骨与关节结核曾经是很常见的感染性疾病，是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。本病常继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结结核。本病好发于儿童、青少年及30岁以下的人，这些患者占总患者人数的80%以上，好发部位为脊柱，其次为膝、髋及肘关节。

按其临床过程可分为单纯骨结核、纯滑膜结核和全关节结核三种类型：

• 结核菌经血运侵入骨或滑膜组织形成病灶，称为单纯性骨结核或滑膜结核。此时关节软骨尚完整，治愈后关节功能多可保全。

• 结核菌经血运侵入滑膜组织形成病灶，称为单纯性纯滑膜结核，此时关节软骨尚完整，治愈后关节功能多可保全。

• 骨结核继续发展，侵入关节或滑膜结核穿透软骨，侵人骨组织，则演变成全关节结核。最终使关节软骨面完全游离，浮游于脓液或肉芽中，则治愈结核后关节功能将大部分丧失，致患肢残废。

在病理组织学上，骨关节结核可分为干酪样坏死型和增生型：

• 前者较多见，其特点是干酪样坏死和死骨形成。病变突破骨皮质时，在相邻软组织内形成脓肿，局部无红、肿、热、痛，被称为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。

• 增生型较少见，其特点以形成结核性肉芽组织为主，无明显的干酪样坏死和死骨形成。

人型结核分枝杆菌是主要病原菌。骨与关节结核主要继发于肺或胃肠道结核，大多为结核杆菌经血液传播感染，少数通过淋巴管，也可由胸膜或淋巴结病灶直接蔓延到椎体、肋骨、胸骨等处。本病80%以上的原发病灶在肺和胸膜，其余在消化道和淋巴结。骨与关节结核形成的时间、病灶范围、病灶好发部位等都与结核杆菌的数量及毒力、患者的体质和免疫力有密切的关系。

结核杆菌感染

可由原发病灶经血液循环或淋巴管到达骨与关节，从而引发骨与关节结核。

机体抵抗力降低

如过于疲劳、营养不良、患有其他慢性疾病等使全身抵抗力降低，容易感染结核。慢性劳损和外伤等使局部抵抗力降低，容易诱发结核。

解剖生理因素

本病好发于负重大、活动多的部位。

抵抗力因素

营养不良、过度劳累致使机体免疫力低下，潜伏于身体内的结核菌易在机体免疫力低下者经血行播散到各部位。

• 骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，其原发灶绝大多数源于肺结核，大约占结核病人总数的5%~10%。

• 脊柱结核发病率在全身骨与关节结核中最高，占50%以上，其中椎体结核占99%，膝关节结核和髋关节结核各约占15%。

• 在发展中国家，本病好发于儿童及青少年、30岁以下人，这些患者占总患者人数的80%以上。

骨与关节结核常继发于肺结核，患者的唾液中可带有结核杆菌，可通过飞沫传播给他人。

儿童、过劳及免疫力低者、有结核病史者。本病因结核杆菌感染而发病，故本病好发于免疫力低下的人群或是已有结核杆菌潜伏在机体内的群体。

全身症状

起病缓慢，轻重不一，病人可有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏、体重减轻和贫血等症状。也可起病急骤，出现高热等急性感染症状，一般多见于儿童。

局部症状

病变部位疼痛，初起并不严重，活动后加剧，儿童病人常有夜啼。单纯骨结核者因髓腔内压力高、脓液积聚过多及脓液破入关节腔使疼痛剧烈。

脓肿与窦道形成

病灶部位积聚大量的脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，易形成脓肿，由于缺乏红、热、压痛等急性炎症表现，被称为寒性脓肿或冷脓肿。脓肿向体表破溃，形成窦道，流出米汤样脓液。脓肿与内脏器官相通，可形成瘘。

患者会出现低热、患处疼痛、肌肉痉挛、关节活动受限等情况。

会形成脓肿，破溃之后，形成窦道，混合感染，可能还会出现关节强直。

病理性脱位或骨折，病程进展严重者，其局部骨质可被严重破坏，出现轻微外力即可的局部骨折或脱位，即病理性骨折或脱位。

截瘫，脊柱结核形成的寒性脓肿可压迫脊髓，进而发生截瘫。

本病常继发于肺结核，患者出现全身症状在出现关节局部症状之前，患者常因午后低热、全身乏力就诊于急诊科。幼儿要是出现夜啼现象，家长应及时带儿童就诊。出现关节疼痛、肌肉痉挛等症者也应及时就医，如果出现咯血应立即就医，通过关节液细菌培养及涂片检测等检查确诊。

• 患者出现全身乏力、午后低热、盗汗等症状应及时就医。

• 幼儿出现夜啼现象、发热等症状应及时就医。

• 出现关节轻微疼痛和压痛、肌肉痉挛、关节僵硬者应及时就医。

• 出现高热、咯血者应立即就医。

建议患者到感染科和骨科就诊。

• 有什么症状？(发热、全身不适、关节胀痛)症状持续多久？

• 既往有无结核病史？

• 既往有无其他病史？有无外伤史？

• 患者有无家族史？

• 有无食物药物过敏史？

血液学检查

可显示血红蛋白和血细胞比容情况，血沉是检测病变是否静止、有无复发的重要指标。

结核菌素试验(PPD)

进行脓肿液或关节腔穿刺液涂片、培养，帮助进行确诊。

γ-干扰素释放试验(IGRA)

该检查结果可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断。其中T细胞斑点试验是常用的检测方法，具有灵敏度高，诊断快准的特点。但有一定的假阳性率。

Xpert MTB/RIF技术

其是一项发展十分迅速的结核病及耐药结核病的全自动快速分子诊断方法，操作简便，是目前WTO推荐的快速诊断结核病的方法，比痰涂片镜检有更高的准确性。

影像学检查

CT可以发现普通Ⅹ线片不能发现的病灶，特别是病灶周围的寒性脓肿、死骨和病骨等。MRI具有早期诊断价值。

核素骨显像

可以较早显示病灶，但不能作定性诊断。

关节镜检查及滑膜病理活检

对诊断滑膜结核有一定价值，病变部位穿刺活检以及术后病理组织学和微生物学检查是确诊的重要方法。

• 本病确诊需结合病史、症状体征及检查进行确诊：

• 患者94％为单发病灶，起病缓慢，可经历数月或1~2年患处疼痛，病人可有倦怠、食欲减退、夜间盗汗和体重减轻等全身中毒症状。

• 结合病史、实验室检查明确，7％-14％成年的骨关节结核患者PPD为阴性。

• 结合影像学检查显示关节间隙变窄，出现骨质疏松、破坏等病变。

类风湿关节炎

本病常累及手足小关节，无寒性脓肿或窦道，血清类风湿因子常呈阳性，本病类风湿因子阴性，可鉴别。

化脓性关节炎

此病急性期全身症状很严重，关节穿刺液培养较可以易与本病鉴别诊断。

骨关节结核的治疗原则是早期治疗，最大限度的保留骨关节功能，预防畸形，减少残废，全身治疗和局部治疗相结合，必要时采用手术疗法，需要通过长期服用抗结核药物维持治疗。

抗结核药物治疗应遵循早期、联合、适量、规律和全程的应用原则。常用一线药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇，异烟肼、利福平为首选。由于链霉素对第8对脑神经有强烈的毒性作用，现已不将链霉素作为首选，可作为强化治疗用药，用药时间不得超过3个月。在原发耐药率低的地区，强化期可三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。

切开排脓

适用于寒性脓肿有混合感染、中毒症状明显或全身情况差，不能实行病灶清除术者。切开排脓后可形成慢性窦道，为以后的病灶清除术带来不便。

病灶清除术

有可能造成结核杆菌的血源性播散，故术前应使用抗结核药2~4周

矫形手术

关节融合术适用于关节不稳定者，截骨术用于矫正畸形，关节成形术可用于改善关节功能，人工关节置换术用于静止期全关节结核。

局部制动

可选用牵引、小夹板或石膏将肢体固定于功能位。一般小关节固定4周，大关节要延长至12周左右。

全身支持治疗

病变活动期患者必须绝对卧床休息、改善营养，贫血严重者可给予少量、多次输血。

骨与关节结核能治愈，但潜伏于身体的结核菌可致本病复发。

骨与关节结核治疗得当的患者，寿命不受影响。

骨与关节结核治疗不及时，长期的关节积脓液可致关节面的严重破坏，导致关节功能障碍，脊柱处可形成寒性脓肿形成后凸畸形。

• 患者出院后应遵医嘱继续服用抗结核药物满2年，直至符合上述停药指征。

• 患者出院后应行每年一次全身体检，每月查一次血常规以判断有无合并其他细菌感染。

因结核病属于消耗性疾病，患者应保证每餐食合理的热量与营养摄入，注意补充维生素，尽量选择易消化的优质蛋白质饮食，多食新鲜的蔬菜、瓜果和杂粮。

• 应保证患者每餐食都有足够的热量与营养摄入。

• 患者多食新鲜的蔬菜瓜果和杂粮，注意补充维生素。

• 患者宜多吃鱼、虾等海鲜，宜选择易消化的优质蛋白质饮食，多饮水促进药物代谢以及保持大便通畅。

• 患者忌食油腻食物及辛辣刺激食物，少饮咖啡、浓茶等提神饮料，避免影响睡眠质量。

因结核病需要隔离治疗，院中护理均由护士完成，需要做手术者需要术前及术后护理。出院后患者应注意加强锻炼，提高自身免疫力。术后患者需卧床，注意切口护理及定时翻身防止压疮。本病病程长，家属需积极开导患者，鼓励患者积极配合治疗。长期服药的患者需定时到医院复诊，达到停药标准才可停药。

• 深呼吸有助于肺泡扩张，促进气体交换，预防肺部并发症，指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰方法。

• 皮肤的护理由于患者消瘦、出汗多，应注意皮肤的护理，防止压疮。

• 注意防止下肢深静脉血栓形成，除积极进行双下肢按摩外，还应遵医嘱为患者穿着抗栓袜或进行双下肢气压式血液循环驱动泵治疗。

服用抗结核药物或者手术之后，要密切关注患者。如果全身情况良好，局部症状消失无疼痛，X线表现为脓肿减少、消失、钙化、病灶边缘轮廓清晰，可进一步治疗。

因本病病程长，病情重导致患者不同程度的痛苦、恐惧、焦虑。长期疾病的折磨和住院生活的单调、乏味，易使患者产生孤独感，家属应多和患者交谈，改变患者的心理状态，促进康复。

本病主要继发自肺结核，预防重点应放在肺结核的预防。可经常消毒室内空气，避免与结核病人接触。同时注意加强免疫力，避免已经潜伏在机体内的结核杆菌发病。

有疑似症状的患者可通过结核菌素试验(PPD)进行筛查，结果提示阳性需要及时隔离治疗。

• 新生儿出生时应及时接种卡介苗，5年后结核菌素试验转阴时补种，直至15岁。新兵、学生和工作人员在进入结核高发区时，必须接种卡介苗。

• 预防和控制结核病可进行室内空气消毒，目的是清除或杀灭存在于空气中的各类病原微生物，以预防由于空气媒介引起的各种呼吸道传染病，同时也使室内的家具、物体表面免受空气中存在的病原微生物的污染。

• 日常注意加强锻炼，增强身体免疫力。

• 有糖尿病及脂肪肝者应控制好血糖和血脂。

• 避免到结核高发地区去，去公共场所宜戴口罩，尽量避免与结核病人接触。