肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征是一种以急性肾小管间质性肾炎合并葡萄膜炎为特征的疾病,好发于青少年或年轻女性,也可见于成人,各个年龄均可发病。肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征的病因尚不清楚,目前认为与机体免疫紊乱和遗传因素相关,感染或服用少数药物可以诱发。临床症状以乏力、食欲减退、恶心、体重减轻,发热、皮疹、肌痛,眼红、眼痛等症状为主。此病引发的肾脏病往往是自限性,而葡萄膜炎则可以持续或复发。虽然眼部疾病的活动可以持续数月,但给予局部及全身免疫抑制治疗,预后较好。
此种类型的肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征比较少见,通常先表现为前房性葡萄膜炎,部分病例可从前向后逐渐发展为全葡萄膜炎,少数发病时即为全葡萄膜炎。临床以双眼同时发病为主,约10%病例为先后双眼受累,间隔期为1周~20个月不等,而肾脏病变出现在葡萄膜炎之后。
临床上以肾脏损害为首发表现的肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征临床较为常见,其突出表现为非少尿型急性肾功能不全,常伴有反复低热、疲乏无力、体重减轻和全身炎症反应综合征。实验室异常表现主要为血沉快、尿2β-微球蛋白增多和高γ-球蛋白血症。肾活检为典型的肾小管间质炎症,而肾小球及肾血管基本正常,葡萄膜炎均出现在肾脏损害之后,常常被忽略或慢性化或复发或随着急性间质性肾炎的治疗而好转。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征的病因目前尚不清楚,目前认为其主要病因与机体免疫紊乱和遗传因素相关,当发生感染或服用少数药物如对乙酰氨基酚等时均可以诱发。
近年来,遗传性因素可能在肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征发生中有一定相关性。单卵双生兄弟或同胞姐妹以及母亲和儿子相隔几年确诊为肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征,显示出本症具有遗传倾向。并且研究证实,本病与人类白细胞抗原有高度相关性。
目前认为肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征的发生机制主要为T细胞介导的免疫功能紊乱,如CD4/CD8比值增加以及迟发型超敏反应。
部分报道显示,患者血清中检测出抗弓形虫抗体、抗衣原体抗体等,可能与感染有关,但是目前还需要进一步研究支持该观点。
许多药物,特别是抗菌剂以及非甾体抗炎药(NSAIDs),如对乙酰氨基酚可能是肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征发生的触发因素。也有少量报道抗惊厥药、利尿剂、造影剂碘帕醇、枸橼酸乙胺嗪、口服避孕药、奎尼丁、白细胞介素3和6以及可待因磷酸盐等均可诱发本病发生。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征临床少见,分布范围几近全球,可见于各色人种,无种族倾向。这是一种少见的伴葡萄膜炎的特发性肾小管间质性肾炎,约占眼葡萄膜炎的2%,但该病在临床上经常被漏诊,所以实际的比例可能要更高一些。该病主要累及青少年或年轻女性,男女比例接近1:3,年龄最小的9岁,最大74岁,平均年龄27岁,20岁以下的患者占57%。
此病好发于有肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征家族病史者、免疫力下降者以及服用抗菌剂等药物者。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征的临床表现主要有发热、体重减轻、乏力、厌食、关节痛和肌痛,葡萄膜炎通常在肾脏病发生后出现。有时部分患者会出现视物模糊或视力下降、畏光、干眼和淋巴结肿大等其他症状。还有可能并发甲状腺功能减退症、类风湿关节炎、白内障、青光眼等其他疾病。
常见的一些非特异性症状包括发热、消瘦、乏力、厌食、体重减轻、腰腹部疼痛、关节痛、肌肉痛、头痛、多尿、夜尿等表现。一般不出现皮疹、水肿,肉眼血尿少见。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征综合征葡萄膜炎通常是双侧发病,且大部分是前部,眼部表现通常迟于全身表现,往往间隔1年左右,主要为眼痛、红。
临床症状呈急性间质性肾炎样表现,但水肿、高血压、少尿等症状通常不明显,部分患者可能会有肉眼可见血尿。
当出现葡萄膜炎时,眼部受损,出现视物模糊、视力下降、畏光和干眼等眼功能障碍,一般比较少见。
当肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征引发体内的炎症反应时,会出现淋巴结的肿大。
当肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征造成机体代谢异常,甲状腺分泌增多时,会出现甲状腺功能亢进症,又称为“甲亢”。
患肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征时,机体免疫功能紊乱,机体自身的抗原发生变异,产生风湿因子,引发异常的免疫反应,出现类风湿关节炎。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征引起炎症反应,导致虹膜粘于晶状体,造成瞳孔形状不规则和虹膜萎缩。
当机体免疫与代谢异常时,引起晶状体代谢紊乱,导致晶状体蛋白质变性而发生混浊,称为白内障。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征导致病理性眼压升高,干扰了正常的房水循环而引起视乳头萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降,称为青光眼。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征引起严重的眼部感染时,造成视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征引起长期的肾脏病变,随着时间及疾病的进行,肾脏的功能逐渐下降,造成肾衰竭的发生。
当肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征患者出现乏力、食欲减退、恶心、体重减轻、发热时,应及时去医院的肾内科就诊。通过血液检查、肾脏活检以及眼底检查等进行进一步的确诊。本病要与急性肾小管间质性肾炎、系统性红斑狼疮、肉芽肿性多血管炎以及传染性单核细胞增多症等疾病相鉴别。
当出现乏力、食欲减退、恶心、体重减轻等时,需要在医生的指导下进一步检查。
当出现发热、皮疹、肌痛等时,应及时就医
当出现眼红、眼痛时,应立即就医。
大多患者优先考虑去肾内科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如白内障等,可到相应科室就诊,如眼科。
近期是否出现乏力、食欲减退、恶心、体重减轻等情况?
症状出现多久了?
既往有无其他的病史?
是否有服药史?(如对乙酰氨基酚、避孕药等)
有没有家族患病史?
尿常规是医学检验“三大常规”项目之一,不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。
血常规是最一般、最基本的血液检验。血液由液体和有形细胞两大部分组成,血常规检验的是血液的细胞部分。血液有三种不同功能的细胞,如红细胞(俗称红血球),白细胞(俗称白血球)、血小板。通过观察数量变化及形态分布判断疾病,是医生诊断病情的常用辅助检查手段之一。
利用穿刺或外科手术的方法从病人的肾脏中获取少许肾脏的活体组织进行病理学的检查。
应用免疫学基本原理抗原抗体反应,通过化学反应使标记抗体的显色剂显色来确定组织细胞内抗原(多肽和蛋白质),对其进行定位、定性及相对定量的研究。
集中光源照亮检查部位,便于与黑暗的周围部呈现强烈的对比,再和双目显微放大镜相互配合,使表浅的病变观察得十分清楚,同时使屈光间质的不同层次、甚至深部组织的微小病变也清楚地显示出来。
眼底检查是检查玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经疾病的重要方法。
荧光素眼底血管造影是当前眼科诊断眼底疾病常用的、主要的检查方法之一,对眼底病的诊断、鉴别诊断、治疗选择、预后的推断都具有重要意义。
了解患者肾脏功能以及目前的损伤情况。
尿液检查显示轻度蛋白尿(24小时尿蛋白定量常<1g,偶可达2g/24h)、血尿、无菌脓尿(尿中含嗜酸粒细胞)、管型尿。尿中β2-微球蛋白为肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征特异性指标,当尿中β2-微球蛋白升高,可以初步确诊。
血常规检查显示非溶血性正色素性贫血,白细胞升高,部分有嗜酸细胞分类增加;促红细胞生成素降低、红细胞沉降率加快、CRP升高、抗链球菌溶血素“O”滴度增大时,可以辅助诊断。
肾脏活检光镜下通常可见肾间质水肿,伴有大量单核细胞、淋巴细胞浸润,偶见嗜酸性白细胞。肾间质可有非干酪样肉芽肿形成,肾小管有不同程度的退行性变,肾小球可正常或有轻度系膜增生,血管正常,提示肾脏病变。
大多数患者的免疫荧光检查阴性,少数病例可见IgG3沿肾小管基底膜呈现样或颗粒样沉积。部分特发性病例中,骨髓或淋巴结活检可见肉芽肿病变,诊断为肾小管间质性肾炎。
眼底检查可见前房细胞、结膜充血、角膜后沉积物、视盘水肿、视网膜血管病变、虹膜后粘连等,可以诊断为葡萄膜炎。
肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征综合征患者的肾脏受累与急性肾小管间质性肾炎(AIN)表现相似,为轻至中度蛋白尿(通常<2g/d),尿沉渣镜检偶见红细胞、白细胞颗粒管型。常有中至重度急性肾衰伴明显肾小管功能异常。近端肾小管受累者可表现为肾性糖尿、氨基酸尿、完全性或不完全性fanconi综合征,故可有低钾血症、低磷血症,低尿酸血症。远端肾小管受累者可表现为尿浓缩功能下降或远端肾小管酸中毒。这两种病可以通过眼部症状来鉴别判断。
狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮(SLE)合并双肾不同病理类型的免疫性损害,同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。其发病与免疫复合物形成、免疫细胞和细胞因子等免疫异常有关。除SLE全身表现外,临床主要表现为血尿、蛋白尿、肾功能不全等。其与肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征综合征的相同点在于肾脏损害的临床表现,但其眼部的症状不同,肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征综合征表现为双眼急性非肉芽肿性前葡萄膜炎,而狼疮性肾炎表现为眼底出血、视盘水肿、玻璃体内出血和巩膜炎等。
是一种坏死性肉芽肿性血管炎,属自身免疫性疾病。临床少见,表现复杂多样,诊断困难,容易误诊。临床表现多样,可累及多系统。其病初常见发热、疲劳、抑郁、食欲不振、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱,其中发热最常见。70%~80%患者在病程中出现不同程度的肾小球肾炎,常见的表现为血尿、蛋白尿等,与肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征综合征初期症状相似。但70%以上肉芽肿性多血管炎都有上呼吸道和肺部病变,出现咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难等,可与肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征鉴别。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征治疗周期一般为长期治疗。虽然眼部疾病的活动可以持续数月,但给予局部激素及全身免疫抑制治疗,可以使眼色素膜炎缓解。肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征目前尚无手术疗法,若出现发热等症状,可以采用对症治疗等其他治疗方法。
一般眼部给予激素低剂量长时间维持,而肾脏病通常有自限性,如肾损害无好转或继续加重情况下,可给予全身性免疫抑制剂治疗。
泼尼松具有抗炎及抗过敏作用,能抑制结缔组织的增生,降低毛细血管壁和细胞膜的通透性,减少炎性渗出,并能抑制组胺及其它毒性物质的形成与释放。本品还能促进蛋白质分解转变为糖,减少葡萄糖的利用,因而使血糖及肝糖原都增加,可出现糖尿,同时增加胃液分泌,增进食欲。当严重中毒性感染时,与大量抗菌药物配合使用,可有良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克及促进症状缓解作用。其水钠潴留及排钾作用比可的松小,抗炎及抗过敏作用较强,副作用较少,故比较常用。
霉酚酸酯是霉酚酸的酯类衍生物,具有独特的免疫抑制作用和较高的安全性。
甲氨蝶呤作为一种叶酸还原酶抑制剂,主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸,从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻,导致DNA的生物合成受到抑制。
环孢素A是一种作用于T淋巴细胞的免疫抑制药物,环孢素A常用于缓解器官移植后的排异作用,在肾脏、肝脏、心脏、胰脏、肺和小肠移植手术后都有应用。环孢素A除用于器官移植术后,还可用于多种自身免疫性疾病等。
睫状肌麻痹剂作为M胆碱能受体阻断剂,睫状肌麻痹剂在眼科临床应用总体上是安全的,虽然其对眼部组织的影响是暂时性的。
此病一般无需手术治疗。
对症治疗,若出现发热等症状,可以采用物理或者化学降温。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征一般可以治愈,预后良好,不影响人的正常寿命。若眼部感染严重,可能会出现视野模糊、干眼等后遗症。病愈后,每隔3个月仍应该进行定期的复查。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征能治愈。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征一般不会影响自然寿命。
若眼部感染严重,激素治疗效果不好,可能会出现视野模糊、干眼等后遗症,是许多严重的病症,如视网膜剥离、白内障或干眼症的前兆。
肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征患者可在治愈后3个月进行定期的复查,再次做血液检查、尿液检查和眼底检查等。复诊前注意清淡饮食,切勿食入大量高蛋白食物,同时要合理作息,避免用眼疲劳等对检查的影响。
此病无特殊饮食调理,注意营养丰富、均衡,适当控制蛋白质和钠的摄入即可。
肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎综合征为不加重肾脏的负担,饮食严格遵循控制蛋白质、钠盐摄入。在治疗期间,要时刻注意眼部的恢复情况。
患者在进行肾脏穿刺后,选择大小合适的腹带压迫止血,腹带应松紧适宜,保证能正常呼吸,观察有无腹痛、腰痛及包块和腹肌紧张,腹带于术后3天解除。
为缓解患者眼部疼痛症状,给予热敷患眼2~3次/天,15min/次,用塑料袋套上热毛巾,温度不超过40℃,敷于患眼,注意防止毛巾上的水流入患眼,造成感染。
患者眼部症状出现后,遵医嘱给予糖皮质激素类药物。服用药物后,可诱发消化道出血,感染等并发症。当出现这些症状,需及时向医护人员汇报,采取相应的治疗。同时,患者需严格遵守“初始足量、缓慢减量、长期维持”的用药原则,不能随意停药或者调整剂量,以免引起病情的反复。
在治疗期间,要时刻注意眼部的恢复情况,防止发生反复感染,同时也应该注意血压、体质量变化及精神状态变化,每日早、晚测血压。
部分药物可诱发消化道出血,口服时,可于餐时给药,以减少胃部不适。嘱其家属注意观察大便颜色,观察有无柏油样大便。
肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征多为免疫功能紊乱引起,注重营养饮食,适当的进行有氧运动,注意眼部卫生,日常切忌自行乱用药物可起到预防的作用。
避免疲劳、寒冷、饥饿、感染应激等诱发因素。
日常生活中应该进行适当的有氧运动,增强免疫力。
平时服用药物时,一定要谨遵医嘱,明确服用注意事项,不要滥用、乱用。
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