创伤性胆管损伤

胆道破裂的主要表现是胆汁外溢，伤后早期伤口流出胆汁或是胆汁性腹膜炎，都是胆道损伤的标志。但是创伤常为复合性损伤，特别是闭合性腹部挫伤，胆道损伤的表现常被休克、腹内出血、腹膜炎或骨折等显著症状所掩盖。有时胆管胰腺段损伤，胆汁溢入后腹膜，腹腔内没有游离胆汁，更易在探查手术时被遗漏。胆道损伤的后期症状，根据胆管损伤部位、程度和合并伤不同而不同，但总的表现是胆道感染、胆管狭窄、梗阻性黄疸或胆道瘘等，在其他伤得到治疗后，胆道创伤的症状相对显现和突出，诊断也较易明确。

医源性胆管损伤

早期胆管损伤

会形成胆瘘、阻塞性黄疸、胆总管十二指肠内瘘、感染等。

晚期胆管狭窄

症状往往出现于首次手术后的三个月至一年，常常被误认为肝内残余结石、肝炎、毛细胆管炎等。临床上有以下几种征象为反复发作的胆道感染、阻塞性黄疽、胆汁性肝硬化、胆管结石。

胆汁外溢

多见于外伤性胆管损伤，主要表现是胆汁外溢，外伤后早期伤口处流出胆汁。

胆瘘

多见于胆管部分或完全被切断或胆囊管残端漏的患者，胆管损伤的胆汁引流量大，持续时间长。

胆总管十二指肠内瘘

在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物，有时甚至出现食物残渣。患者出现寒战、高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。

感染

出现腹痛、发热、黄疸等症状，胆瘘患者继发感染后也可引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿等，并可出现肠麻痹等中毒症状。

休克

常见于外伤性胆管损伤，胆管大多与动脉相伴行，故胆管损伤多合并血管损伤，患者大量失血形成失血性休克，危及生命。

肝胆管结石

多见于胆管损伤后合并胆道感染，胆管炎症机化形成狭窄，胆汁排出不畅。胆汁中的胆色素及胆固醇等成分浓缩析出，形成肝胆管结石。

肝硬化

多见于胆总管或肝总管部分或完全结扎或缝扎，肝脏分泌的胆汁无法排出，肝内胆管压力增高，形成胆汁淤积性肝硬化。

多发性肝内脓肿和败血症

胆管结石、胆道蛔虫症等并发急性化脓性胆管炎累及胆总管时，细菌沿胆总管上行，感染肝而形成脓肿，致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，生产毒素而发生的急性全身性感染。

胆管损伤早发现、早诊断、早治疗对于挽救生命、预防并发症极为重要，对于有疑似胆管损伤临床表现的患者更应该及时就诊，以明确诊断。

• 外伤车祸患者，如发现胆汁外溢流出体外，应立即就医。

• 外伤车祸及肝胆疾病术后的患者，如出现剧烈腹痛、畏寒高热等症状，应立即就医。

患者优先考虑去普通外科、肝胆外科就诊。

• 是否存在腹部受伤的情况？

• 腹痛感觉是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？(如腹痛、畏寒、高热、恶心、呕吐等)

• 是否有以下症状？(如皮肤颜色发黄、尿色深黄等症状)

• 既往有无其他的病史？

体格检查

可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎体征。

实验室检查

白细胞计数增多及中性粒细胞比例升高，胆道狭窄患者，其血清碱性磷酸酶水平升高，血清胆红素随症状波动。急性胆管炎发作时，血细菌培养常呈阳性结果。

B超检查

表现肝内胆管扩张，肝外胆管连续中断，胆总管显示不清，出现胆瘘时可见腹腔局部积液等。

磁共振胰胆管造影(MRCP)

MRCP检查作为一种非侵袭性的胆道显像技术，可多方位全面显示各种损伤类型的胆管解剖结构，准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计提供可靠依据。

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

ERCP检查可清晰显示连续性完整的胆管树结构，对以胆汁漏为主要特征的胆管损伤，ERCP检查可通过造影剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据。ERCP检查在诊断的同时，具有能利用支架或球囊扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄的优势，但对于胆管完全横断或狭窄的患者，ERCP检查难以显示损伤近端胆管树的结构。

经皮肝穿刺胆管造影(PTC)

PTC检查能正确显示损伤或狭窄近端胆管树的解剖结构，尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者。PTC检查同时具有通过胆道减压治疗损伤后胆管炎、引导术中肝门部胆管定位的价值。但PTC检查是一种有创的诊断技术，存在出血、继发感染、穿刺失败的风险。对伴有胆汁漏而胆管无明显扩张的新近胆管损伤，PTC常常难以实施。

胆管损伤必须及时诊断和处理，延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎，甚至脓毒血症、多器官功能衰竭等，不仅增加损伤修复术后并发症和胆管再狭窄的发生率，甚至可危及患者生命。

胆管损伤的术中诊断

胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁，发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。

胆管损伤的术后早期诊断

未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状，如腹痛、腹胀、畏寒、发热、恶心、呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查白细胞计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变。腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率。

胆管损伤的术后延迟诊断

胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和(或)胆管炎。腹部B超检查可发现不同平面以上的肝内外胆管扩张，在通过进一步行CT或MRI检查，排除肿瘤造成的胆道恶性狭窄或原发性肝胆管结石病，结合既往胆道手术史，多能做出医源性胆管损伤的诊断。

胆管损伤的解剖影像学评估

胆管损伤的确切诊断应通过解剖影像诊断技术全面检查胆道结构的完整性，明确损伤的部位和程度，以指导进一步的临床治疗。

急性胆囊炎

具有上腹部疼痛、高热、寒颤的症状，可通过血液学以及影像学检查与胆管损伤相鉴别。

胆管炎

具有典型的夏科氏三联征，如腹痛、寒颤高热以及黄疸，可行血常规以及CT或MRI检查与胆管损伤进行鉴别。

• 创伤性胆管损伤：创伤性肝外胆管损伤病人的外科治疗直接、首要目的是终止并发腹内损伤所致的出血，然后修复损伤的胆管。明确诊断后，根据损伤的部位、性质决定治疗方式。

• 医源性胆管损伤：处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。

抗生素

胆管损伤合并胆汁漏，细菌易在胆汁中繁殖引发严重的感染，故应使用抗生素杀灭细菌，预防感染的发生，如青霉素、氨苄西林等。

肠内肠外营养制剂

部分手术患者术前术后应禁食禁水，以做好术前准备并有利于术后的恢复，故应使用肠内肠外营养制剂来保证患者的能量供给。

抑酸药

胃酸是胆汁分泌的启动因素，抑酸药抑制胃酸分泌从而减少了胆汁的分泌，减轻患者的症状，常见抑酸药有奥美拉唑、西咪替丁等。

胆管空肠吻合术

在各种胆道重建术式中，胆管空肠Roux-en-Y吻合术是最常用的术式。对于合并明显组织缺损，难以对端吻合的胆管损伤，应选择Roux-en-Y胆管空肠吻合术重建胆肠连续性。

胆管对端吻合术

胆管损伤的重建术式首选胆管对端吻合术，与胆管空肠吻合术比较，胆管对端吻合术维持了正常的胆汁流向，同时保留了Oddi括约肌的功能，可有效防止术后反流性胆管炎。

胆管十二指肠吻合手术

胆管损伤的修复重建应避免使用胆管十二指肠吻合术。

肝切除术

对于难以修复重建的二级或二级以上肝管损伤，或胆管损伤合并局限性肝脏病变难以通过其他技术手段进行治疗的患者，如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可通过规则性肝切除术去除病变的胆管和肝脏组织。

肝移植术

胆管损伤继发终末期胆病的患者，应联合胆道外科专家、肝移植专家等共同评估再次胆道重建手术的可能性。对于估计无法通过常规技术进行治疗的胆管损伤患者应尽早纳入肝移植等候名单，以降低患者病死率。

胆管损伤轻且自身健康状况良好的患者，治疗效果显著，有望治愈。

胆管损伤患者如果护理得当，治疗及时，症状控制良好，一般不会影响自然寿命。

每三个月复查一次，达到治疗目标可六个月复查一次。

胆道损伤患者应注意膳食多样化、少食多餐，避免不规律进食、暴饮暴食。多食用富含优质蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，避免进食高脂饮食。

• 术后早期进食少量易消化的半流质饮食，如稀粥，以减轻胃肠道及胆道负担。

• 恢复期应摄入营养价值较高的优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。

• 避免进食油腻饮食，如肥肉、动物肝脏，以免加重胆道损伤。

胆道损伤患者的护理以减轻症状，避免并发症为主要目的，加强对患者的病情观察，如果发生并发症，也能被及时发现和处理。

• 需要注意休息，避免剧烈运动。

• 饮食清淡为主，忌辛辣、刺激、高脂肪、油腻食物。

• 需戒烟、戒酒。

• 如出现腹痛、发热、黄疸应及时来医院复诊。

• 规律起居，避免劳累及心情紧张。

针对胆管损伤，目前还没有特异而有效的预防方法，主要是日常需要注意安全，避免外伤。

患者在生活中要提高安全意识，避免外伤造成胆管损伤。