肝硬化并上消化道出血是指肝硬化门脉高压患者，因食管胃底曲张静脉破裂出血，导致的上消化道出血。由于肝功能损害使凝血酶原合成发生障碍，加上脾功能亢进使血小板减少，致使出血不易自止，容易发生大出血引起严重的失血性休克甚至死亡，是外科上消化道出血的常见原因。

肝硬化门脉高压症时，由于解剖因素，导致食道胃底静脉曲张。各种原因导致的曲张静脉破裂，都可引起上消化道出血。

食管、胃底静脉曲张破裂

由于肝硬化致使肝脏血管床改变，门静脉循环受阻，门脉高压，使胃冠状静脉侧支循环的建立，胃底、食管下段的静脉扩张，纤曲。往往可因粗硬食物、胃酸反流、腹内压增高、恶心、呕吐、剧烈咳嗽等诱因导致曲张静脉破裂出血，此种出血占肝硬化上消化道出血的1/2以上。

急性胃黏膜病变

在肝硬化失代偿期，肝性昏迷，肝肾综合征及体弱感染的情况下，胃肠黏膜在毒性代谢产物刺下以及缺血、缺氧等，可导致急性胃黏膜糜烂出血，此种出血约占1/3。

溃疡出血

在肝硬化时，门脉高压可同时有幽门、十二指肠功能乱，胆汁反流引起胃黏膜屏障的破坏，导致胃、十二指肠溃疡发病较正常人高，据统计高于正常人4～5倍。溃疡的出血也可构成肝硬化上消化道出血。

坚硬粗糙食物的机械损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、负重等使腹腔内压突然升高。

肝硬化并上消化道出血暂无准确的流行病学资料。

患肝硬化门脉高压症的中年男性。

肝硬化并上消化道出血的临床表现主要取决于出血量和出血速度，也取决于出血前患者的全身状况及基础疾病。

呕血与黑便

呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现，上消化道出血者，都有黑便，但不一定都有呕血。如出血量少，出血速度慢，则可仅有黑便，而不出现呕血。当出血量大，出血速度快时，可表现呕血。呕血多为棕褐色咖啡渣样，系血液在胃内停留时间长，在胃酸的作用下生成正铁血红素所致。出血量大，速度快时，血液在胃内停留时间短，呕血呈鲜红色或血块。黑便，一般呈柏油样、黏稠发亮，为血液经过肠道时血红蛋白中的铁与肠道硫化物作用，生成硫化铁所致。如出血量大，出血速度快，血液在肠道推进速度快，停留时间短，则粪便可呈暗红色甚至鲜红色。

周循循环衰竭

上消化道大量出血时，由于循环血容量在短时内急剧减少，静脉回心血量不足，心排血量减少而致周固循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力、出汗、口渴、晕厥、血压下降、心率增快等，严重者可有烦躁不安或神志不清，面色苍白、肢体湿冷、呼吸急促，唇周发绀，体表静脉塌陷，血压下降，脉压差缩小，少尿或无尿等休克表现。

发热

上消化道出血后，多数患者在24小时内出现低热，发热一般不超过38℃，持续时间3～5天。发热原因可能与循环血量减少，周围循环衰竭，引起体温调节中枢功能障碍有关。

氮质血症

分肠源性、肾前性和肾性三种氨质血症。

肠源性氮质血症

消化道出血后，肠道中大量血液、蛋白质、消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高。血中尿素氮多于一次出血后数小时开始上升。24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。若血尿素氮持续增高超过3～4天或血容量已基本纠正，出血前肾功能正常，则提示有继续出血或再次出血。

肾前性氮质血症

消化道大出血时，有效循环血量减少，肾血流量减少，使肾小球滤过率下降，出现少尿或无尿，血尿素氮增高。

肾性氮质血症

当活动性出血已停止，血容量已基本纠正，血尿素氮持续升高超过3～4天，或明显升高超过17.9mmoL/L，则应考虑由于休克长时间得不到纠正而致的急性肾功能衰竭，或因持久的休克加重原有肾病的肾损害，而致肾功能衰竭。

乏力、嗜睡、黄疸，腹水等其他门脉高压的表现。

失血性休克

曲张的食管胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，导致失血性休克，引起心跳加快、乏力、头晕、尿量减少等临床表现。

肝性脑病

大出血导致肝细胞严重缺氧，肝细胞或者肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质(如氨、硫醇和伽玛氨基丁酸)不能代谢与解毒而直接进入体循环，从而对脑产生毒性作用，并出现精神神经综合征，称为肝性脑病。

水、电解质与酸碱平衡紊乱

由于上消化道出血导致中心静脉血流量进一步降低，继发性刺激醛固酮分泌过多，导致水，钠潴留进一步加重，水电解质失衡进一步加重，如低钠血症、低钾血症、低氯血症。

如患有肝硬化的患者出现呕血、黑便等上消化道出血的情况，应及时就医。肝硬化并上消化道大出血多通过血液检查、内镜检查等可以确诊，还需注意本病与消化性疡出血、急性胃黏膜病变、食管-贲门黏膜撕裂征相鉴别。

• 如出现不明原因的持续乏力、腹部不适、头晕、眼花等症状，建议至医院在医生的指导下进一步检查。

• 如出现黑便或柏油样大便，应及时就医，明确原因。
  

• 如出现突发呕血或便血，量较大，需要立即就医。

多数患者优先到消化科、肝胆外科就诊。

• 呕血或黑便持续多久了，量多少？

• 现在还有其他的不舒服吗？

• 以前有发生过类似的情况吗?

• 有肝硬化病史吗？

• 呕血或黑便之前吃过什么食物？

血象

上消化道大出血后，均有失血性贫血表现。出血早期外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积无明显变化。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血后4～7天可增高达5％～15％，以后逐渐降至正常。如仍有活动性出血，则网织红细胞可持续升高，白细胞计数因脾亢原因可无变化。

隐血试验

大便隐血试验阳性或强阳性，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血。

肝功能试验

大出血时可加重肝细胞损害，ALT升高明显

肾功能

血尿素氮升高，于24～48小时达高峰。

B超检查

见肝脏回声不均匀，表面不光滑，肝脏缩小；脾脏肿大或正常，门静脉扩张，增宽。

内镜检查

可以直接观察出血部位、明确出血原因，并行止血治疗。于出血停止后24～48小时内急诊内镜检查，发现曲张的静脉和出血灶可明确诊断。

病史及表现

除有呕血及便血外，尚有慢性肝病史或酗酒史，腹壁静脉曲张，脾脏肿大，腹水等门脉高压症。出血迅猛，量大，血压不稳定。

实验室检查

有贫血、白细胞及血小板减少的脾功亢进表现，有肝功能异常，特点是A/G倒置。

其他检查

急诊B超检查符合肝硬化回声所见及脾大或有腹水，食管吞钡X线检查及纤维食管镜或十二指肠镜检査，发现食管静脉曲张、糜烂或溃疡。

消化性疡出血、急性胃黏膜病变

主要是后者无肝病史，多有溃

病史；或有应用阿司匹林及内服非甾体类消炎药类药物史，钡餐及内镜检查有助于诊断。

食管-贲门黏膜撕裂征

本病主要有剧烈呕吐或酒后呕吐史，呕吐之后，才有吐鲜血，无肝病史，化验

检查及急诊B超不支持肝硬化。内镜检查可见食管下端及贲门有黏膜裂痕及出血。

肝硬化并上消化道大出血的治疗原则主要根据病人的具体情况，采用药物、内镜、介入放射学和外科手术的综合性治疗措施。其中手术治疗应强调有效性合理性和安全性，并正确掌握手术适应症和手术时机。

绝对卧床休息、保持安静

基于站立位比平卧位时肝血流量会减少20％～30％，而肝硬化患者比正常人肝血流量要减少20％～40％。因此确保肝脏血流量充足，保持静卧是改善肝循环状态最有效的治疗方法。烦躁不安时可注射小剂量地西泮(安定)东茛菪碱，禁用吗啡、水合氯醛类药物。

吸氧

可改善失血引起的肝脏及大脑的缺氧状态，对预防肝性脑病有利。

积极补充血容量

尽速建立静脉输液通道，补充血容量，及早输入新鲜全血，以恢复有效血循环，是防治失血性休克等一系列并发症出现的最重要救治措施。

禁食、灌肠

宜在出血停止后24～48小时才能进食流质，为预防肝性脑病，暂禁蛋白质食物，口服乳果糖使肠道pH值降低，抑制氨的吸收。也可清洁灌肠后(忌用碱性溶液)保留灌肠以排除肠内积血和酸化肠道。

垂体后叶素

该药通过收缩内脏小血管从而减少门脉血流，出血控制后可减量。本药有诱发心绞痛、心律紊乱及高血压等副作用。也有用甘氨加压素者，副作用较少。

β受体阻滞剂

如普茶洛尔，该药通过减少心输出量而降低门静脉压，长期应用安全。对无腹水及肝功尚好者佳，但晚期可诱发肝性昏迷，停药可使出血复发。

a-受体阻滞剂

笨氧苄胺、哌唑嗪等能直接作用于门脉血管床，使其扩张而降低门脉阻力。此外还能降低肝脏血液流出道的阻力，使门脉压下降。

5-羟色胺拮抗剂

有酮舍林、利他含林，能阻断5-羟色胺对门静脉血管的收缩作用，从而降低门静脉压。

血管扩张剂

心痛定、硝基甘油等，目前与垂体后叶素联合应用，可降低后者的副作用如心绞痛等。

生长抑素类似药物

善得定、血络福、施他宁等，通过抑制胰高糖素分泌和减少内脏血流量而降低门脉压。

其他

包括质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌、利尿、预防肝性脑病以及护肝治疗。

外科手术

经内科治疗，未能控制出血者，在病人肝功能允许的条件下，病人无黄疸、无腹水，或肝硬化第一次出血，可采用手术方法治疗，包括食管、胃底静脉结扎术，手术下冠状静脉TH胶栓塞、胃冠状静脉断流术，和急诊分流术等。

内镜止血

经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内，使曲张静脉闭塞，其黏膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。

三腔二囊管

三腔管压迫止血，利用充气的气囊分别压迫胃和食管下段的曲张静脉，以达到止血的目的。

介入治疗

经颈静脉肝内门体分流术是采用介入放射方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道。置入支架以实现门体分流，可明显降低门静脉压力，治疗急性出血和预防复发出血。

肝硬化并上消化道大出血无法治愈，可以控制出血，预防再出血。

约25%的患者在第一次大出血时死亡，在第一次出血后1~2年内，约半数患者可出现再次大出血。

• 非手术治疗控制后需要每1~3个月复查肝功能情况、腹水情况、门脉压力情况。

• 术后2周复查，明确肝功能情况、腹水情况、门脉压力情况，以后每1~3个月复查。

肝硬化并上消化道出血患者出血期间应禁食，以后逐渐过渡到半流质软食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、剌激性食物。

• 出血期间需要禁食。

• 出血停止24小时后可给温凉流质饮食，以后逐渐过渡到半流质软食，如汤面、菜泥、肉末等。

• 避免粗糙、坚硬、刺激性食物，如硬质瓜果等。

• 限制钠和蛋白质摄入，控制水的摄入。

肝硬化合并上消化道出血的护理较为重要，主要包括细致的观察病情，防范并发症，心理护理及健康宣教等方面。

观察病情

密切观察患者的临床症状改变，注意呕吐物与大便的颜色，每隔2小时测定一次血压、脉搏，定期检查肝功能。主动积极地配合医师进行诊治，备好止血药、生长抑素、血袋、吸氧设备等，作好急救准备。

三腔二囊管护理

应用三腔二囊管时，应观察引流物的颜色、性状及量并记录，定时抽出胃内积血。定时放气囊，防止黏膜因缺血而坏死，保持口腔、鼻腔湿润。

并发症的护理

应密切观察患者有无突然发生的呼吸困难和窒息，尤其是昏迷患者，一旦发生窒息，应立即拔出三腔二囊管。

治疗期间注意患者神志、行为的变化，同时密切监测血压、心率、尿量等指标，警惕及预防再出血。

肝硬化门静脉高压并食管胃底静脉破裂出血，其出血速度快、出血量大，患者多有紧张、恐惧不良心理反应。护理人员应关心、安慰患者，了解情绪紧张的程度，说明情绪波动对出血的影响。指导患者安静休息，必要时遵医给予镇静剂，呕血时应有专人陪护，及时清除血迹和呕吐物，减少不良刺激，耐心听取并解释患者提出的疑问缓解不良心理反应。

针对肝硬化并上消化道大出血的预防首先是病因上预防，如预防及治疗肝硬化门脉高压症。如果发生上消化道出血，及时就诊，积极抢救，以挽救生命。

对于患肝硬化的患者，应该定期评估门脉高压的严重程度。定期监测门脉压力、肝功能，行电子胃镜检查明确食管胃底静脉的情况，必要时可服用药物β受体阻滞剂如普萘洛尔降低门脉压力。

• 生活要规律，保持充足的睡眠，避免从事重体力劳动，呕血时绝对卧床休息。

• 宜进食营养丰富、易消化软食，饮食做到有规律，定时、定量、定餐。忌过饥和暴饮暴食，避免食用、过冷、过热、粗糙、坚硬和产气食物，禁食油炸和刺激性食物，戒烟酒，大出血时暂禁食。

• 及时治疗肝硬化，如有乙肝、血吸虫性肝病的患者，应该每6~12个月检查肝功能、血常规、肝脏彩超等明确肝硬化的程度，根据医嘱及时治疗，缓解食管胃底静脉曲张的程度。