急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管梗阻、严重的胆道感染、胆结石、胆汁排泄不通畅伴发细菌感染、化脓和积脓，主要症状有寒战、发热、腹痛、黄疸、休克。常发生在胆管结石胆道蛔虫病，还见胆道狭窄或者癌症梗阻，多表现为阵发性绞痛、发热，呈现败血症的症状，常伴有不同程度的阻塞性黄疸，可并发感染中毒性休克。

急性化脓性胆管炎的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓、胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种强毒力的需氧菌与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。

胆管结石

是急性化脓性胆管炎最常见的原因，占80%以上。

胆道寄生虫

最常见的是胆道蛔虫症，在中国，尤其是农村地区，肠道蛔虫的感染率达50%~90%。胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏者，蛔虫容易钻入胆管。蛔虫喜碱性环境，有钻孔习性，易进入胆管，引起胆管不完全性梗阻，细菌被蛔虫带人胆道，在胆道梗阻、胆汁淤积的情况下大量生长繁殖，引起急性化脓性胆管炎。

肿瘤

主要是胆管及壶腹周围的肿瘤，以恶性肿瘤居多。

胆管狭窄

包括胆总管下端狭窄，肝门部胆管及肝内胆管狭窄，狭窄可以是一处，也可以是多处，轻重程度不等，狭窄上段胆管扩张多伴结石存在。

急性化脓性胆管炎好发于40~60岁，病死率20%~23%，老年人的病死率明显高于其他年龄组，在非手术病例可高达70%。

• 40~60岁人群。

• 有胆管蛔虫的患者：蛔虫或是蛔虫尸体残留在胆管内，会引起急性化脓性胆管炎。

急性梗阻性化脓性胆管炎可以表现为五联征，即腹痛、高热及寒战、黄疸、休克、神经精神症状，但不要求五个症状全部出现。典型临床表现主要为腹痛、寒战、高热、黄疸，同时伴有休克以及神经中枢系统受抑制的表现。本病发病急骤，病情进展迅速。

肝外和肝内性梗阻

肝外性梗阻出现腹痛、寒战、高热、黄疸均较为明显，肝内梗阻主要表现为寒战、高热，但腹痛以及黄疸较轻，常伴有恶心、呕吐的症状。

神经系统症状

主要表现为神志淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克可表现为烦躁不安、谵妄。

体格检查

体温常呈弛张热，持续升高39~40℃以上，脉搏细而快、血压降低、嘴唇发绀、肝肿大，并且有压痛以及叩击痛，胆总管梗阻患者可出现胆囊增大。

急性症状

多有胆道疾病或胆道手术史，出现腹痛、发热、黄疸等急性症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别，腹痛与黄疸的程度差别很大，而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。

肝功能受损

主要由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症所导致，患者表现为持续弛张热型，黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，出现神志改变、脉快而弱，有中毒症状。

感染性休克

病情向严重阶段发展，出现微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克、血压下降、少尿，并且内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器发生功能障碍。

多器官系统衰竭

肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。

消化道症状

恶心、呕吐较明显，常在腹痛发生后即有呕吐，除有胆道蛔虫之外，呕吐后一般不能使腹痛缓解，还有腹胀、纳差、便秘等症状。

中枢神经症状

中毒性脑损伤并伴有高热，出现烦躁不安、嗜睡、神情淡漠、昏迷不醒等中枢神经症状。

中毒性休克

由于感染严重导致微循环障碍，多数可有血压偏低，严重者常在发病24小时之内出现烦躁不安、呼吸急促、心率加速、肢冷唇干、血压明显下降，伴脱水、电解质紊乱、酸中毒、少尿、无尿等部分病例，可有瘀斑以及紫癜的皮下出血现象。

• 皮肤及巩膜黄染、上腹或右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性，部分病人可在右上腹触及肿大的胆囊，如并有肝脓肿时，可触及肿大的肝脏，并有压痛。

• 严重病例全身症状较重，但腹部症状较轻，如不及时抢救，最终可导致昏迷、死亡。查体时应注意全身表现与腹部表现的程度，以准确判定病情轻重急缓。

肝脓肿

细菌停留在肝脏，引起肝脓肿。肝脓肿附近可出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎。

多器官功能衰竭

以肾功能衰竭为主，其次依次为呼吸功能衰竭、肝功能衰竭、循环衰竭和弥漫性血管内凝血(DIC)多见，多器官功能衰竭的病死率高于单器官衰竭的病死率。

若患者常出现腹痛，位于上腹部或右上腹部，呈持续性痛阵发性加重，随即出现高热、寒战，黄疸最后出现，应积极就医。

一旦患者出现突发性右上腹持续性疼痛、寒战及高热、黄疸，即Charcot三联征，应积极就医。

建议患者去消化内科或肝胆外科就诊。

• 起病急缓如何？是否突发？

• 腹痛部位在哪？是否为突发性右上腹持续性疼痛？

• 是否伴寒战、高热、黄疸？

• 即往有无类似病史？

血白细胞计数明显升高，尿三胆异常，血胆红素升高，肝功异常(如ALT、AST、r-GT、ALP等均有不同程度的升高)。B超、CT检查可见胆囊肿大，胆管有否扩张及结石，ERCP、PTC检查可更清楚显示肝内外胆管内的病变。血液检查可见血白细胞计数明显升高、血胆红素升高、肝功异常，尿液检查可见尿三胆异常。B超、CT检查可见胆囊肿大、胆管是否有扩张及结石。逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)检查可更清楚的显示肝内外以及胆管内的病变。

实验室检查

多有血白细胞计数显著增多，常达20×10^9/L，其上升程度与感染严重程度成正比，分类见核左移。胆道梗阻和肝细胞坏死可引起血清胆红素、尿胆红素、尿胆素、碱性磷酸酶、血清转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶等升高，如同时有血清淀粉酶升高，表示伴有胰腺炎。血小板计数减少和凝血酶原时间延长，提示有弥散性血管内凝血(DIC)倾向。此外，常可有低氧血症、代谢性酸中毒、低血钾、低血糖等。血细菌培养阳性，细菌种类与胆汁中培养所得一致。门静脉和周围静脉血中内毒素浓度超过正常人数10倍(正常值小于50pg/ml)，临床测定血小板量及AGG对判定病情程度和预后评价具有重要意义。

B超

可显示胆管扩大范围和程度以估计梗阻部位，可发现结石、蛔虫或者大于1cm直径的肝脓肿、膈下脓肿等。

胸、腹X线片

有助于诊断脓胸、肺炎、肺脓肿、心包积脓、膈下脓肿、胸膜炎等。胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者，腹部X线片可见胆道积气，上消化道钡餐示肠胆反流。腹X线片还可同时提供鉴别诊断，如排除肠梗阻和消化道穿孔等。

CT扫描

AFC的CT图像不仅可以看到肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝脏增大、萎缩等征象，有时尚可发现肝脓肿。若怀疑急性重症胰腺炎，可做CT检查。

经皮肝穿刺引流

既可确定胆道阻塞的原因和部位，又可做应急的减压引流，但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁漏进腹腔的危险。

磁共振胆胰管成像

可显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围，图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。

根据反复发作的胆道病史，有高热、寒战、黄疸、全身中毒症状及腹膜炎体征，结合B超检查可诊断。

• 根据患者症状和体征。

• 血常规是白细胞计数与中性粒细胞比例偏高，血胆红素增高或伴肝功能异常。

• 腹部X线片。

• B超示胆囊增大或胆管扩张，有时可探及胆石。

• 内镜逆行胰胆管造影可提示梗阻部位和病变性质。

• 经皮肝穿刺胆道造影术可提示胆系病变。

原发性硬化性胆管炎

一般管腔狭窄，管腔外径变化不大，多呈散在分布，一般为串状或不规则状，临床为慢性病程，但是急性化脓性胆管炎B超多显示胆囊增大或是胆管扩张，两者据此可进行鉴别。

慢性胆管炎

以明显的肝内外胆管扩张并胆结石为主要表现，该病的特征性表现是结石常呈条状或柱状，临床表现无特异性，很少有发热和黄疸。而急性化脓性胆管炎多会伴有黄疸、高热等症状，两者据此即可进行鉴别。

急性化脓性胆管炎的感染症状较重，应当积极、全方位的进行综合治疗。急性化脓性胆管炎有可能会引起感染性休克，应当在抗感染的同时纠正休克，同时注意水、电解质的平衡。还需进行保肝治疗，往往有胆管炎的病人，肝功能受损明显，应当积极的进行保肝治疗。急性化脓性胆管炎的治疗应当联合多种抗生素一起使用，以免引起病情进展和恶化。

患者应尽可能进入重症监护病房，应禁食，加强支持治疗，注意水、电解质平衡。

抗休克治疗

输液、输血补充血容量，监测尿量，必要时应用血管活性药物，如间羟胺与多巴胺，维持收缩压不小于90mmHg。

抗感染治疗

主要针对革兰阴性杆菌，同时要注意对厌氧菌及球菌混合感染的治疗，应选用广谱、强效抗生素联合应用，如头孢哌酮及喹诺酮类加甲硝唑，行血及胆汁培养，根据药敏试验结果选择敏感及胆汁中药物浓度高的抗生素。

肾上腺糖皮质激素

在大剂量有效抗生素应用下，同时应用激素可稳定溶酶体膜、缓解毒血症、改善应激能力，如氢化可的松、地塞米松静脉滴注。

解痉止痛治疗

可给予33%硫酸镁口服、山莨菪碱或丁溴东莨菪碱肌内注射。注意预防应激性溃疡出血、肾功能不全，积极防治多脏器衰竭。

胆总管切开引流术

并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后再做第二次手术。手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。尽量取出狭窄上方的结石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。

紧急胆道减压引流

患者生命体征允许的情况下，也可用经鼻胆管引流。化脓性胆管炎的护理应力求简单有效，主要是ERCP鼻胆管引流术或胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除有炎症的胆囊，待患者渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。

通常手术治疗后可以治愈。

急性化脓性胆管炎手术治疗后需注意饮食，一般要根据手术治疗以后是否排气或者排便，排气以后可以喝流质、易消化饮食，排便以后可以清淡饮食以及高蛋白饮食，比如喝米粥，不能吃高脂肪、油腻食物和暴饮暴食。可以增加进食次数，注意进食以后是否有腹胀、腹痛或者腹泻的发生。

• 宜吃抗菌、消炎、清淡、促进消化、增强免疫力的食物。

• 忌吃富含脂肪的食物，如猪油、肥肉、牛油；忌吃辛辣、刺激的食物，如辣椒、花椒、胡椒、生蒜，以免导致炎症进一步加重；忌吃容易产气的食物，如红薯、洋葱、芋头。

• 少吃高胆固醇的食品，比如肥肉、蛋糕以及煎炸食品，烹调尽量少用动物油，可适量增加植物油，不饮酒。否则可能会加重胆的负担，不利于化脓性胆管炎的恢复。

急性化脓性胆管炎应早期应用大剂量敏感抗生素抗感染，注意水、电解质及酸碱平衡，加强全身支持治疗，控制胆道感染。

进行必要的抗感染治疗，控制好病情。

• 胆道蛔虫症是肝胆管结石形成的重要因素，因此，防治胆道蛔虫症是预防AOST的极其重要的方面。主要是注意饮水、饮食卫生，防治肠道蛔虫病，如已确诊为胆道蛔虫症，则应尽快治疗行驱蛔治疗，给予镇痛、解痉、控制感染，促使蛔虫自行从胆道退出。

• 进行十二指肠内镜检查，用圈套器将部分进入胆总管口的蛔虫套住拉出体外，治疗无效时方考虑手术治疗。菌血症部分病人可出现高热、寒战的菌血症征象。

• 腹膜炎有炎性渗出的患者，可出现右下腹膜炎征象。

• 改善饮食卫生习惯，加强自身保健意识，做到早期诊断和有效的治疗。

• 预防胆道出血、胆源性肝脓肿、重症胰腺炎等各种并发症和多脏器功能衰竭的发生，才能有效的降低疾病的病死率，提高治疗效果。

肝胆管结石的预防关键在于预防及消除致病因素，而已确诊为肝胆管结石的病人，则应高度警惕本病的发生，尤其在并发胆道感染时应更积极的防治。

• 平时应该注意饮水以及饮食卫生，减少胆道蛔虫病的发生，出现该疾病时要积极治疗，以免引起急性化脓性胆管炎。

• 对于有胆道结石的患者，要积极治疗疾病，避免引起急性化脓性胆管炎的出现。