急性出血期

患者常急性起病，以面色苍白、乏力及咯血为主要表现，贫血加重患者自觉胸闷、气短、呼吸加快、心悸，也可有发热及非特异性胸痛。严重者可出现心功能衰竭，肺部体征不一，肺部查体可正常，也可闻及哮鸣音及细湿性啰音。胸部影像学上可见大小不一、浓淡不同的云絮影，可在数日消减，也可在短期内反复发生。

慢性反复发作期

此期患者咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状反复，可咳出少量新鲜血丝或者陈旧性血痰，患者可有消瘦、发育迟缓、贫血貌等。影像学显示肺纹理增多，呈细网状、网粒状，多位于肺中野内带，也可反复合并少许新鲜出血灶，此期一般持续6～12个月，甚至可长达10年。

静止期

肺部出血停止，临床症状基本消失。

后遗症期

此期主要表现为由于反复出血导致的肺部广泛纤维化，临床上以不同程度肺功能不全为主要表现。可合并有肺不张、肺气肿、支气管扩张或者肺心病，胸部X线片可见肺纹理增多，小囊样透亮区或者纤维化。

呼吸衰竭

由于特发性肺含铁血黄素沉着症反复出血，肺部组织反复机化，最终导致肺部广泛纤维化，肺泡膜弥散面积减少，厚度增加，通透性下降，导致气体弥散障碍。同时，肺部广泛纤维化还会导致肺不张，导致肺泡通气/血流比例失调，也可以导致呼吸衰竭。如合并感染，机体耗氧量增加，导致肺泡氧分压下降，表现为呼吸困难，神经症状等。

肺心病

特发性肺含铁血黄素沉着症长期反复发作，导致肺部广泛纤维化，再加上可合并肺气肿导致肺泡内压增加，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。可以导致肺血管压力增高，右心发挥其代偿功能，克服升高的肺动脉阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室还能代偿，舒张期末压还正常。后期，肺动脉压持续增高，超过右心代偿能力，导致右心输出量下降，右心残余血量增加，导致舒张期末压增加，使右心室扩大，产生右心衰竭。可表现为下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等。

当特发性肺含铁血黄素沉着症患者出现咳粉红色泡沫痰或者反复的咳嗽、胸痛时，就诊于呼吸内科，做相关实验室检查、X线检查、CT检查、肺功能检查、组织病理学检查等。诊断的金标准是肺穿刺活检，需要与心功能不全、肺出血肾炎综合征、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮以及其他原因所致的肺泡出血性疾病进行鉴别。

• 若出现面色苍白、乏力、咳嗽、咯血等情况，应及时就诊。

• 若出现心衰表现，如咳粉红色泡沫痰等，应立即就诊。

• 若出现反复咳嗽、胸痛等表现，应立即就诊。

• 大多患者优先考虑去儿科、呼吸内科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如肺心病等，可到相应科室就诊，如心血管内科等。

• 因为什么来就诊的？

• 什么时候发现的？

• 目前都有什么症状？(如反复咯血、缺铁性贫血等)

• 症状持续多久了？

• 既往有无其他的病史？

体格检查

医生通过查看患者的外观及体征，明确可能存在的问题。

实验室检查

贫血可能是特发性肺含铁血黄素沉着症的唯一征象，急性期由于急性出血及缺铁性贫血，血红蛋白可短时间内明显下降。慢性长期出血患者常表现为血转铁蛋白＜40%，细胞内外铁减低血清铁减低。监测血红蛋白对早期快速诊断具有重要作用，可作为初筛指标。骨髓象红细胞增生活跃，以红系增生为主，髓内储存铁降低。由于血红蛋白在肺泡内被破坏，故血清胆红素可增加。部分患者血清IgG、IgM、IgA可见增高，儿童患者中有50%的患者嗜酸性粒细胞增高，可能与免疫因素有关。特发性肺含铁血黄素沉着症通常ANCA、ANA、RF等都为阴性。

肺功能检查

IPF急性发作期因肺泡出血，红细胞血红蛋白可摄取部分CO，故肺弥散功能可以正常甚至升高。而DLCO显著升高，可能预示肺泡出血。在慢性期发生肺间质纤维化后，弥散功能开始下降，伴有限制性通气功能障碍。在疾病后期如合并肺气肿及肺心病时，还会出现混合性通气功能障碍。

X线

胸部X线是最初的筛查工具，它在诊断肺内初出血有较高的准确性。并且可以观察到多种实质和胸膜的病变，但是30%的咯血患者胸片表现为正常的，因此，通常会建议咯血的患者进行进一步的检查。特发性肺含铁血黄素沉着症发病初期可能无明显异常改变，急性发作期可表现为两侧肺透亮度明显降低，呈毛玻璃样改变及大片云絮状阴影，弥漫性渗出影。常可见双肺弥漫性斑片、斑点样影，以中下肺野及内带明显，两侧基本对称，肺尖、肋膈角及肺底累及不明显。肺内出血停止后，阴影一般在数周内可明显吸收。慢性期可见广泛的间质纤维化改变，急性肺出血静止期表现为正常或双肺纹理增多、紊乱，其间伴少许模糊细网影。慢性肺出血静止期可见肺内散在数量不等的粟粒状结节影，慢性期急性发作表现为肺透亮度减低，肺纹理呈网状改变。肺内弥散细颗粒影或粗颗粒影及大片模糊影，心影多增大。后遗症期表现为肺呈粗网状改变，弥散性结节影像或粗条索状影像，心影呈普大型。

CT

CT准确性高于胸片，而HRCT较普通CT平扫准确性更高。特发性肺含铁血黄素沉着症的主要影像学表现为磨玻璃影和小叶间隔增厚，但是没有特异性，不排除其他原因导致的肺泡出血。初期表现为磨玻璃影，中后期可为结节影，上小叶间质增厚现象明显。当出血迅速、量较大时可表现为大片渗出浸润影、实变影，出血停止后，阴影1~2周可消失。静止期可显示双肺轻度纤维组织增生。慢性肺出血静止期可见双肺弥散分布的小结节，即肺内形成富有特征性的含铁血黄素结节。慢性期可见肺纤维化和蜂窝肺，重者可见囊样透明区。后遗症期，能清晰显示肺内支气管壁、小叶间隔弥散性增厚，呈细网状及毛玻璃样纤维化病变。HRCT显示的肺内局限性病变包括均匀磨玻璃影、晕状影、结节影和不均匀磨玻璃影。非局限性病变包括磨玻璃、细网状和细沙粒状改变。

病理学检查

患者的痰液或肺泡灌洗液等在病理学上观察到明显的含铁血黄素的巨噬细胞，是诊断本病的重要依据，但诊断的金标准是肺活检。肺毛细血管破裂出血后，肺泡巨噬细胞在出血36~72小时内将血红蛋白中的铁转化成含铁血黄素，含铁血黄素巨噬细胞在1~2个月后于肺内沉积并引起反应。持续和反复发作的肺内出血导致慢性的肺含铁血黄素沉着可引起肺部广泛的病理改变。

大体标本

因铁沉着和纤维组织浸润，外观呈褐色实质样变，质地较硬，重量增加，称之为棕色硬肺。

显微镜检查

肺泡上皮肿胀、变性、脱落和增生，肺泡腔内可见含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞肺。泡壁弹性纤维变性、毛细血管增生，基底膜增厚，肺内小动脉弹性纤维变性，含铁血黄素沉着。HE和普鲁士染色可见肺泡腔内含大量含铁血黄素细胞，Masson染色可见肺泡壁弹性纤维变性，但肺泡及血管上皮基底膜完整。

具备1、2条可作为疑似病例，按特发性肺含铁血黄素沉着症治疗，具备1~4条即可确诊。

• 反复发作性咳嗽、咯血和或贫血症状。

• X线胸片或HRCT显示弥散性肺浸润和肺间质的改变。

• 痰、BALF、胃液或肺组织中找到HLMs。

• 除外其他继发性肺含铁血黄素沉着症，如血管炎、风湿性疾病、免疫缺陷病、血管球性肾炎、肺结核、支气管异物、血管畸形和反复支气管肺炎等。

特发性肺含铁血黄素沉着症诊断的金标准是肺活检，但为有创检查。

心功能不全

左心衰时可致肺水肿，有咯粉红色泡沫样痰的症状，与特发性肺含铁血黄素沉着症不同的是左心衰可有劳力性呼吸困难、端坐呼吸等症状。双肺可闻及湿啰音，实验室检查BNP升高，肌钙蛋白可升高，心脏超声可见心脏改变。

肺出血肾炎综合征

肺出血肾炎综合征，本综合征的呼吸系统症状与特发性肺含铁血黄素沉着症相似，多表现为咳嗽、呼吸困难和咯血。也常有贫血，不同的是可有血尿、蛋白尿。胸部X线典型表现为双侧弥漫性对称性肺门周围浸润。两者在肺超微结构的差异，在肺出血肾炎综合征主要表现为弥漫性血管损伤，内皮细胞间隙增宽。免疫荧光观察可见相当典型清晰的IgG线性沉积，有时可见毛细血管袢周围IgM沉积，偶可见IgA沉积。

Wegener肉芽肿

Wegener肉芽肿是是一种坏死性小血管血管炎，肺部受累是此病的特征之一，约50%的患者起病时即有肺部症状，80%以上的患者在整个疾病过程中也会出现肺部表现。临床表现上会出现咳嗽、咯血，严重时可发生弥漫性肺泡内出血，出现呼吸困难、呼吸衰竭，肺部影像学可见肺部阴影。此病最主要的诊断是依靠病理学，显微镜下Wegener肉芽肿的特征是实质性坏死、血管炎、肉芽肿性炎症，大多数肺活检显示此特征，最主要的是实质坏死。区别包括实验室检查：ANA、ANCA等免疫指标可为阳性；组织活检特点是血管炎、肉芽肿和坏死。

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，50%~70%的患者会有肺部症状。此病与IPF不同，为全身性的疾病，90%以上有关节痛者，常为先发症状。80%的病例可出现皮肤损害，特征性表现为蝶形红斑，85%以上的患者于病程中可有不同程度发热，多伴有ANA阳性。此病还会累及心血管系统、消化系统、神经系统等。

其他原因所致的肺泡出血性疾病

如其他免疫系统相关疾病、过敏所致疾病、感染性疾病及外伤所致肺泡出血。某些支气管内出血虽不是肺泡出血，但可吸入肺泡内，出现类似肺泡出血的相关表现，有其原发病的特征。

特发性肺含铁血黄素沉着症目前尚无特异性的治疗方案，总体而言，控制疾病急性发作、避免肺间质纤维化是治疗的关键。治疗包括药物治疗、手术治疗和对症支持治疗。

肾上腺糖皮质激素

是治疗特发性肺含铁血黄素沉着症的一线药物，为急性期首选。肾上腺糖皮质激素能够快速、有效地控制肺部活动性出血，尤其在特发性肺含铁血黄素沉着症的急性出血期有重要作用。在疾病的间隙缓解期，长时间小剂量应用肾上腺糖皮质激素可减少肺部出血反复发作，甚至可以减缓肺部纤维化。在不同病变阶段中，激素的剂型以及剂量的选择有所不同。急性出血期静脉使用激素可以快速渗透到病变的部位，控制出血。激素剂量根据患者出血的严重程度、贫血程度以及是否有进行性出血等情况进行调整。维持治疗、随访中仍有患者肺部出血性病变反复发生，因此不能急于减药和停药。

免疫抑制剂

部分患者对激素治疗产生依赖甚至无效，免疫抑制剂可以作为特发性肺含铁血黄素沉着症治疗的二线选择。针对儿童患者，由于免疫抑制剂的诸多不良反应，同时疗效不确切，因此通常不作为首选。当患儿对肾上腺皮质激素效果不佳或产生激素剂量依赖时，或肺功能持续下降，疗效不能维持时，可考虑选择加用或单用免疫抑制剂进行治疗。常用的免疫抑制剂有6-巯嘌呤、硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等。治疗过程中注意监测肝功能、血常规等各项指标，做到调整剂量个体化。

抗疟疾药

抗疟疾药有抗炎、免疫抑制和免疫调节作用，广泛用于免疫性疾病的治疗，临床上常用羟氯喹及氯喹。特发性肺含铁血黄素沉着症的发生可能与免疫紊乱相关，且免疫抑制治疗有效，可在激素控制欠佳或病情反复时加用免疫抑制剂，急性期作为激素的补充治疗，缓解期可单用。羟氯喹的不良反应较少，应用较广。在急性期予以泼尼松和羟氯喹的治疗，恢复期继续口服羟氯喹，并将泼尼松逐渐减量至停药，改为吸入激素，即在常规激素使用的基础上加用羟氯喹，可以改善患者生存情况，提示对年长、病程长、既往有咯血史及黄疸等情况的患者治疗反应欠佳。

祛铁剂

患者肺部反复出血，三价铁沉着于肺组织中是导致进行性肺纤维化的主要因素，对患者长期预后影响重大，减轻其对肺组织损害是改善患者长期预后的重要治疗。但特发性肺含铁血黄素沉着症患儿因反复出血，机体呈缺铁状态，且铁鳌合剂有发生不良反应的风险，故临床中在特发性肺含铁血黄素沉着症患儿中是否使用祛铁剂存在一定争议。

手术方法

肺移植的手术方式大致包括四种：单肺移植、双肺移植、心肺移植和活体肺叶移植。手术方式的选择由许多因素影响，包括受体的疾病、年龄、病情严重程度、移植中心的经验、供体的稀缺性等。

手术指征

适用于特发性肺含铁血黄素沉着症后遗症期，肺纤维化明显、病情反复，肺功能严重受损的患者。

注意事项

特发性肺含铁血黄素沉着症即便在进行肺移植手术后，仍有复发几率，由于进行肺移植手术的治疗案例较少，手术治疗是否有可行性还待进一步探讨。

急性出血期

该期存在的主要问题为出血引起的呼吸道阻塞及贫血，通过吸氧纠正低氧血症。伴严重出血者，常规供氧措施不能满足正常氧耗时，可以积极予以高频通气模式机械通气。呼气末正压通气具有填塞作用，供氧同时减少肺泡内出血。当发生严重的肺大出血，机械通气无法改善呼吸衰竭时，体外膜肺的及时应用也可以有效地降低死亡风险，为激素等治疗争取宝贵时间。急性出血期常伴有严重的贫血，甚至导致失血性休克，同时有呼吸道阻塞，可以进一步加重心脑肾等重要脏器缺血缺氧，及时予以红细胞输注改善机体缺血缺氧情况也是重要支持措施。

慢性反复发作期

该期大部分患儿仍长时间使用激素或者免疫抑制剂，抵抗力差，可予免疫调节药物增强免疫力，预防感染。长时间应用激素不能改变肺纤维化患者的长期预后。该病主要治疗药物大多有抑制机体免疫功能的副作用，使用过程，应密切监测。给予对应预防措施防治严重不良反应，减少非特发性肺含铁血黄素沉着症原因引起的死亡。若患儿居于某感染性疾病高发区，必要时还可定期予以相应药物以预防严重的特殊病原菌感染。有服用激素者应长期予以钙剂补充预防骨质疏松，持续性缺铁性贫血患儿，必要时也应予以补充铁剂，甚至补充促红细胞生成素等予以纠正贫血。使用激素或免疫抑制剂期间及停药后一段时间，患儿应避免接种疫苗。

特发性肺含铁血黄素沉着症可以缓解，不一定能完全治愈，有复发风险。

一般来说，儿童的预后较成人差，儿童的平均生存期为2.5~3年，成人急性期的死亡率为14%。

本病患者复诊周期与具体治疗方式及病情严重程度有关。如采取小剂量长疗程口服激素疗法者，在开始维持治疗以后每3个月复诊一次。复查肝肾功能、生化、血常规、胸部X线等检查。如采取大剂量静脉滴激素疗法的患者，每个月复诊一次。服用药物期间，若出现其他不适，如少尿、水肿等表现或者再次出现反复的咳嗽咳痰等症状，应当立即复诊。

特发性肺含铁血黄素沉着症患者的饮食以高蛋白质、高热量及易消化、富含铁的食物为主。可采用少食多餐的就餐方式进食，避免食用刺激性食物，要多饮水。

• 宜使用高蛋白、高热量、易消化、富含铁的食物，如猪肝等富含铁的动物内脏。避免食用牛奶等食品，如合并有消化道出血的患儿需要禁食，进行肠外营养。

• 宜少吃多餐，不宜一次性吃过多食物。

• 避免食用刺激性食物，如葱、姜、蒜、辣椒等食物。

护理上需要做好特发性肺含铁血黄素沉着症这一疾病的相关宣教工作，进行健康指导。告知患者有关激素治疗的副作用，预防不良反应的发生。并且做好心理护理和日常生活管理，注意呼吸道的相关管理，防止感染。

在患者入院后，护理人员根据患者及家属的接受能力及文化程度等，对其进行健康宣传，提高患儿家属对此类疾病的健康意识。保持患者气道的通畅，对患者的心率、血压、尿量及皮肤等进行密切观察。对出现咳嗽的患者，注意患者咳出的痰液情况，予以拍背，必要时可对其进行吸痰。

多数患者在入院后会因为环境的改变，且对医院存在着一定的畏惧心理，再加上这项疾病较为少见，且应用激素的副作用较多，会影响患者容貌身材，使其对此感到自卑。护理人员可多与患者进行交谈，语气要和蔼可亲，提高患者的治疗依从性，从而提高治疗效果。

长期系统性使用激素将不可避免产生相应的不良反应，如体脂量增加、高血压、骨质疏松、消化性溃疡、易感染等。因此要注意补充维生素D和钙剂，适当参加锻炼，晒太阳，不能过度的激烈运动。避免空腹吃药，可以予胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂等。服用过程中要注意防止呼吸道感染，注意防寒保暖，防止中暑等，保持室内空气流通，注意口腔护理，防止过度疲劳。

根据目前研究，特发性肺含铁血黄素沉着症可能是与遗传、免疫、牛乳过敏、环境因素和铁代谢异常有关。其中，免疫因素是最常见的，因此需要针对几种因素做出预防措施。

对于胎儿时期，尽早进行产检筛查，可以早发现疾病，尽早进行控制。

• 避免近亲结婚并且生育孩子。

• 对于牛乳过敏导致该病的患者，应立即停止牛乳喂养，并及时就医，在医生指导下服用药物治疗。

• 免疫异常的病人应注意日常饮食和生活习惯，不可吃辛辣的食物，避免吃会引起患者自身过敏的食物。室內应通风，出门应做好防护，防止感染。

• 肺泡发育异常的病人目前暂无有效预防措施，只能注意日常饮食生活规律，注意防治肺部感染。密切关注肺部的不适症状，如有异常，立即就诊，及早处理和治疗。