胆道出血是指由于各种原因导致胆道与血管间形成异常通道(瘘管或病理性通道)引起的上消化道出血，典型临床症状为右上腹剧烈腹痛、黄疸和消化道出血，即Quincke三联征。胆道出血的病因主要有医源性、外伤、结石、感染、肿瘤等，随着诊断和治疗技术的进步及经验的积累，治疗效果已有明显提高。

根据病因大致可分为医源性胆道出血和非医源性胆道出血。

医源性胆道出血

是指在疾病诊疗中造成血管与胆管间病理性交通，血液经胆道进入十二指肠所致的消化道出血。常见的为经皮经肝胆管造影及经皮肝胆道引流术、外科手术、内镜下逆行胰胆管造影术等操作引起的胆道出血。

非医源性胆道出血

常见的为胆石症、肝胆道感染、肝胆道肿瘤、凝血功能障碍等非医源性因素引起的胆道出血。

目前由于肝胆系手术、肝胆系影像学穿刺和引流技术的广泛开展，医源性创伤目前已成为胆道出血的首要病因，好发于有胆道疾病史的人群、先天性凝血功能障碍者。

医源性胆道出血

经皮肝穿刺活检

是一种重要的检查手段，它的并发症发生率为2%~4%，其中胆道出血约占并发症的3%。

经皮经肝胆管造影及经皮肝胆道引流术

是诊断和治疗胆道梗阻的有效方法，均为有创的诊治手段。其中，经皮肝胆道引流术并发胆道出血的概率为2%~10%。行经皮经肝胆管造影或经皮肝胆道引流术，特别是需要放置引流管时，应避免穿刺肝门区的大胆管，因为较大的胆管往往伴行大血管，损伤概率更高，更易造成胆道大出血。

外科手术

外科手术中，经腹腔镜胆囊切除术并发胆道出血相对多见。经腹腔镜胆囊切除术比开腹胆囊切除术更易并发胆道出血，因为经腹腔镜胆囊切除术除机械胆道损伤外，另对胆道有热损伤、电凝的热损伤是假性动脉瘤形成的主要原因之一。钳闭钛夹时损伤血管，或钛夹放置位置不当也是造成术后胆道出血的因素。

肝移植

肝移植术后并发胆道出血少见，其发病机制尚不明确，可能由血管和胆道系统结构改变、潜在的肝脏疾病(急性或慢性肝衰竭)、潜在的全身性疾病、肝移植类型、胆道吻合方法、血管异常(胆管-动脉瘘，肝动脉创伤和门静脉血栓形成)等引起。

内镜下逆行胰胆管造影术

是目前诊断治疗胆胰疾病的重要方法，作为侵入性的诊疗技术，其可以导致胆道出血的发生。ERCP术后胆道出血发生率为1.13%~2.0%。

非医源性胆道出血

胆石症

胆结石可引起黏膜损伤，但出血量一般较少，症状不明显，可仅表现为大便潜血阳性。当然，胆石症也可以导致较大量的出血，结石长期嵌顿卡压导致局部胆管壁形成溃疡，继而穿破临近血管，引起胆管-血管瘘，从而导致胆道出血。

肝胆道感染

感染是非医源性胆道出血的主要病因之一，其病理生理基础是胆道炎症致胆道高压、胆管黏膜糜烂、溃疡形成，并腐蚀管壁和周围血管而致出血，另外，炎症也可以使伴行动脉形成假性动脉瘤，假性动脉瘤破裂时导致出血发生。除急性炎症外，慢性炎症(如慢性胆囊炎、慢性胰腺炎)也可导致胆道出血。肝脓肿波及邻近血管和胆道时也可致胆道出血。

肝胆道肿瘤

肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌和肝转移癌等均能导致胆道出血，过去较少见，但随着肝胆道肿瘤发病率的逐年上升，肿瘤所致的出血也呈上升趋势。其机制为肿瘤无序生长侵蚀其周围血管致出血，其出血速度一般不快，但易引起慢性贫血。另外，用于破坏肿瘤组织的射频消融术也可使正常组织损伤。因此，胆道出血是射频消融术的并发症之一。

凝血功能障碍

凝血功能障碍或长期使用抗凝药物的患者，发生胆道出血的概率比正常人高。有报道二尖瓣置换术后发生自发性胆道出血，提示抗凝治疗是胆道出血的危险因素之一。先天性凝血功能障碍的患者，即使经过治疗或纠正，也是胆道出血的易发人群。

血管病变

血管病变导致胆道出血罕见，其中，肝动脉瘤为主。也有报道血管发育不良、动静脉畸形致胆道出血。

自身免疫性疾病

这可能与血管炎引起的血管损伤有关，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。

胆道出血在临床上较少见，总体发病率很难准确统计。国内胆道出血病因以胆道结石或感染居多，而国外以外伤性为主。近年来，医源性胆道出血成为胆道出血的首要病因。

有胆道疾病史的人群

胆道炎症致胆道高压、胆管黏膜糜烂、溃疡形成，并腐蚀管壁和周围血管而致出血。胆结石可引起黏膜损伤，但出血量一般较少。

先天性凝血功能障碍者

凝血功能障碍或长期使用抗凝药物的患者，发生胆道出血的概率比正常人高。

典型的胆道出血症状

腹痛、黄疸及消化道出血，即Quinckes’三联征，上述症状可间歇发作，其机制为出血后，血凝块形成并堵塞胆管使出血停止，因胆道内压力升高及血凝块刺激，会出现腹痛及黄疸症状；随着血凝块被胆汁溶解胆道再通，腹痛及黄疸随之缓解，但出血再次出现。此过程反复出现，具有周期性特点(7~14天)。

胆道出血的临床表现

主要与出血量、出血时间和出血速度有关。少量出血时，因血液与胆汁表面张力及比重的差异不能混合，导致血凝块形成，进而使胆道梗阻。根据梗阻部位的不同，可出现胆囊炎、胆管炎或胰腺炎。胆管内的血凝块可使出血自行停止，当血凝块排出或溶解后，出血又可再发，如此周而复始。缓慢的胆道出血可非常隐匿，可无典型的临床表现，仅有黑便或大便潜血试验阳性。缓慢的胆道出血很难被及时发现，最后可导致慢性贫血。残留在胆道中的血凝块可逐渐发展成结石。大量出血时，患者更多地表现为腹痛、上消化道出血(黑便、呕血等)，甚至危及生命。但实际上很少胆道出血病例会出现呕血，除非出血量非常大，因为幽门括约肌可以阻止血液从十二指肠反流进胃，因此也常被误认为是下消化道出血。

50%~60%胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大、触痛，出血停止后，血块被溶解或排出，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。

有胆道疾病史的患者出现腹痛、黄疸及消化道出血时应立即就医。症状不明显时，建议到肝胆外科就诊，症状比较严重时，应立即前往正规医院急诊科进行治疗。通过超声、计算机断层扫描、磁共振胰胆管造影、数字减影血管造影、内镜等检查结合临床表现来进行诊断，但要注意本病要与其他原因引起的消化道症状相鉴别。

• 出现腹痛、黄疸及消化道出血，即Quinckes三联征时应立即就医。

• 有胆道疾病史，出现不明原因的腹痛，应及时就医。

• 出现黑便、呕血等消化道出血症状时，应立即就医。

• 患者应优先考虑去肝胆外科就诊。

• 如果出现呕血等严重时症状时应立即去急诊科就诊。

• 腹痛、黄疸等症状持续有多久了？

• 既往有没有胆道疾病或肝脏病史？

• 是否有发热、呕血、黑便等症状？

• 既往有无其他的病史？

• 近期有无肝脏或胆道手术史？

实验室检查

可检测出患者是否出现血红蛋白、红细胞下降、白细胞上升、胆红素升高、转氨酶升高。

超声

超声检查对胆道出血诊断有一定帮助，但仅通过随机某次的超声检查难以与结石等病变鉴别，易出现误诊。虽然超声对胆道出血的部位无法定位，但结合病史及追踪复查，可对胆道出血做出辅助诊断，并通过对超声图像变化的监测了解胆道出血的转归。

计算机断层扫描(CT)

CT血管造影对胆道出血的定性及定位有一定价值，可检测出患者是否出现树枝状铸型、不规则形、长条形、小斑片状出血灶。

磁共振胰胆管造影

作为一种非侵入性的胰胆管成像技术，磁共振胰胆管造影可多方位、多角度显示胆道系统的解剖形态，以此可以协助诊断。

数字减影血管造影(DSA)

与超声、CT、MRCP等检查手段相比，数字减影血管造影对于出血血管的显示具有独特的优势。数字减影血管造影是诊断原因不明胆道出血的重要方法，对胆道出血的诊断具有很高的敏感性，可准确发现出血部位及其来源，肝动脉变异情况也一目了然。当出血量>0.5ml/min时，就可以确定病变的血管，其诊断准确率为88%~100%。

内镜

十二指肠镜可直接观察十二指肠乳头，也可以排除其他上消化道出血，但十二指肠镜的检出率依赖于出血量和持续时间。内镜在胆道出血诊治中有重要作用，首先可估出血量、出血速度，其次胆道造影可以明确出血原因、充盈缺损类型和位置及胆道扩张的程度。

• 诊断根据病史和具有周期性发作的三联征表现(右上腹剧烈腹痛、黄疸和消化道出血)，一般不难做出胆道出血的诊断，但不能确定出血部位。

• 十二指肠镜检查可直接看到十二指肠乳头有血流出而确诊胆道出血，并可排除胃十二指肠黏膜糜烂或溃疡等其他原因的上消化道出血。

• CT血管造影显示出血灶可呈树枝状铸型、不规则形、长条形、小斑片状，周围胆管扩张，近端小胆管扩张不明显；急性期出血灶表现为高密度影，进入胆囊时，胆囊内密度增加；血液凝固成凝血块则呈等、低密度表现；合并感染时胆管壁增厚，有强化。

• 数字减影血管造影显示动脉期造影剂呈团状或柱状外溢，肝实质内出现片状造影剂影动脉－胆道瘘征象。间接表现为假性动脉瘤，呈囊状或圆形，显影早，消散晚。

胆道出血应与其他原因引起的消化道症状做鉴别。

胆道蛔虫症

单纯的胆道蛔虫症多见于青少年，常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻，疼痛常阵发性发作，缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有呕吐，甚至有呕吐出胆汁者，也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征，这是胆道蛔虫症的特点。根据B超检查，在胆管内是否发现虫体影像可以与胆道出血相鉴别。

消化性溃疡穿孔

上腹部剧痛并迅速遍及全腹、体检发现腹肌板样强直，全腹有压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现隔下游离气体，结合既往有溃疡史等诊断不难确定。胆道出血CT显示树枝状铸型、不规则形、长条形、小斑片状出血灶，以此可以进行鉴别。

急性病毒性肝炎

多有食欲减退、乏力及低热等前驱症状。黄疸出现快、逐渐加深，约1~2周达到高峰。多伴有肝脏肿大和压痛。B超检查可排除梗阻性黄疸的声像图表现，仅见肝脏稍增大，肝实质回声增强，密集等一般征象。血清酶学检查常有ALT、AST显著升高。多数患者可检查出肝炎的病毒标志物。胆道出血血清酶学检查无ALT、AST显著升高，无肝炎的病毒标志物，以此可鉴别。

胰头癌

胰头癌以男性多见，发病年龄一般较大。黄疸常呈进行性加深，上腹部疼痛多与体位有关，平卧位时疼痛加重，而身体前倾时疼痛可减轻或缓解。B超、胰管造影(ECP)及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影，胆道出血B超、胰管造影(ECP)及CT或MRI等检查胰头部无肿块影，可以此鉴别。

目前胆道出血的治疗原则是尽快止血，恢复胆道引流。属于短期急性治疗，大出血的治疗方法首选经导管动脉栓塞术，经导管动脉栓塞术失败后可采取手术治疗；少量、缓慢出血主要采取保守治疗及内镜处理。

胆道少量缓慢出血；患者出血后一般情况较好； 胆道术后出血；胆道无原发病灶(医源性胆道出血)或原发病灶不严重者首先应使用药物进行内科保守治疗。根据病情，可联合或单一采取以下措施。

• 扩容、补液以维持循环血容量，维持水电解质平衡；

• 全身应用止血药、生长抑素等治疗。

• 联合、足量应用抗生素治疗。

• 术后带T管的患者可采用经T管注药，如肾上腺素、过氧化氢液、抗生素等。

在病情许可的情况下，应在有效控制出血后，尽可能清除病灶，解除胆管梗阻，建立通畅的胆道内、外引流。

手术指征

经积极非手术治疗不能控制胆道出血；胆道大出血而致失血性休克者；胆道大出血，胆管内存在较明确的原发病灶者。合理选择手术方式是提高疗效的关键。应根据术前检查及术中细致的探查找出原发病灶和出血部位选择合理的手术方式。

常用的方法

胆囊切除术

适用于胆道出血来自胆囊病变者。

肝动脉栓塞术

应用介入放射学方法行选择性肝动脉插管造影诊断出血部位后，立即用栓塞剂进行栓塞，对治疗肝动脉假性动脉瘤或肝动脉胆管瘘者效果好。

胆总管切开探查、“T”型管引流术

对于胆道出血合并有明显胆管内病灶者，如胆管结石、胆道严重感染者，可行胆总管探查，直视下缝扎止血“T”型管引流，除去病灶，解除梗阻，充分引流感染的胆汁，还可应用抗菌素局部反复冲洗，从而达到治疗出血的目的。

肝门部胆管癌切胆管空肠Ｒ-Y吻合术

适用于肝门部胆管癌致胆道出血，肿瘤未侵犯门静脉者。

肝动脉结扎

适用于阻断肝动脉出血即停止者；术中出血停止不能明确出血灶者；肝内胆管大出血来自动脉、胆管瘘者；患者有肝胆系统原发灶，而一般情况差，不能耐受手术，但阻断肝动脉后出血停止者。肝动脉结扎方法较多，肝固有动脉结扎操作容易，未见引起肝坏死、肝昏迷等。若出血部位明确，肝门解剖方便，而患者全身情况允许，可行肝右或肝左动脉结扎，因肝右或肝左动脉结扎，既能达到止血目的，且对肝功能影响不大。

肝叶或肝段切除

肝叶切除是治疗胆道出血的一种有效方法。病灶局限于一侧肝内而其他方法治疗无效时，可行肝叶或肝段切除，既能控制出血又可去除病灶。肝肿瘤性出血尤适合肝叶切除，无法切除肿瘤时行肝动脉结扎。

胆道出血难以治愈，及时、有效地治疗可以控制出血，病情严重者通常预后较差。

未积极治疗的病情严重的患者，死亡率高。

胆道出血患者应遵医嘱积极地进行复查，通过便隐血、超声、CT等相关检查，明确恢复情况。

胆道出血患者由于病程时间较长，食欲欠佳，患者的营养状况均较差，应嘱患者多食高蛋白质、高热量、高维生素易消化饮食。忌油腻、辛辣食物宜多吃含钾丰富的食物，以清淡饮食为主，手术当日禁饮食和水，禁食甜食。

• 忌粗糙油腻饮食，注意少量多餐，每餐不宜过饱。

• 忌辛辣等刺激性大的食物，以清淡饮食为主。

• 宜多吃香蕉、橘子等含钾丰富的水果，预防低钾血症。

• 患者手术当日禁食水，饥饿难忍者可给予口服糖块，禁忌食用巧克力，防止术后呕吐影响对呕吐物判断。

• 对于胆道出血患者来说，应合理休息，适当地进行锻炼，尽量避免劳累。保持心情愉悦，尽量避免焦虑和紧张，对医生和自己有信心。遵医嘱进行服药和相关治疗。

• 家属应注意观察患者的情绪变化，多关心、体贴、鼓励患者，主动与患者交谈，以减轻患者的焦虑恐惧心理，增强战胜疾病的信心。

对于胆道出血的预防，主要是对有胆道疾病史的患者进行定期检查，对于有胆道手术史的患者要格外注意观察出血情况，饮食上注意均衡营养，以高蛋白质、高热量、高维生素易消化饮食为主。还要注意患者的心理状况。

对于胆道疾病史的患者应定期进行血常规、超声等相关检查，排除胆道出血的可能。对于先天性凝血功能障碍的患者也要提高警惕。进行过肝胆手术的的患者，术后一定要重视有没有胆道出血等并发症。

• 要格外重视肝胆手术患者的术后护理。

• 饮食以高蛋白质、高热量、高维生素易消化饮食为主。

• 日常生活中应避免肝脏受到暴力外伤，减少胆道出血的几率。