椎管狭窄症是指因组成椎管的骨性或纤维性组织异常引起椎管内的有效容量减小，以致位于管道中的神经组织受压或刺激而产生功能障碍及一系列症状，是腰痛或腰腿痛的常见原因之一。腰椎椎管狭窄症的病因主要分为原发性和继发性两种，多发于40岁以上的中年人，好发部位为腰4、5，其次为腰5、骶1。

中央椎管狭窄

腰腿疼痛、双下肢麻木、跛行，可一侧轻、一侧重。重者有鞍区感觉减退，排尿功能障碍，下肢感觉与肌力减退范围也较大。

侧隐窝狭窄

体征较局限，常有明显的腰肌紧张及相应的椎旁压痛点，相应神经根支配区功能减退或障碍。

神经根管狭窄

也是压迫单一神经根，症状和体征与侧隐窝狭窄相似，主要表现为神经根痛，而无明显的间歇性跛行。临床上很难与单纯后外方椎间盘突出症相鉴别，前者症状较重。

混合型狭窄

兼有以上两个或三个原因，症状与体征更严重。

腰椎椎管狭窄症的病因有先天因素以及后天因素，多见于腰椎椎体发育不良、黄韧带肥厚、椎板肥厚以及医源性腰椎椎管狭窄症，常见于40~50岁的中年男性患者。此外，长时间体力劳动、长期骨质疏松容易诱发该病。

先天因素

原发性椎管狭窄包括腰椎椎体发育不良、半椎体、椎弓崩裂合并滑脱等先天因素导致原发性椎管狭窄。

后天因素

黄韧带肥厚

是腰椎椎管狭窄症的最常见因素，常因黄韧带与硬脊膜粘连形成环状压迫，有时黄韧带肥厚也可以与腰椎间盘突出、腰椎退变等同时存在。反复的间接外伤、慢性劳损的基础上，可引起黄韧带的退行性变，增生、肥厚。由于黄韧带的变性增厚，弹性减弱，当脊柱过伸运动时，会发生多余而起皱褶，压迫神经组织并引起微循环障碍。

腰椎退变

这种椎管狭窄为节段性。伴脊椎骨性关节炎，其狭窄的最明显部位在椎间盘及关节突相应部位，而在两个狭窄区域之间的椎管，其矢径及横径可能正常。由于椎间盘退变可引起椎间隙狭窄，黄韧带松弛，因而使椎体不稳定，甚至发生滑脱(假性滑脱)。这种滑脱多见于腰骶部，而以腰椎向前滑脱最为多见。关节突可从后外侧突入椎管，使椎管的横切面呈三叶草形，有时向腹侧突出造成侧隐窝狭窄而压迫神经根。此外，骨赘的生长、椎体的不稳定，亦均可引起症状。


椎板肥厚

患者的棘突往往长而宽，有人注意到棘突的基底可以突向椎管，使椎管内呈不规则隆起，椎板比正常人厚，其致密性及硬度均超过正常。


医源性因素

后路椎板植骨融合术后，可造成椎管狭窄。有两种类型，一是融合的椎板上缘的棘间韧带及黄韧带增厚，在棘突基部突向椎管，也可伴有椎间盘突出，但一般很少在融合段突出，而是在融合部位的上缘突出最明显；二是在整个融合的区域内发生狭窄。由于椎板及黄韧带的增厚以及后关节突膨大引起的椎管狭窄。现已了解到在做融合时，椎板上过多地凿剥，将可能造成椎板前方骨质增生。椎管手术本身可以造成创伤、出血和脊柱稳定性改变等，均可引起椎管内瘢痕组织增生和粘连，骨和韧带退变而导致椎管狭窄。

长时间体力劳动

易因慢性劳损导致腰椎及黄韧带退行性变，压迫椎管导致狭窄。

长期骨质疏松

易导致腰椎退行性变、畸形、骨折的因素压迫椎管。

腰椎爆裂骨折

椎体向椎管内移位，急性期休息，无症状，起床活动后或活动增加后，可出现椎管狭窄症状。

腰椎滑脱

该平面椎管矢状径减小，从而导致腰椎椎管狭窄症。

中央型腰间盘突出

占据腰椎管的空间，可产生椎管狭窄症状。

腰椎椎管狭窄症目前尚无确切的流行病学资料。

本病多发于40岁以上的中年人，男性较女性多见，体力劳动者多见。

腰痛

腰痛并不很明显，但腰后伸时，则疼痛程度及范围立即增加。这是由于腰后伸位时，椎管容量减小的缘故(其他引起腰后伸位痛的疾病还有椎体附件骨折、椎体前滑等)。

间歇性跛行

是本病常见的表现，即行走之前疼痛不明显，但行走一定距离后(各患者按病情不同，其发生疼痛时行走的距离也不相同)，患者逐渐感到下肢疼痛、发麻，以致不能继续行走，经蹲位休息后，症状减轻或消失，又可继续走。这种情况可反复发生。腰椎椎管狭窄症引起的间歇性跛行是由于下肢神经组织受到压迫，影响其血液供应，进而出现炎症，引起肢体疼痛、麻木而暂时失去运动功能所致。

坐骨神经痛

颇似腰椎间盘突出的症状，其疼痛程度因狭窄程序不同而异。轻症者不明显，如果合并有严重侧隐窝神经根管狭窄者，则其坐骨神经痛可以十分剧烈，甚至重于单纯腰椎间盘突出症所引起的坐骨神经痛。如做直腿抬高试验，一般可为阳性合并有神经根管嵌压及狭窄者，亦可呈阳性表现。

下肢无力或麻木

在休息时并不严重，走路后可立即出现。晚期患者由于神经受压时间过久、病程较长，亦可为持久性症状。

马尾神经压迫综合征

系腰椎椎管狭窄后压迫马尾神经所引起的一系列临床表现，主要表现双下肢渐进性无力、麻木、疼痛、行走困难，麻木可由脚部逐渐向上发展到小腿、大腿及腰骶部、腹部出现束带感，严重时可导致括约肌功能障碍，出现大小便失禁、截瘫等。

对于有间歇性跛行、腰背痛、坐骨神经痛等症状的患者，应及就诊骨科，完善体格检查、X线、CT、MRI等相关检查明确诊断，并进一步与腰椎间盘突出症、腰椎关节突关节综合征、腰背肌筋膜炎等疾病鉴别。

• 当患者出现间歇性跛行、腰背痛、坐骨神经痛以及下肢麻木、发凉、疼痛等症状时，应及时就医，在医生指导下进一步检查。

• 若患者出现大小便失禁、截瘫等情况时，应立即就医检查。

大多患者优先考虑去骨科就诊。

• 患者年龄？

• 因为什么来就诊的？

• 目前都有什么症状？症状持续多久了？走了一次能走多远？

• 有无长时间体力劳动史？长期的不必要的推拿史或长期骨质疏松的病史？

• 既往有无其他的病史？

体格检查

检查腰椎各棘突旁有无压痛点及压痛是否向小腿及足部放射。检查腰椎活动度，腰椎各方向的活动是否受到限制。腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。

X线

可测量椎管的中央矢径及横径，其数据大多小于正常人。此外还可以发现腰椎弧度的改变、椎间隙变狭窄、椎体缘骨赘形成、小关节突肥大及椎体滑脱等。这些表现虽均为非特征性的，但必须作为常规检查。


CT检查

CT能清晰地显示腰椎的骨性结构，尤其是上下关节突、侧隐窝、硬膜外脂肪、椎间盘等组织结构。近年来螺旋CT的应用，将扫描层距大大缩小，可以很方便地测量侧隐窝、椎弓根峡部、小关节的方向角及大小等骨性组织结构。腰椎椎管狭窄的典型表现是腰椎CT轴状位片示腰椎间盘突出，关节突关节增生、关节突内聚。

MRI检查

MRI检查由于无创、无电离辐射、可清晰显示椎间盘退变或突出甚至纤维环破裂与否等特点，MRI对于确认其他疾患，如感染、肿瘤等很有帮助。腰椎椎管狭窄的典型表现是T1WI可示多个椎间盘突出，T2WI示多个椎间盘信号减低，硬膜囊呈蜂腰状狭窄，并可有马尾神经冗余征。

脊髓造影检查

碘柱可显示出典型的“蜂腰状”缺损、根袖受压及节段性狭窄等影像，甚至部分或全部受阻，完全梗阻时，断面呈梳齿状。

神经系统检查

注意有无下肢肌肉萎缩，有无下肢肌力改变、感觉减退、反射改变。行直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、拉塞格征、股神经牵拉试验。

初步诊断

多年的腰背痛伴间歇性跛行，主观症状重，客观体征少。腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。


确定诊断

根据临床特点及典型X线、CT或MRI扫描阳性结果确定诊断。


腰椎间盘突出症

腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的症状相似，主要鉴别在于前者体征上较腰椎间盘突出症少，直腿抬高试验常为阴性，CT检查腰椎间盘膨出而非突出，并有关节突关节增生、内聚。临床上常有腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出的情况。


腰椎关节突关节综合征

此种腰痛多见于中年女性，常因轻微腰部动作即引起突发腰痛，下肢痛往往不明显，无下肢间隙行性跛行，影像学检查无特殊征象。


腰背肌筋膜炎

因肌肉过度活动出汗后受凉或因上呼吸道感染后发病，常见疼痛部位在斜方肌、冈上肌、骶棘肌和臀肌，影像学检查示正常。

动脉源性间歇跛行

是由于动脉血液循环不足引起的，其特征是肢体在运动时有一组或多组肌肉发生疼痛症状，疼痛为钝痛，也可为痉挛性疼痛或锐痛，无感觉障碍，无腱反射异常，患肢皮温常降低，动脉搏动常减弱，行走时可消失，动脉造影有助于诊断。

腰椎椎管狭窄症的治疗分为保守治疗及手术治疗，保守治疗主要是通过改变生活方式、加强腰腹肌肉锻炼、物理治疗等方法缓解压迫、减轻疼痛。手术治疗主要用于症状明显、保守治疗无效等情况，需根据具体情况选择不同的术式。治疗周期根据病情需3~12个月不等。

改变活动方式

避免或减少弯腰活动、提拿重物等重体力劳动。

加强腹肌锻炼

增强腹肌力量，减轻腰肌紧张，使腰骶角度减小，增宽椎管，缓解压迫，调整静脉回流，减轻疼痛。

腰围保护

可增加腰椎的稳定性以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。

腰椎椎管狭窄症一般无需药物治疗，若疼痛较剧烈可使用塞来昔布、双氯芬酸钾、布洛芬等非甾体类药物对症止痛。

全椎板切除术

全椎板切除仍是中央型腰椎管狭窄症的标准减压术。主要适用于严重狭窄、多节段狭窄、椎板间结构拥挤、运动节段已有骨桥形成和(或)计划行融合术稳定脊柱。

单侧或双侧椎板开窗术

鉴于原发性与退行性腰椎管狭窄压迫神经的结构大多仅位于椎间平面，而全椎板切除易引起脊柱不稳，远期疗效常下降。目前更多的观点倾向于双侧或单侧椎板开窗，保留中央骨、韧带结构，防止脊柱不稳。目前主要有多节段椎板切开术、选择性椎板切除术、选择性单侧或双侧单节段或多节段椎板切开术以及多种椎板成形术，如内侧椎板成形术、开门式椎板成形术等。

微创减压手术

近年多强调针对不同病因和有限化术式，不主张单一横式大范围减压的手术方法。主张采用以较小的手术创伤，达到彻底减压并维持术后腰椎的稳定性、保留小关节的微创减压手术。但此手术术前应做认真检查与评估，做到有的放矢。


撑开式椎板成形术

通过切除棘间韧带和尾侧1/3～1/2棘突和头侧部分椎板而后撑开此间隙，以达到暴露目的并行减压术。其优点在于暴露良好，安全且易于实现，尽可能保留后柱结构维持稳定。

按摩和推拿可减轻腰部的肌肉紧张。但要强调只能用轻柔手法，绝对禁用强烈的旋转手法，否则会加重病情。此外，长期的推拿也可能是造成椎管狭窄的原因。此外，热疗、冰疗、超声、电刺激和牵引等方法也有一定效果，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。

风寒痹阻型

宜温经散寒，通络行痹，常用蠲痹汤加味内服。

肾气亏虚型

宜补气益肾，舒筋通络，药用芪仲腰舒丸、壮腰健肾丸、金匮肾气丸内服。

气虚血瘀型

宜益气活血，舒筋活络，药用当归鸡血藤汤加味内服。

气滞血瘀型

宜活血化瘀，通络止痛，药用活血止痛汤加减内服。

封闭疗法

将利多卡因及醋酸氢化可的松溶液注入到腰椎硬膜外间隙，可松解粘连、消除肿胀、减少疼痛，但该方法目前仍有争议。

腰椎椎管狭窄症患者经手术治疗后能得到满意的疗效，能缓解大部分症状，甚至痊愈。

腰椎椎管狭窄症通常不会影响自然寿命。

腰椎椎管狭窄症患者术后需根据病情1~3月复诊1次，通过体格检查、X线、CT等检查，了解术后恢复情况，评估病情变化，调整治疗康复方案。

腰椎椎管狭窄症的患者饮食上应避免辛辣刺激、油腻的食物，应多食高蛋白、营养丰富、易于消化的食物，同时应戒烟。

• 忌辛辣刺激、油腻食物及吸烟，如辣椒、芥末、油炸食品等，以防止发生血管痉挛，加重症状及影响术后伤口的愈合。

• 宜给予高蛋白、营养丰富且易于消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜水果、蔬菜；补充各种维生素及微量元素，满足患者机体恢复的需要，有营养神经的作用，且可加速术后伤口愈合。

腰椎椎管狭窄症的患者护理主要包括术前护理及术后护理两方面，同时应加强心理护理，缓解患者紧张、焦虑的情绪。

术前护理

• 应卧硬板床，尤其是急性期患者要绝对卧床休息。

• 患者注意避免弯腰动作。

• 术前要练习床上大小便，以防术后因创伤、姿势、体位的改变不习惯卧位排便，导致尿潴留、大便困难等。同时练习翻身，锻炼腰背肌。

术后护理

• 术后去枕平卧6小时，6小时后可协助翻身，翻身时保持脊柱平衡，严防扭曲。要一手扶着肩部，一手扶着臀部同时翻向一侧，将背部和臀部各垫一软枕，每2小时翻身1次，避免压疮。

• 术后第3天练习直腿抬高，以预防脊神经根粘连。方法是膝关节伸直，踝关节为功能位，下肢抬起坚持5～10秒，两腿交替重复此动作，锻炼次数以患者能耐受为宜。

• 直腿抬高1周后，床上进行腰背肌功能锻炼。术后1周患者带腰围下地不负重行走，避免腰椎屈曲活动，3个月后去除腰围，继续做腰背肌功能锻炼。

术后若出现腰部或骶尾部、下肢处疼痛持续不能缓解者或出现双下肢麻木、瘫痪、大小便失禁，提示可能出现了手术并发症或病情反复等情况出现，应立即回院复诊。

腰椎椎管狭窄的病人因长期病痛而丧失下同程度的劳动能力、由于职业、年龄、经济条件不同而产生心理障碍，情绪低落、顾虑重重。主要担心手术效果及能否恢复正常劳动，家属应多与患者沟通交流，解除其顾虑。

• 术后病情允许的情况下应尽早活动下肢，如踝泵练习(即踝关节做跖屈和背伸运动)、股四头肌力量练习、小腿肌肉静态收缩练习等，以防肌肉萎缩及下肢静脉血栓形成。

• 患者应在医生指导下加强康复功能训练。

• 术后3月内应带腰围，禁止负重及提拿重物。

腰椎椎管狭窄症预防的关键是避免腰部长时间处于一种姿势，避免腰部长时间负重，杜绝不良用腰习惯，适当加强锻炼等几方面。对于高危人群，要及时检查，做到早发现、早诊断、早治疗。

对于40~50岁的男性，尤其是有长时间体力劳动、长期的不必要的推拿、长期骨质疏松等高危因素的人群，均应定期完善体格检查、X线、CT等检查，筛查有无腰椎椎管狭窄的发生。

• 在日常生活中，要避免腰部长时间处于一种姿势，如避免长时间的久坐、久站，要常进行腰椎各方向的活动，睡床不宜太软。

• 避免腰部长时间负重，防止逐渐发生劳损，搬抬重物时应先下蹲，逐渐发力，勿突然用力。

• 适当运动，增强腰背肌肉，但运动前需注意充分热身。