肝性脑病过去称为肝性昏迷，是由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是不同程度的意识障碍、行为异常。各种原因导致的急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性脑病的主要原因，存在门静脉体循环分流异常的患者可伴有或不伴有肝功能障碍，出现肝性脑病。尿素循环的关键酶异常或其他原因导致的血氨增高，可以诱发肝性脑病。

根据肝病类型将肝性脑病分为三种类型：

A型(肝性脑病伴急性肝衰竭)

是与急性肝功能衰竭相关的肝性脑病，常于起病2周内出现脑病，亚急性肝功能衰竭时，肝性脑病出现于2~12周。

B型(肝性脑病伴门体旁路)

为单纯门体旁路所引起，无明确的肝细胞疾病。例如先天性血管畸形和在肝内或肝外水平门静脉血管的部分阻塞，包括外伤、类癌、骨增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成，以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌造成的压迫产生的门静脉高压，而造成门静脉体循环旁路。此时肝活检显示为正常的肝组织学特征，但临床表现与肝硬化伴肝性脑病的患者相同。

C型(肝性脑病伴肝硬化和门脉高压和(或)门体分流)

是肝性脑病中最为常见的类型，这些患者通常已进展至肝硬化期，并已建立了较为完备的门体侧支循环。C型肝性脑病又可分为发作性肝性脑病(又分为有诱因、自发性和复发性三个亚类)、持续性肝性脑病(又分为轻度、重度和治疗依赖三类)和轻微肝性脑病三个亚型。

急性肝功能衰竭及肝硬化是老年肝性脑病的主要原因，但以肝硬化患者发生肝性脑病最为多见，此外门静脉体循环分流异常、代谢异常也可导致肝性脑病。

肝性脑病的发病机制比较复杂，目前认为是多种因素综合导致。主要包括氨中毒，氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用，氨基酸代谢失衡学说、假性神经递质学说以及神经信息物质及受体改变学说等等。

老年肝性脑病多有明显的诱因，它们通过促进毒素(主要为含氮物，如氨)的生成和进入体循环和脑组织的量，加重肝功能的损伤或改变脑组织对毒素的敏性，增强毒水对神经系统的损伤，诱发肝性脑病的发生。急性肝性脑病常无明确的诱因，慢性肝性脑病大多数有诱因可寻，常见的诱因有进食高蛋白饮食、便秘、上消化道出血，过量使用利尿剂或镇静剂，大量放腹水、电解质紊乱、手术及各种感染等等。

肝性脑病好发于任何原因引起的急慢性肝病、肝硬化、肝损害等病人，尤其多见于肝硬化患者，以及存在门静脉体循环分流异常的患者。

好发于任何原因引起的急慢性肝病、肝硬化、肝损害等病人，尤其多见于肝硬化患者，以及存在门静脉体循环分流异常的患者。

一期(前驱期)

轻度性格改变和行为异常，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清楚，且较缓慢。可有扑翼样震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘与肩关节急促而不规则的扑击样抖动，脑电图多数正常。此期历时数天或数周，有时症状不明显，易被忽视。

二期(昏迷前期)

以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常，并多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉恐惧、狂躁而被视为一般精神病。患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特异性异常，患者可出现不随意运动及运动失调。

三期(昏睡期)

以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图明显异常。

四期(昏迷期)

• 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力亢进，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时各种腱反射消失、肌张力降低、瞳孔散大，出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度，脑电图明显异常。

• 肝性脑病的临床表现和临床过程因原有肝病的不同、肝功能损害严重程度不同及诱因不同而异。急性肝功能衰竭所致的肝性脑病往往诱因不明显，肝性脑病发生后很快进入昏迷至死亡。

此病并发症有出血、继发感染、伴发脑水肿、肝肾综合征等。

老年肝性脑病临床表现的各个阶段比较分明，如能去除诱因及恰当治疗可能恢复，所以一旦发现患者的症状和体征异常，应立即就医，以免错过最佳治疗时期。

有慢性肝病或肝硬化的患者出现性格改变、精神行为异常、不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡，甚至昏迷等临床症状时，需要立即就医。

• 既往患有慢性肝病的患者会优先考虑去消化内科就诊。
  

• 如果患者精神行为异常症状明显，通常优先考虑去神经内科就诊。

• 有没有发热、腹胀、腹痛等症状，有没有行为性格变化、行为异常、睡眠障碍、运动障碍等症状，精神神经症状出现的时间和持续的时间，有没有便秘？
  

• 有没有慢性肝炎或肝硬化等慢性肝病史或者手术史？
  

• 以前用过什么药物？
  

• 最近吃了些什么食物，有没有吃高蛋白的食物？
  

• 既往有无其他的病史？

实验室检查

包括血氨、血常规、血生化(包括肝肾功能)等。血氨增高对肝性脑病的诊断价值很大，门静脉体循环分流性肝性脑病患者血氨多数正常，但血氨的升高水平与病情的严重程度不完全一致。血氨正常的患者也不能除外肝性脑病，特别是急性肝衰竭时，血氨可在正常范围。

影像学检查

包括头颅CT/磁共振成像，主要排除脑血管病、颅内肿瘤、炎症等疾病，同时可以明确脑内是否有脑水肿。腹部CT/磁共振成像，有助于肝硬化及门静脉体循环分流的诊断。

神经电生理学检查

包括脑电图、诱发电位等。脑电图是大脑细胞活动时的电活动。肝性脑病时脑电图具有典型改变，但特异性不强，任何脑病都可以出现类似的脑电图异常改变，如尿毒症、呼吸衰竭、低血糖等等，但结合临床以及其他检查有助于判断肝性脑病的严重程度。诱发电位是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。可用于轻微肝性脑病的诊断。

神经心理学测试

是临床筛查及早期诊断轻微肝性脑病最简便的方法。

老年肝性脑病的主要诊断依据：

• 有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因。
  

• 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。
  

• 肝功能生化指标明显异常及(或)血氨增高。
  

• 脑电图异常。
  

• 头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。
  

老年肝性脑病的症状与精神障碍、颅内病变以及其他代谢性脑病等疾病的症状相似，需要鉴别。

• 以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，应注意排除。
  

• 肝性昏迷还应与引起昏迷的其他疾病鉴别，包括代谢性脑病，如糖尿病症酸中毒、低血糖、脓毒症、高钠血症、低钠血症等；颅脑病变如脑血管意外、内肿瘤和感染等，酒精、药物、重金属等导致的中毒性脑病。

老年肝性脑病是多种因素综合作用引起的代谢紊乱，需要经治医生根据临床的类型，不同的诱因和疾病的严重程度，制定不同的治疗方案。可采取的治疗方式，包括支持治疗、药物治疗以及对症治疗等等。

• 患者应注意休息，避免剧烈活动，避免劳累、熬夜等情况。临床上需要去除肝性脑病的各种诱发因素，特别是镇静药及损伤肝功能的药物，如镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂等等。

• 适当的营养支持治疗有利于肝性脑病的恢复，鼓励患者少食多餐，每日均匀分配小餐，睡前可以加餐，白天进食时间不应该超过3~6小时。根据肝性脑病的不同程度适当补充蛋白质，3~4期患者应补充富含支链氨基酸的肠外营养制剂。对失代偿期肝硬化或有营养不良风险的患者应给予复合维生素或锌补充剂治疗。乳果糖灌肠治疗可以酸化肠道，减少氨的吸收，清除肠道内毒素，能够有效缓解症状。

减少体内氨的产生

乳果糖可以酸化肠道，减少氨的吸收，常见的不良反应有胃肠胀气，腹部胀痛和痉挛，常发生于服药初期。肠道非吸收性抗生素可以抑制肠道细菌过度繁殖，减少产氨细菌的数量，有效治疗肝性脑病。微生态制剂，包括益生菌等，可促进宿主肠道内有益细菌的生长，并抑制有害菌群的生长。

去氨药物治疗

常用药物有谷氨酸、精氨酸、乙酰谷氨酰胺和门冬氨酸钾镁等。L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸可以降低血氨，可作为替代治疗或用于常规治疗无反应的患者。

改善和恢复脑细胞功能

支链氨基酸，可以纠正氨基酸代谢不平衡，用于急性、亚急性、慢性重症肝炎及肝硬化、慢性活动性肝炎等。还可以使用左旋多巴、细胞活性药物治疗。

老年肝性脑病诱因明确并及早处理以及肝功能正常者预后较好，若不及时抢救，则病死率很高。

老年肝性脑病不及时治疗可能会危及生命。

肝性脑病患者需要限制蛋白质饮食，饮食调理的主要目在于促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平衡。

• 限制钠盐的摄入，以免出现电解质紊乱。
  

• 肝硬化患者由于门静脉高压会导致胃底和食管下段的血管变粗、管壁变薄，如果吃过硬的食物或者粗糙的食物，就可能会擦破血管或者刺破血管，造成大出血。
  

• 饮酒患者应及时戒酒，以免加重肝硬化。
  

• 低脂饮食，多吃新鲜水果、蔬菜等维生素含量丰富的食物。

避免老年肝性脑病诱因，定期复查肝功能。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现，井进行适当治疗。

• 严格限制患者蛋白质的摄入，但也要保证营养，维持正氮平衡。
  

• 増强抵抗力，防止各种感染。忌用安眠药、麻醉药等影响中枢神经系统的药物。

注意早期防治便秘，门体分流对蛋白不耐受者应避免大量蛋白质饮食，同时警惕低血糖并及时纠正。

预防老年肝性脑病积极预防治疗肝病，如果是诊断肝病患者，应避免可能的诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现，并进行适当治疗。

对于慢性肝病或肝硬化的患者，如果突然出现性格改变、精神紊乱、昏睡或昏迷等临床症状时，需要立即就医筛查。

需要及早发现肝病，并进行积极治疗。对已经确诊的肝病患者，避免可能的诱发因素，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现，并进行适当的治疗。对已发生的肝性脑病，在去除诱因的基础上首先选用药物治疗。对于符合肝移植指征，且无手术禁忌证的肝性脑病患者，可行肝移植。