儿童狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的重要并发症，系统性红斑狼疮是一种未知病因的自身免疫性疾病，患者体内存在多种自身抗体，与自身抗原结合形成免疫复合物并沉积于器官和组织。本病可见于小儿的各个年龄段，发病高峰期是青春期，目前无法治愈，经积极治疗后可有效改善症状。

根据临床表现分型

临床上分为7型，即孤立性血尿和(或)蛋白尿型、急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型、慢性肾炎型、肾小管间质损害型、亚临床型，无肾损害临床表现，但存在肾损害病理改变。

根据肾脏病理改变分型

Ⅰ型

轻系膜性狼疮性肾炎，光镜下肾小球正常，免疫病理或电镜可见系膜区免疫沉积物。

Ⅱ型

系膜增生性狼疮性肾炎，单纯不同程度的系膜细胞增生或基质增多，伴系膜区免疫沉积。

Ⅲ型

局灶性狼疮性肾炎，50%以下肾小球呈现节段或球性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，伴有系膜增生。

Ⅳ型

弥漫性狼疮性肾炎，50%以上肾小球呈现节段或球性毛细血管内或毛细血管外肾小球贤炎。包括血管袢坏死和系膜增生，系膜区，内皮下和上皮下免疫复合物沉积。

Ⅴ型

膜性狼疮性肾炎，肾小球基底膜弥漫性增厚，可见球性或节段性上皮下免疫复合物沉积，可同时伴有增生型病变。

Ⅵ型

晚期硬化性狼疮性肾炎，90%以上肾小球球性硬化。

儿童系统性红斑狼疮合并肾脏受累导致狼疮性肾炎十分常见，是由系统性红斑狼疮过程中产生的自身免疫性抗原-抗体复合物沉积在肾脏造成的损害所致。

遗传缺陷

研究认为狼疮性肾炎患儿多数携带遗传基因，目前研究已知的遗传缺陷主要有人类白细胞组织相容抗原(HLA)Ⅱ类基因、凋亡基因及免疫球蛋白受体(FcyRⅡ)基因等。近年来发现人类白细胞组织相容性抗原可能参与调控系统性红斑狼疮的免疫激活。免疫细胞凋亡是免疫系统克隆和免疫系统耐受形成的重要方式，凋亡基因异常会产生异常的细胞凋亡信号，通过细胞内复杂的信号转导通路作用于T/B淋巴细胞，进而产生大量致病抗体引起狼疮。

雌激素水平高

高水平雌激素可能直接作用于B淋巴细胞，可产生大量的抗ds-DNA抗体，对人体肾脏组织造成破坏。

自身组织抗原变异

在紫外线照射、药物、化学物质等多种因素作用下，可能出现自身组织抗原变异表现，激发机体自身免疫损伤。

感染

病原微生物感染可能直接或间接地通过激发自身免疫反应诱发系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎。

药物或化学试剂

如磺胺药、四环素、普鲁卡因等药物，香料、染料等化学物品，可使体内DNA甲基化程度降低，或作为半抗原与体内蛋白结合，刺激免疫细胞活化，诱发药物相关性狼疮。

紫外线

阳光中紫外线导致皮肤上皮细胞发生凋亡，暴露新抗原，诱发自身免疫反应，诱发和加重狼疮。

• 狼疮性肾炎是儿童期最为常见的一种继发性肾小球肾炎，是决定儿童系统性红斑狼疮远期预后及死亡的主要原因。

• 狼疮性肾炎女性发病率显著高于男性，且呈日益增多趋势。儿童狼疮性肾炎虽然女性发病率仍占绝对优势，但男性患儿比例明显高于成年人。

直系亲属患有系统性红斑狼疮或其他结缔组织疾病的女性儿童高发，雌激素可以促进系统性红斑狼疮发病，因此本病在女性患者高发。

肾脏损伤表现

孤立性血尿和(或)蛋白尿型

无水肿、无高血压，仅表现为轻、中度蛋白尿和(或)血尿。

急性肾炎型

出现血尿、不同程度尿蛋白、浮肿、高血压和(或)肾功能不全。

肾病综合征型

特点为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及明显的水肿；部分病人可伴有血尿、高血压及肾功能不全等症状。

急进性肾炎型

此类型多起病急、进展快，常伴有少尿、无尿，严重者出现急性肾功能不全，对治疗反应差，死亡率较高。

慢性肾炎型

表现为持续存在的血尿、蛋白尿，同时可合并高血压、贫血、浮肿或肾功能不全，病程多为慢性经过，也可出现急性加重。

肾小管间质损害型

多表现为肾小管功能异常，常出现轻度蛋白尿或者低分子蛋白尿、多尿、夜尿或肾小管性蛋白尿，可伴有高氯性酸中毒、低比重尿、高血压及急性肾功能不全等表现。

亚临床型

肾损伤临床表现不明显，但病理可见肾损害。

肾外表现

可表现为各个系统受累表现，以发热、皮疹、血液系统损害最常见。若出现神经系统表现，提示预后不良。

感染性疾病

狼疮性肾炎表现为肾病综合征，大量尿蛋白，免疫蛋白大量流失，免疫力低下；使用糖皮质激素以及免疫抑制剂后，患者免疫力进一步降低，非常容易继发各种感染。比如肺部感染、泌尿系感染，或皮肤感染，如疖、痈等皮肤化脓性感染，有时可引起脓毒血症，皮肤真菌感染，如足癣、体癣，以及消化道感染。

高血压

由于狼疮性肾炎导致肾小球滤过率下降，钠水潴留，RAS系统活化，肾脏内降压物质减少，导致肾性高血压。

栓塞性疾病

系统性红斑狼疮过程产生磷脂抗体损伤内皮细胞和血小板功能，诱发血栓性血管疾病；同时狼疮抗凝物导致抗凝和促凝系统失衡，机体处于高凝状态；并发肾病综合征时血脂蛋白代谢异常，血压高凝，容易发生血栓性疾病。

肾功能衰竭

急进性肾炎型狼疮性肾炎，起病急、进展快，常伴有少尿、无尿，严重者出现急性肾功能不全，对治疗反应差，死亡率较高。其它类型狼疮性肾炎发复发作，肾小球硬化，导致慢性肾功能衰竭。

肾积水

系统性红斑狼疮累及平滑肌细胞，导致输尿管扩张，出现肾积水。

儿童出现不明原因发热、皮疹、乏力、水肿时应及时就医，进行尿常规、肾功能检查等，明确是否为儿童狼疮性肾炎。

• 对于直系亲属中存在系统性红斑狼疮或其他结缔组织疾病的儿童，应该检查尿化验。

• 不明原因发热、皮疹、乏力、消瘦伴有水肿时应及时就医。

高危人群先去风湿免疫科就诊，常规筛查先去儿科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 有没有皮疹、发热？

• 目前都有什么症状？(如水肿、乏力、体重下降等)

• 既往有无其他的病史？

• 是否使用过磺胺类或四环素药物？

尿化验

包括尿常规、24小时尿总蛋白定量，明确有无蛋白尿或血尿。

血常规

明确有无感染的同时间接评价狼疮有无活动，可见血白细胞，血小板减少。

肾功能检测

化验血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率，部分患者可出现血肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率下降。

抗核抗体系列

抗核抗体(ANA)，抗ds-DNA抗体，抗Sm抗体，抗SnRNP抗体阳性提示狼疮活动。

补体系列

C3、C4减少提示狼疮活动。

泌尿系彩色多普勒超声

评价泌尿系有无结构性异常。

肾脏病理检查

通过肾穿刺进行肾脏病理检查，明确肾脏病变的严重程度，对确定治疗方案非常关键。

在确诊系统系红斑狼疮的基础上，若患儿同时有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：

• 尿蛋白检查满足以下任一项：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；24小时尿蛋白定量＞150mg。

• 离心尿每高倍镜视野红细胞＞5个。

• 肾小球和(或)肾小管功能异常。

• 肾穿刺组织病理活检(肾活检)异常，符合狼疮性肾炎病理改变。

原发性肾小球疾病

指病损局限于肾小球或主要是肾小球损害的一组肾脏疾病，病因大多不明，有多种病理类型和临床表现。除了依靠特异性免疫指标和相关临床表现外，肾穿刺活检有助于明确诊断。

混合性结缔组织病

本病主要表现为雷诺现象、手指肿胀、皮疹、关节及肺部损害等病变，血中可检测到高滴度抗核抗体(ANA)及抗U1核糖核蛋白(U1RNP)抗体。而儿童狼疮性肾炎可出现较明显的肾脏损害表现，通过尿常规、肾功能检查等可明确鉴别。

儿童狼疮性肾炎具有临床表现多样、疾病活动度高、预后差等特点，早期积极和长期规范化随访治疗对于改善预后至关重要。治疗主要是糖皮质激素和免疫抑制剂诱导缓解，需要长期维持性治疗。

• 急性期、活动期、重症均强调休息、加强营养、避免日晒，静止期逐步恢复活动、上学。

• 服用免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应积极治疗，要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用药物，如磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺、对氨水杨酸、青霉素、氨基糖苷类等。

羟氯喹

可提高肾脏对药物的反应性，减少复发，减轻肾脏损伤程度，推荐作为狼疮性肾炎的基础治疗，全程用药，安全性相对好，副作用小。需要根据肾功调整剂量，由于该药对视网膜有影响，因此用药前和用药后每三个月行一次眼科检查。

肾素血管紧张素系统抑制剂

作为合并有蛋白尿或高血压患儿首选药物，可以控制血压，降低尿蛋白，保护肾脏。常用药物有依那普利、苯那普利、福辛普利、氯沙坦、缬沙坦等，使用过程需要监测血压、血钾、肾功，根据化验结果及时调整药物剂量。

糖皮质激素

患儿只要存在蛋白尿，应加用泼尼松治疗，根据临床活动度调整剂量和疗程。常用泼尼松每日口服，病情缓解、实验室检查基本正常后尽量改泼尼松隔天顿服，病情稳定后可以减至小剂量。长期用药，维持疗效。尿蛋白控制不理想加用钙调神经磷酸酶抑制剂。

吗替麦考酚酯

吗替麦考酚酯可作为环磷酰胺替代物，对于不能耐受环磷酰胺治疗，病情反复或治疗无效的患儿可使用吗替麦考酚酯，小剂量开始，逐渐加量，长期维持。

抗凝剂

狼疮肾炎患儿多呈高凝状态，尤其是使用肾上腺皮质激素之后，血小板聚集力增强，血纤维蛋白原升高，不但可发生肾小球毛细血管血栓，还易并发肾静脉等大血管血栓，应予抗凝治疗。

儿童狼疮性肾炎属于自身免疫性疾病，主要通过药物治疗，无需手术治疗，除非达到慢性肾功能衰竭需要肾脏替代治疗，可行肾移植手术。

血液净化治疗

血浆置换和免疫吸附可作为重症狼疮性肾炎的辅助治疗，可以增加缓解率、减少复发率，减少循环免疫复合物，明显改善血清补体水平，缺点是治疗费用昂贵，可能导致输血相关的感染、过敏等风险。

生物靶向治疗

对于糖皮质激素+免疫抑制剂治疗方案无反应，或者因药物毒性作用不耐受无法接受治疗患儿可以选择生物制剂，比如利妥昔单抗，可以有效缓解蛋白尿，减少激素用量。

肾脏替代治疗

出现肾功能衰竭到达终末期肾脏病需要行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植。

儿童狼疮性肾炎通过治疗可有有效缓解病情，但不能治愈。

经过规范治疗，儿童狼疮性肾炎患者可获得较长的生存期，10年生存率近年来已增至78%～92%。

狼疮性肾炎治疗诱导期，每2周复查一次，根据化验结果调整治疗方案；维持期每4周复查一次；缓解后可3个月复查一次。

狼疮性肾炎患儿一般都存在蛋白尿或肾功能不全，需要采取慢性肾脏病饮食，同时需要满足儿童生长发育的需要。总的原则是确定合理的总能量的摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，限制蛋白质摄入量。

• 膳食中碳水化合物供给量应占总热量的50%～60%。

• 避免高蛋白高磷食物，根据肾小球滤过率和蛋白尿情况调整蛋白质摄入量。

• 严重水肿或肾功能不全患者需要限制水果、液体、食盐摄入量。

针对狼疮性肾炎儿童实施综合护理，打消患儿和监护人焦虑紧张情绪，提升患儿的自我管理能力，指导患儿正确用药，自我监测，预防发生严重并发症。

口服用药

了解糖皮质激素、免疫抑制剂、调节血脂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，遵医嘱正确服用。

适当运动

能够增强体质，促进疾病康复，但是病情活动期应卧床休息，缓解期的运动强度与时间应适度，不可过于疲劳。

日常生活需要注意有无发热、皮疹(面部及肢端)、关节肿痛、口腔溃疡、脱发、光过敏、水肿；电子血压计测量血压、计算尿量并做好记录。

糖皮质激素和免疫抑制剂的注意事项：

• 按医嘱用药，不得随便停用药物。

• 注意个人防护和清洁卫生，避免去人员密集场所，注意预防感染。

• 定期复查，根据化验结果调整方案。

• 注意补钙，预防骨质疏松。

• 监测血糖，预防药物性血糖升高。

儿童狼疮性肾炎由于发病原因和机制不清楚，缺乏有效防治措施，预防主要是避免滥用药物，避免长期紫外线照射，预防感染等。

对于高危儿童，每半年或者一年筛查一次尿常规，如果出现尿化验异常需要早期明确诊断。

• 避免长期暴露于阳光下，避免刺激性物质接触皮肤。

• 避免乱用和滥用肾毒性药物，禁止使用青霉素、普鲁卡因等药物。

• 避免感染，尽量不去公共场所，平常注意个人卫生，以防皮肤、口腔感染。

• 保持良好的情绪状态，维持免疫功能的相对稳定，避免复发。

• 原有的症状，如关节痛、发热、乏力等重新出现应及早就诊，进行必要的检查，如有红斑狼疮活动应及时采取措施，及早进行药物治疗和给予中药治疗。