恶性心包积液是指不同基础疾病导致的心包腔内积液，伴或不伴原发疾病表现的心包疾病综合征。主要表现为呼吸困难，也可因为压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑等，严重的可以引起心脏压塞，出现休克，而心包穿刺引流是减缓上述症状最简单有效的治疗手段。患者预后除与原发疾病相关，也与早期心包填塞、再发心包积液以及远期心包缩窄等并发症密切相关。

恶性心包积液的主要病因是恶性肿瘤、急性心包炎、放射治疗及胸部创伤等因素，好发于恶性肿瘤患者及艾滋病患者，恶性肿瘤未及时治疗、免疫力高度抑制时未预防感染，导致合并感染等均可诱发本病。

恶性肿瘤

肿瘤患者疾病进展，侵犯到心包引起心包积液，积液中可见癌细胞，生长速度快。最常见的是肺癌或乳腺癌的恶性积液，其他癌症(其他实体肿瘤、血液系统恶性肿瘤、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤)也可以引起积液。

急性心包炎、放射治疗及胸部创伤

病毒、金黄色葡萄球菌、结核杆菌等感染导致的心包炎可出现严重炎症反应，产生大量浆液纤维蛋白性渗出；放射治疗后导致的局部组织坏死渗出、继发变态反应，引起淋巴回流障碍等，以及胸部创伤后导致的大出血、淋巴回流障碍等，均在短时间内导致心包内积液大量蓄积。

• 恶性肿瘤进展，恶性肿瘤未及时治疗，未正规治疗，导致癌细胞转移至心包引起。

• 免疫力高度抑制时未预防感染，导致合并感染、肿瘤引起恶性心包积液。

恶性心包积液主要由肿瘤患者、艾滋病患者、细菌感染(尤其是结核杆菌感染)导致，而恶性肿瘤合并心包积液占53.6％，其次为非特异性心包积液(10％)。艾滋病患者合并心包积液占7％。

恶性肿瘤患者

恶性肿瘤经血管和淋巴管转移到心包或直接侵入心包而引起的，从而刺激间皮细胞，阻断淋巴管。最常见的肿瘤疾病为肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤和食管癌。

艾滋病患者

免疫力低下，高度免疫抑制时容易合并各种感染、肿瘤，引发心包积液。

心脏压塞

心脏压塞时，患者可以出现Beck三联征，这是由于心脏的舒张功能出现障碍而出现的一种综合征，表现为低血压、心音低弱、颈静脉怒张。

亚急性或慢性心包填塞

随着积液的缓慢蓄积，逐渐压迫心脏，影响血液循环，使静脉压逐渐升高，会出现体循环淤血的体征，如肝肿大、下肢水肿、腹水、颈静脉吸气时扩张，肝颈静脉回流征阳性(如按压肝部会看到颈静脉怒张)等。

急性心包填塞

若积液迅速大量蓄积，可导致心脏迅速受到严重压迫，严重影响血液循环，可出现低血压、呼吸急促、大汗淋漓、肢体末端冰凉、皮肤发绀等休克症状，中心静脉压升高、奇脉等。

部分患者可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重症患者可出现休克。

若心包积液增加的速度过快，或者积液量过多，或严重压迫心脏而限制心室舒张及充盈功能，失去其泵血的作用，从而导致严重循环功能障碍，出现低血压、休克、心律不齐、中心静脉压升高、奇脉等症状，若不及时抢救，可迅速导致生命危险。

当出现呼吸困难、胸闷、心悸、咳嗽、端坐呼吸等症状或对恶性心包积液出现进行性加重状况时应及时到心内科进行就诊，通过胸部X线检查、心电图、超声心动图等检查结合临床表现及病史，可以对恶性心包积液进行诊断，但要注意和其他引起呼吸困难的疾病相鉴别。

• 艾滋病患者在免疫高度抑制期定期至医院就诊，行超声心动图检查，在医生的指导进行下一步诊疗方案。

• 出现呼吸困难、胸闷、心悸、咳嗽、端坐呼吸等症状时及时至心内科完善检查，明确病因，指导诊疗。

• 对已经出现恶性心包积液患者，定期复查心脏彩超，了解疾病是否进展，避免心脏压塞的发生。

• 大多患者优先考虑去心内科。
  

• 若患者出现严重不适反应，如低血压、呼吸极度困难等，去急诊科就诊。
  

• 如果患者存在肿瘤病变，应选择去肿瘤科就诊。
  

• 部分患者首先出现呼吸系统症状，如咳嗽、咯血、乳房结节等，请至相关科室就诊，如呼吸内科、乳腺外科等。

• 目前都有什么症状？(如呼吸困难、干咳等)
  

• 是否有心脏基础疾病，或者其他原发病？
  

• 症状持续了多久？
  

• 之前服用过什么药物？
  

• 有做过什么检查吗？

体格检查

医生通过对患者的心脏进行视、触、叩、听四步检查，可以判断患者心脏的大小、心音情况以及心脏搏动情况，对患者的疾病进行初步诊断。

超声心动图

超声心动图判断心包积液简单、可靠、迅速。心脏压塞的特征为舒张末期右心房塌陷、舒张早期右心室游离壁塌陷，可以看到吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移。同时超声心动图可以对心包积液定量、定位，并引导心包穿刺引流。

心电图

心包积液时可见肢体导联QRS低电压，大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。

胸部X线检查

胸部X线检查结果可见心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。特别是肺野清晰而心影显著增大，可以鉴别心力衰竭。

CT检查

CT检查的准确性以及精确性比X线检查都要高，如果通过X线检查不能确定患者疾病，可以用CT检查进行补充。

心包积液检查

心包积液检查是一种有创检查，通过抽取心包积液，确定心包积液中细胞的性质，可以对疾病的良恶性进行确定，这种检查方式是辅助恶性心包积液的重要检查方式。

心包穿刺活检

心包穿刺活检可以提高恶性心包积液的阳性率，因为心包积液中脱落的癌细胞有限，不能准确判断是否存在恶性心包积液，所以可以通过心包穿刺活检对疾病进行确诊。

• 呼吸困难是恶性心包积液最突出的症状，查体时可见颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征。

• 通过超声心动图可确诊，心电图出现非特异性低电压，ST段和T波的改变，可提示心包积液。

• 心包穿刺引流液检查，对穿刺液行常规、生化、细菌培养和查找结核杆菌及细胞学检查，有助于了解心包积液的性质，明确诊断。恶性心包积液血清癌胚抗原水平升高，其敏感性高，可辅助诊断恶性心包积液。

心力衰竭

询问病史，排查基础疾病，是否有高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病等，根据查体、实验室检查可进行鉴别。

感染性心包积液

感染性心包积液多由结核、病毒、细菌、原虫等感染所致，存在时间较长，可长达数月之久，偶可见局限性的渗液积聚，在心外膜下心肌可有不同程度和范围大小的炎性变化，炎症还可累及纵隔、横隔膜和胸膜。也可发生壁层与脏层粘连、增厚，而逐渐形成慢性心包病变，可通过抽取积液行细胞学与肿瘤标记物等检查相鉴别。

恶性心包积液通常继发于恶性肿瘤等疾病，通过原发病治疗、心包穿刺术、心包持续引流、心包腔内药物灌洗治疗等方法对本病进行治疗，但本病易反复，无法完全治愈，需要长期间歇性治疗。

给心包填塞稳定期患者行超声心动图监测，并针对原发病进行治疗。

利尿剂如呋塞米，作为强效利尿药，可减轻心包填塞的症状，在使用该药时需要注意患者是否存在钾离子的丢失。

心包切除手术

心包切除手术为恶性心包积液经常采用的方法，但因并发症和死亡率较高，术后多须住院，因此长期以来先选用非手术治疗。至于采取何种手术方法，应从安全和疗效考虑，依据病人体力状况、病变范围、预期生存期、所选手术的可能死亡率和并发症而定。大多数晚期肿瘤病人因体质差，全心包切除手术过大，是不可取的。

心包穿刺术

心尖途径

胸骨左缘第五肋间，心浊音界内侧1~2cm的部位进针，沿肋骨上缘向背部并向内指向脊柱正中线进入心包腔。注意避开肋骨下缘，以避免损伤肋间动脉。

剑突下途径

在剑突与左肋缘夹角处进针(最好在肋缘下1.5cm)，穿刺针指向左肩并与皮肤成30°~40°角(即向上、向后稍向左，进入心包腔后下部。因进针途径在胸膜腔外，且能避开心脏表面大的冠状动脉和乳内动脉，是较佳途径)。

心包持续引流

• 穿刺针进入心包腔后撤下注射器，通过穿刺针将J型导丝送入到心包腔适当深度，大约为15~20cm，随后快速退出穿刺针并将导丝留在原位。用尖刀片切皮2~3mm。

• 用深静脉扩张管沿导引钢丝插入至心包壁层即退出，随后沿导丝送入导管。注意导管尾部要暴露出导丝，导丝尾部要紧握，靠近皮肤位置处握紧导管，沿导引钢丝轻轻旋转送入导管，深度15~25cm，此时握住导管固定于皮肤均匀用力将导丝抽出。

• 将导丝撤出后于导管远端接注射器，回抽看心包液流出是否通畅，必要时可适当调整导管的位置，保证引流管通畅。封针固定，连接引流袋，缓慢引流。

• 用缝合线将导管固定于皮肤上，敷上无菌纱布。

• 引流袋固定在患者的心脏位置以下。

心包腔内药物灌洗治疗

心包腔内药物灌洗治疗可减少恶性心包积液复发、加快心包积液引流、降低心包缩窄的发生风险，主要包括心包腔内纤维溶解治疗、心包腔内药物灌注治疗等。根据原发病，适当选择不同药物灌洗治疗；尿激酶药物灌洗减少心包缩窄的发生率。

国内使用顺铂联合白介素-2治疗癌性心包积液的研究较多，生物反应调节剂有免疫调节和化疗协同作用，使联合用药疗效增加而不良反应可耐受。

顺铂、卡铂、5-FU、丝裂霉素

这些药物因无心脏毒性面被选用腔内化疗恶性心包积液。不良反应为轻度胃肠道反应、一过性发热，偶有胸痛。其中顺铂具有高效、渗透力强、抗癌谱广的特点，不仅能杀灭心包腔内的肿瘤细胞，还能渗入一定的肿瘤组织进一步杀灭瘤细胞，并使心包膜产生粘连，从而抑制心包积液的复发，而卡铂比顺铂具有更小的肾毒性和胃肠道反应，并更适用于一般状况欠佳以及老年患者。腔内注药可提高局部药物浓度并不引起严重的全身反应。

生物反应调节剂

该病可应用细胞因子及生物反应调节剂，如白介素、沙培林、力尔凡、香菇多糖，当稀释后心包腔内注射，也有较好的疗效，有效率82.3%~100%。不良反应为偶有轻度发热、轻度胸痛。白介素-2和沙培林、力尔凡、香菇多糖均具有免疫调节作用，可辅助杀伤肿瘤细胞，并调节患者自身机体免疫力，而不良反应较轻。

外照射治疗

可使约半数恶性心包积液得到控制，2/7(28.6%)肺癌和11/16(68.8%)乳腺癌病人的恶性心包积液获得明显好转。

恶性心包积液一般不能彻底治愈，继发于晚期恶性肿瘤患者时，会影响患者的自然寿命，因为多为恶性肿瘤引起，所以根据患者原发病的治疗情况判断，但可以控制，减少复发，避免危及生命的可能。

恶性心包积液多继发于晚期恶性肿瘤患者，严重影响患者的生活质量，其出现往往预示着肿瘤已进入终末期，约1/3的患者最终因心脏压塞在短时间内迅速死亡，预后极差。

恶性肿瘤患者合并心包积液，根据化疗周期定期复查B超。

恶性心包积液患者清淡饮食、均衡营养即可。

恶性心包积液患者要注意调整情绪，少食多餐，清淡饮食，保持大便通畅、合理安排生活，要注意监测有无呼吸困难、心动过速、心音低弱等症状，同时要格外注意硬化剂的副作用。

• 调整情绪，保持平和乐观的心态，避免情绪大幅波动。

• 少量多餐，清淡饮食，营养均衡，选择富含优质蛋白、各种维生素、高纤维素的饮食，有助于增强免疫力，且可避免因营养不良导致低蛋白血症，加重心包积液。保持大便通畅，避免用力大便诱发急性心力衰竭加重病情。

• 合理安排生活，合理饮食，保证充足的睡眠和休息，注意通风，勤晒衣被，控制探望人数，避免交叉感染。

注意患者有无呼吸困难、心动过速、低血压、心音低弱、颈静脉怒张、休克等情况，若出现上述症状，需立即就医。即使无任何症状，也应定期复查心脏超声，以达到动态监测积液量变化的目的，若积液明显增多，需及时处理。

恶性心包积液常与原发病密切相关，因此早期要积极远离各种可能导致恶性肿瘤的诱因，积极治疗原发肿瘤，调整自我情绪，养成良好的生活习惯，定期健康体检、艾滋病患者要正规治疗疾病，对于免疫功能极低的患者尽可能排除心包积液等心脏病变。

对于患有恶性肿瘤的患者，定期治疗原发肿瘤的同时，可行超声心动图、心电图来监测心脏，避免累及心包。尽早筛查心包积液。

• 远离各种可能导致恶心肿瘤的诱因，比如发霉的食品，戒烟、控制饮酒，远离致癌化学制剂及具有放射性的物体。

• 学会自我调整情绪，保持精神饱满、情绪乐观，生活安排的丰富多彩。

• 养成良好的作息时间，避免熬夜。

• 适当加强体育锻炼、增强体质。

• 恶性肿瘤患者应该尽早治疗原发病，避免肿瘤进展，累及心脏。

• 艾滋病患者需正规治疗疾病，对于疑似患者，特别是免疫功能极低的患者尽可能进行CT或B型超声检查，以排除心包积液等心脏病变。