肺曲霉菌病是指由于曲霉菌感染侵袭至肺部出现的呼吸系统相关疾病，其可由多种曲霉引起，其中烟曲霉是主要致病原。本病主要临床症状包括咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛，可导致呼吸衰竭的并发症，其确诊有赖于组织培养及组织病理学检查，目前主要通过药物进行治疗，预后一般。

侵袭性肺曲霉病

是最常见的类型，肺组织破坏严重，治疗困难，病死率高。侵袭性肺曲霉病多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及霉栓，甚至累及胸膜。

侵袭性气管支气管曲霉病

病变主要局限于大气道，支气管镜检查可见气道壁假膜、溃疡、结节等。常见症状为频繁咳嗽、胸痛、发热等，需要经支气管镜确诊。

慢性坏死性肺曲霉病

亦称半侵袭性肺曲霉病，曲霉直接侵袭肺实质，是一种亚急性或非血管侵袭性病变。病人表现为肺部空洞性病变，长期呼吸道症状和血清抗曲霉属抗体阳性。未治疗病人1年生存率仅50%。

曲霉肿

又称曲菌球，常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞，是曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔内繁殖、蓄积，与纤维蛋白、黏液及细胞碎屑凝聚成曲霉肿。曲霉肿一般不侵犯组织，但可发展成侵袭性肺曲霉病。

变应性支气管肺曲霉病

多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病，对曲霉过敏者吸人大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息的发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。

肺曲霉菌病的主要病因为曲霉菌感染，曲霉菌主要经空气传播，所产生的分生孢子进入上呼吸道后，可长期黏附和寄生于鼻腔、鼻咽和口咽部的黏膜上。好发于长期使用免疫抑制剂人群、恶性肿瘤患者、长期使用抗生素人群等人群，此外，免疫力低下是本病的常见诱因。

曲霉感染的病原菌以烟曲霉最为常见，曲霉属是一种腐生丝状真菌，广泛存在于自然环境中，易在土壤、水、食物、植物和空气中生存。大量曲霉菌孢子被机体吸入后，在气道内不断产生真菌和曲霉抗原。曲霉毒素可抑制吞噬细胞的活性，阻碍其对曲霉的吞噬，使曲霉在气道内定植。曲霉抗原可激活T淋巴细胞，增强IL-4、IL-5的基因表达，引起血清总IgE和曲霉特异性抗体升高及局部嗜酸性粒细胞、单核细胞大量浸润，导致气道及其周围肺组织炎症反应，最终形成一系列病理改变致病。

如长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素，长期营养不良或器官移植等，都能导致免疫力低下，不能正常低于病原体入侵，可诱发肺曲霉菌病。

肺曲霉菌病是美国第3位需要住院的系统性真菌感染，近20余年来，由于干细胞移植、实体器官移植、肿瘤化疗、大剂量广谱抗菌药物的广泛应用，以及糖皮质激素、免疫抑制剂的长期应用等因素，患病率和病死率均呈显著上升趋势，秋冬及阴雨天气发病率增加。

长期使用免疫抑制剂人群

长期使用免疫抑制剂限制免疫功能容易受到曲霉菌感染，属于高发人群。

恶性肿瘤患者

恶性肿瘤患者免疫力低下，属于曲霉菌感染的高发人群。

长期使用抗生素人群

长期使用抗生素导致体内菌群紊乱，曲霉菌容易侵袭致病。

过敏性支气管肺曲霉病

一般表现为控制不佳的哮喘，临床表现为反复发作喘息、咳嗽、咳痰、咯血、发热、头痛、胸痛等。约50％患者咯棕色痰栓，有4％患者咯血量偏大。喘息发作时双肺可闻及哮鸣音，局部可闻及湿啰音，晚期多有发绀及杵状指。临床上复发与缓解常交替出现。

慢性坏死性肺曲霉病

症状常隐匿，包括慢性咳嗽、咳痰、发热及非特异性症状，约15％的患者可有咯血，表现为慢性支气管炎及反复轻度咯血。

侵袭性肺曲霉病

典型病例为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素、免疫抑制剂和激素过程中出现不能解释的发热，胸部症状以干咳、胸痛最常见，咯血虽不如前两种症状常见，但具有提示性诊断价值。当肺内病变广泛时则出现气急、甚至呼吸衰竭，约30％患者可以有肺外器官受累，主要见于血流丰富的器官，如心、肝、肾、脑、胃肠等。

慢性肺曲霉病

肺曲霉球的最常见症状是咯血，发生率50％~90％，咯血量从很少量到大量致死性咯血不等。其他常见症状有慢性咳嗽，偶有体重减轻。除非合并细菌性感染，患者一般无发热。毗邻胸膜的曲霉球可以引起胸膜腔感染，个别病例可导致支气管胸膜瘘。部分患者呈现隐匿性过程，持续多年无症状。

曲霉肿

主要表现为反复咯血，甚至大咯血，或伴有刺激性干咳。

部分侵袭性肺曲霉病患者可累及全身多系统，出现皮疹、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、柏油样便、血尿、畏光、眼球突出、听力下降、昏迷等全身症状。

呼吸衰竭

患者可出现呼吸困难、面色发绀、口唇青紫的症状，慢性病程者可有杵状指，急性发作者可出现意识丧失、昏迷的症状。

当出现咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛的症状及时就诊呼吸内科，行体格检查、病原学检查、影像学检查明确诊断。肺曲霉菌病注意与支气管哮喘、肺脓肿、肺结核球相鉴别。

• 当出现咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛的情况下需要需要在医生的指导下进一步检查。

• 当患者伴有柏油样便、血尿等症状应及时就医。

• 当患者急性发作呼吸困难，出现意识丧失、昏迷的情况应立即就医。

多数肺曲霉菌病优先考虑去呼吸内科。

• 目前都有什么症状？(如咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛)

• 这些症状出现多长时间了，有加重或缓解的因素吗？

• 有长期使用免疫抑制剂或抗生素吗？

• 既往有其他疾病吗？

• 是否有过肺部基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病？
  

体格检查

医生通过视诊检查患者的一般状态，有无面色发绀、口唇青紫、杵状指等着缺氧症状。触诊患者胸部有无压痛，听诊胸部呼吸音有无异常，有无干湿啰音。

病原学检查

涂片镜检和培养

选取新鲜胸腔积液、支气管肺泡灌洗液或合格痰标本制成浮载片，显微镜下观察菌丝形态，典型形态为45°分枝的有隔菌丝,。同时接种沙堡琼脂培养基，分离和进一步鉴定菌种。

免疫学监测法

推荐夹心ELISA法检测血清半乳甘露聚糖(GM)，对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染，敏感性和特异性均较高。有重要辅助诊断价值，采用0.5为临界值，特别是浓度>1.0~1.5mg/ml或随访呈现进行性升高者。对高危患者尤其是恶性血液病患者有早期诊断价值，通过连续监测患者的GM水平，还有助于了解疾病的进展程度，对治疗的反应及预后。

分子生物学方法

具有特异性和敏感性高、快速等优点，可用于血、支气管肺泡灌洗液、脑脊液和活检组织的检测，血液是首选标本。血液循环中真菌DNA是不连续释放的，大多数研究者建议每周至少检测2次，以连续2次结果阳性为诊断标准。有报道敏感性和特异性均在90％以上。但还有很多不足，如检测的标准化及实验室之间的差异等。

组织学检查

经支气管或经皮肺活检标本送检，最有诊断价值的是见到典型曲霉菌丝，通常HE染色即可，但在坏死组织中菌丝着色较淡，采用吉姆萨染色更为理想。

影像学检查

肺曲霉球表现为空洞内可移动团块，上缘弧形，并与周围形成空气半月征，邻近胸膜可以增厚，偶尔一些曲霉菌球可以钙化。曲霉菌球的位置随患者体位的改变而改变，呈现易变特征。常为单个，上叶多见，亦可见多发。过敏型患者同一部位反复出现或游走性片状浸润性阴影，若孢子阻塞支气管可引起短暂性肺段或肺叶不张。Y型条带状阴影，可以随时间而变化。病变近端囊状圆形透光影。过敏性外源性肺泡炎呈弥漫性毛玻璃状间质性病变，慢性期呈纤维化或伴蜂窝肺形成。

• 患者典型症状为干咳、胸痛，或有咯血，或突然出现哮喘样发作症状，一般平喘药无效，病变严重时可有喘气、呼吸困难，甚至呼吸衰竭，部分患者可出现中枢神经系统感染症状。

• X线检查侵袭性曲霉病胸片表现为以胸膜为基底的多发性的楔形阴影或空洞；胸局限性肺不张，肺体积缩小，胸部CT早期有晕轮征，即结节影周围环绕低密度影，后期为新月体征；曲霉肿的胸片主要表现为原有的慢性空洞内有一团块影，随体位改变而在空腔中移动；变应性支气管肺曲霉菌病的胸片主要表现为上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧，中央支气管囊状扩张及壁增厚征象，如“戒指征”和“轨道征”。

• 镜检可见锐角分支分隔无色素沉着的菌丝，直径约2~4μm；无菌组织或体液培养有曲霉属生长。如呼吸道标本（痰液、支气管肺泡灌洗液和支气管毛刷）镜检真菌成分显示为霉或培养阳性。

• 血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定（GM试验）和PCR测定血中曲霉DNA对本病诊断亦有帮助，动态观察其变化对诊断更有价值。

支气管哮喘

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。有时咳嗽是唯一的症状(咳嗽变异型哮喘，无腹痛、腹泻、心脏杂音等症状。通过实验室检查和影像学检查可与肺曲霉菌病相鉴别。

肺脓肿

肺脓肿起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。胸部X线表现为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多，通过实验室检查和影像学检查可与肺曲霉菌病相鉴别。

肺结核球

肺结核球多见于年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变，通过实验室检查和影像学检查可与肺曲霉菌病相鉴别。

肺曲霉菌病目前主要是通过药物治疗，彻底杀灭致病菌，如两性霉素B、伏立康唑等。对于药物治疗无效者可通过手术切除病灶，多数患者的治疗周期为4~6周。

两性霉素B

是治疗肺曲霉菌病的一线药物，但两性霉素B可引起严重的不良反应包括肾毒性，电解质紊乱，过敏反应等。新的脂质体两性霉素B制剂引入可减少不良反应。

伏立康唑

属于新的广谱三唑类药物，被批准用于肺曲霉菌病的初始治疗，伏立康唑有静脉和口服两种剂型，伏立康唑较两性霉素B有较好的耐受性。最常见的不良反应是视力模糊、畏光、视觉颜色改变，肝功能异常和皮肤反应较少见。

糖皮质激素

过敏型患者首选口服糖皮质激素治疗，首选药物为泼尼松，但关于激素的使用剂量和疗程，目前尚不统一。应根据症状、X线改变和总IgE水平酌定治疗方案，要求总IgE降低35％以上。慢性激素依赖性哮喘期和肺纤维化期患者需要长期应用激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应。

氟胞嘧啶

为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。临床上氟胞嘧啶通常与其他抗真菌药合用，口服吸收良好，可透过血脑屏障。药物广泛分布于肝、肾、心、脾、肺组织中。可有胃肠道症状、白细胞减少、贫血、血小板减少、肾损害、头痛、视力减退、幻觉、听力下降、运动障碍等副作用。

病灶切除术适于经过药物治疗无效、病灶孤立的患者，通过手术彻底切除病灶，避免病原菌播散，有彻底治疗的作用，但在手术过程中易并发大出血，有一定的风险。

肺曲霉菌病经过及时治疗可治愈。

多数患者经过及时治疗一般不影响自然寿命，但症状较重者或未及时治疗者可致死。

肺曲霉菌病患者在治疗期间需每周复查病原学检查，治疗结束后一周复查影像学检查，痊愈者一般无需定期复查。

肺曲霉菌病患者无特殊饮食调理，营养丰富均衡，避免辛辣刺激食物即可。

肺曲霉菌病患者的护理需注意卧床休息、伤口清洁和按时服药。患者及家属可通过观察咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛的症状有无缓解进行病情监测，需注意对患者进行心理疏导。

• 肺曲霉菌病患者术后注意卧床休息，观察患者有无喘憋、呼吸困难、咳浓臭痰、咯血等症状，预防血胸、脓胸等并发症，出现不适应送往医院救治。

• 肺曲霉菌病患者术后注意伤口周围消毒换药避免感染，注意卧床休息避免剧烈运动导致伤口裂开出血。

• 肺曲霉菌病患者需按照医嘱服药，避免自行加减药量或自行停药，若在服药期间出现身体不适需及时就医处理。

患者及家属可通过观察咳嗽、咳痰、咳血、发热、胸痛的症状有无缓解进行病情监测，以及在治疗期间需每周复查病原学检查，治疗结束后一周复查影像学检查，痊愈者一般无需定期复查。

家属注意对患者进行疏导，告知患者病情，避免过于担心，在治疗期间陪伴患者。

若术后患者突发大咳血需及时呼叫医生处理，长期服药患者出现头痛、视力减退、幻觉、听力下降、运动障碍等副作用需及时就医处理。

肺曲霉菌病的预防主要是避免曲霉菌感染，注意周围环境的清洁，消除病原菌，提高机体免疫力避免感染。对于肿瘤患者等高危人群可每年进行病原学检查，有一定的早期筛查作用。

对于肿瘤患者等高危人群可每年进行病原学检查，有一定的早期筛查作用。

• 日常注意周围环境的清洁，打扫卫生时使用湿布，带口罩，可使用甲醛或过氧乙酸等消毒剂喷洒消灭病原菌。

• 避免长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素、抗生素，注意适度运动、规律作息，避免过度劳累，有助于提高免疫力避免感染。