高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与其他心血管危险因素共存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。由于高血压与高同型半胱氨酸(Hcy)血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用，且我国高血压患者中有约3/4伴有高Hcy血症，为了强调其危害性与普遍性，我国学者提出H型高血压的概念，即高血压合并高Hcy血症(Hcy≥10μmol/L)。其中叶酸缺乏和(或)Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因。

原发性高血压的病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果，但是遗传与环境因素具体通过何种途径升高血压尚不明确。

原发性高血压的病因

遗传因素

高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压，子女发病概率高达46%。约60%高血压病人有高血压家族史。

饮食因素

不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著正相关，但同一地区人群中个体间血压水平与摄盐量并不相关，摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感人群。钾摄入量与血压呈负相关。高蛋白质摄入属于升压因素。饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量与血压水平线性相关，尤其与收缩压相关性更强。

精神应激因素

城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。此类高血压病人经休息后症状和血压可获得一定改善。

吸烟因素

吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加而使血压增高，同时可以通过氧化应激损害一氧化氮介导的血管舒张，引起血压增高。

体重因素

体重增加是血压升高的重要危险因素。肥胖的类型与高血压发生关系密切，腹型肥胖者容易发生高血压。

药物因素

服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关。口服避孕药引起的高血压一般为轻度，并且可逆转，在终止服药后3~6个月血压常恢复正常。其他如麻黄碱、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药等也可使血压增高。

睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleepapneahypopneasyndrome，SAHS)

SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。有中枢性和阻塞性之分。SAHS病人50%有高血压，血压升高程度与SAHS病程和严重程度有关。

引起Hcy升高的原因主要有

维生素B6、B12与叶酸摄入不足

Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物，是一种含有巯基的毒性氨基酸。Hcy有3种代谢途径，第一个反应由维生素B6依赖的胱硫醚β合成酶催化，Hcy通过该转硫途径转变为半胱氨酸；Hcy亦可被甜菜碱Hcy甲基转移酶再甲基化成为蛋氨酸，甜菜碱作为甲基供体；Hcy也可由蛋氨酸合酶催化成蛋氨酸，维生素B12是该酶的辅酶，5－甲基四氢叶酸作为底物。因此，维生素B6、B12与叶酸摄入不足会引起Hcy升高，导致H型高血压。

MTHFRC677TTT基因异常

MTHFR可还原5，10－亚甲基四氢叶酸为5－甲基四氢叶酸。5－甲基四氢叶酸是血清中叶酸的主要存在形式。MTHFR活性降低都会导致Hcy水平的升高。MTHFR编码基因上存在着一个单核苷酸基因多态性－C677T，携带TT 基因型的个体MTHFR活性降低60％。TT基因型频率在其他种族的人群中频率为10％～12％，而在中国高血压人群中高达25％，加上我国高血压人群平均叶酸水平为8.1μg／L，低于美国人群50％，使得我国高血压人群血Hcy水平明显高于美国人群。

富含蛋氨酸蛋白饮食

Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物，是一种含有巯基的毒性氨基酸。饮食中富含蛋氨酸蛋白，会导致Hcy生成增多，从而引起该病。

• 精神刺激，情绪激动、生活工作压力过大会引发血压升高。

• 剧烈运动、过饱、进食油腻食物等。

• 没有按时服用降压药物造成。

我国高血压患病率和流行存在地区、城乡和民族差别，随年龄增长而升高。北方高于南方，华北和东北属于高发区，沿海高于内地、城市高于农村，高原少数民族地区患病率较高。男、女性高血压总体患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。研究表明与西方人群相比，我国人群的Hcy水平较高，中国人群高Hcy发生率高，以血浆Hcy＞16umol/L为判断标准，南方为7%，北方为28%。以血浆Hcy＞10umol/L为判断标准，则南方为32%，北方为58%，平均45%，高血压人群Hcy水平显著高于正常人群。中国脑卒中一级预防研究(China Stroke Primary Prevention Trial，CSPPT)基线数据表明，我国高血压患者中H型高血压比例约为80.3％。

直系亲属(父母、兄弟姐妹)有高血压病史者

高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压，子女发病概率高达46%。约60%高血压病人有高血压家族史。

长期高盐、低钾饮食者

高血压患病率与钠盐平均摄入量显著正相关，摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感人群。钾摄入量与血压呈负相关。

肥胖或超重者

体重增加是血压升高的重要危险因素。肥胖的类型与高血压发生关系密切，腹型肥胖者容易发生高血压。

长期过量吸烟者

吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，而使血压增高，同时可以通过氧化应激损害一氧化氮介导的血管舒张，引起血压增高。

精神压力大者

城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多。

头痛、头晕

典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压病人可以同时合并其他原因的头痛，往往与血压水平无关，例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕，要注意可能是脑血管病或者降压过度、直立性低血压。

视物模糊

患者因剧烈运动、情绪激动等，导致血压突然升高时，部分患者会有视物模糊、鼻出血等症状。

胸闷、气短、胸痛

患者可能出现了冠心病或心力衰竭并发症、主动脉夹层。

颈项板紧、疲劳、心悸

这些为高血压患者非特异性症状，往往与头晕、头痛同时发作。

多尿

患者可能出现了肾功能不全，甚至肾衰竭。

喷射状呕吐、剧烈头痛、肢体活动障碍、意识障碍

患者可能出现了脑出血、脑梗死等并发症。

脑血管病

高血压、血压波动范围大会影响脑供血，也会出现动脉瘤、脑出血等并发症。

心力衰竭和冠心病

60%~70%的冠状动脉粥样硬化病人有高血压，高血压病人患冠心病概率增高3~4倍，可能由于高血压时内皮细胞损伤有关。长期高血压引起压力负荷(后负荷)过重，心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量，久之终致心力衰竭。还有患者本身有心功能问题，高血压时会心衰加重。

慢性肾衰竭

高血压可引起肾小动脉硬化、肾小球硬化，是慢性肾衰竭的主要病因之一。

主动脉夹层

高血压是发生主动脉夹层最重要的危险因素，且多数病人的血压控制欠佳；除血压绝对值增高外，血压变化率增大也是引发主动脉夹层的重要因素。

若出现血压升高或有视物模糊、意识不清等症状，应及时就医，进行血压监测，明确有无H型高血压，同时还要与肾实质性高血压、原发性醛固酮增多症等疾病进行鉴别。

• 初次发现血压增高，需要在医生的指导下进一步检查。

• 发现血压轻、中度升高，没有明显危险因素或并发症者，应及时就医，进行高血压生活指导，必要时进行药物治疗。

• 出现血压明显增高，高于180/110mmHg，或出现视物模糊、活动障碍、意识不清等症状，或出现心脑血管疾病、肾脏等靶器官损伤时，考虑高血压急症或亚急症，建议立即就医。

• 大多患者优先考虑去心内科或高血压科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如剧烈头痛、活动障碍、意识不清等，可到急诊科或相应科室就诊，如神经内科等。

• 因为什么来就诊的？

• 初次发现血压升高和同型半胱氨酸升高是什么时候，最高为多少？

• 之前是否规律治疗，目前口服药物种类？

• 血压和血同型半胱氨酸控制情况？

• 目前都有什么症状？

• 是否有以下症状？(如头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视物模糊、鼻出血、胸闷、气短、胸痛或胸背痛、多尿等症状)

• 既往有无其他的病史？

血同型半光氨酸

H型高血压为高血压合并高同型半胱氨酸血症，即同型半胱氨酸≥10μmol/L。

血压监测

一般需门诊坐位非同日测量三次血压值，收缩压均≥140mmHg和(或)舒张压均≥90mmHg可诊断高血压。还可以在家自己测定，非同日测量三次血压值，收缩压均≥135mmHg和(或)舒张压均≥85mmHg也可诊断高血压。病人既往有高血压史，正在使用降压药物，血压虽然正常，也诊断为高血压。也可参考24小时动态血压等。

一般检查项目

如血液生化、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白肌酐比、尿蛋白定量、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及踝臂指数等。

• 一般门诊坐位血压测定，需非同日测量三次血压值，收缩压均≥140mmHg和(或)舒张压均≥90mmHg可诊断高血压。或者在家测定，非同日测量三次血压值收缩压均≥135mmHg和(或)舒张压均≥85mmHg也可诊断高血压，或者参考24小时动态血压结果确定。

• 高血压合并高同型半胱氨酸血症，即同型半胱氨酸≥10μmol/L，即可诊断为H型高血压。

肾实质性高血压

最常见的继发性高血压，终末期肾病80%~90%合并高血压。肾实质性高血压往往在发现血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降。如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。

肾血管性高血压

肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者主要见于老年人。早期解除狭窄，可使血压恢复正常；长期或高血压基础上的肾动脉狭窄，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复正常，持久严重的肾动脉狭窄会导致患侧甚至整体肾功能的损害。凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。

原发性醛固酮增多症

本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，部分患者表现为顽固性高血压。如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。

嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。也可以表现为持续性血压高伴阵发性加剧。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT或MRI可作定位诊断。大多为良性，手术切除效果好。手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者，选择α受体拮抗剂联合降压治疗。

皮质醇增多症

皮质醇增多症主要是由于促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌过多，导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80%病人有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联合应用。

H型高血压主要通过一般治疗和药物治疗进行降压，同时补充叶酸治疗高同型半胱氨酸血症。

叶酸制剂

对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸；对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害；从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物；含有0.8mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且，其安全性值得关注。对于补充的时间，一般调查证明需补充＞3年才可以降低脑卒中风险。

肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂较其他类别降压药物，可显著降低5%全因死亡风险与7%心血管死亡风险；其中ACEI类药物能够较其他抗高血压药物显著降低10%全因死亡风险，而ARB类药物未能进一步降低全因死亡风险。因此对所有可以耐受ACEI类药物的高血压患者，ACEI应该是第一位选择。马来酸依那普利叶酸片是目前惟一具有治疗H型高血压适应证的上市药物。

利尿剂

降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂可增强其他降压药的疗效。主要不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量。其他还包括乏力、尿量增多等，痛风病人禁用。

β-受体拮抗剂

该类药物降压起效较强而且迅速，不同β受体拮抗剂降压作用、持续时间不同。适用于不同程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年病人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差。β-受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用，并可增加气道阻力。急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞病人禁用。

钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好。相对于其他降压药物，钙通道阻滞剂还具有以下优势：对老年病人有较好降压疗效；对嗜酒病人也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞病人中应用。

H型高血压一般无手术治疗。

近年来，经皮肾动脉交感神经消融治疗显示出初步疗效和前景，其他非药物治疗的方法尚缺乏有效性证据。

H型高血压为慢性疾病，不能完全治愈，需长期控制。

血压及血同型半胱氨酸控制良好，一般不会影响自然寿命。若控制不佳，生存期会缩短，但具体生存期因人及病情而异。

确诊及口服药物后，要定期检测血压，1个月后应复查血同型半胱氨酸，若控制达标，则三个月、半年、1年后复查，之后定期检测血压，每年复查血同型半胱氨酸水平。

高血压患者应低盐、低脂、高钾饮食。避免烟酒、油腻高甜等刺激性食物的摄入。同时要注意饮食上补充叶酸，多食用富含叶酸、维生素B的食物。

• 限制钠盐的摄入，以低盐饮食为主，我国绝大多数的高血压患者都是盐敏感型的高血压，所以高盐饮食会导致患者血压增高，不容易控制。高血压患者每天摄入的钠盐要少于6g，要少吃腌制品、味精等。

• 忌辛辣、油腻食品，减少膳食中的脂肪，补充适量的优质蛋白质，多吃水果、蔬菜。

• 补充钾和钙，可以食用绿叶蔬菜、牛奶、豆制品。

• 忌烟酒，这是由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱，且烟酒能刺激交感兴奋，引起血压升高。同样，含酒饮食如酒酿，药酒等均不宜饮用。

• 尽可能多地摄入富含叶酸的食物，富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。
  

高血压的护理，要从疾病宣教、监测血压、心理调护、用药调护等方面进行。同时要评估患者有无血压控制不佳、言语不清、多困、嗜睡、头晕、头痛、流涎、以及活动耐力的下降，有无跌倒风险，对其进行高血压基本宣教等。根据病人具体情况制定个性化护理服务。

• 心理上要鼓励患者参加轻松愉快的活动，保持平和的心态，避免情绪紧张或焦虑引起血压波动。

• 患者要规律服用口服药物，牢记医嘱规定的服药剂量和服药时间，警惕可能出现的不良反应。

• 每日注意监测血压，发现血压波动明显时，应及时检查治疗。

• 保持规律的生活，足够的睡眠。不抽烟，不饮酒。

• 肥胖者要适度减重，有呼吸睡眠暂停要积极早期就这处理。

• 关注血糖和血脂。需要控制在在正常范围。

• 增加运动，控制体重。运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。

• 减轻精神压力，保持心态平衡。

高血压是一种可防可控的疾病，对血压130～139/85～89mmHg正常高值阶段、超重、肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒者、有高血压病家族史等患者，应进行重点干预，定期健康体检，积极控制危险因素。

• 合理膳食，低盐、低脂、高钾饮食，三餐规律，控制体重，定时定量进餐。

• 改善生活习惯，适当运动，避免生活压力过大或情绪焦虑紧张，保持心态平和。

• 定期检测血压，积极控制高血糖、高血脂等危险因素。