自发性蛛网膜下腔出血是由于多种原因引起的脑血管突然破裂，使血液进入颅内或椎管内的蛛网膜下腔所引起的综合征。临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类，此处描述的是自发性蛛网膜下腔出血，多起病急骤，无先兆，可有剧烈头痛，以及畏光、恶心、呕吐、面色惨白等症状。自发性蛛网膜下腔出血病人预后差，总死亡率25%，幸存者致残率也接近50%。

颅内动脉瘤和脑血管畸形为自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，其次为高血压动脉硬化、烟雾病、血管病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中。其他一些罕见疾病，如钩端螺旋体病、亚急性心内膜炎等以及个别不明原因的出血都会导致自发性蛛网膜下腔出血。近年来也有一些服抗凝药物引起的自发性蛛网膜下腔出血的报道。

颅内动脉瘤、脑血管畸形、血管破裂，都可导致自发性蛛网膜下腔出血，尤其是在情绪激动等情况下，可使得颅内压增高，血管更易破裂。

• 约有1/3的动脉瘤破裂发生于剧烈运动中，如举重、情绪激动、用力排便、咳嗽、性生活等。

• 吸烟、饮酒也是蛛网膜下腔出血的诱发因素。

自发性蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的5%～10%，占出血性脑卒中的20%，年发病率(6～20)/10万。

• 各年龄段均可发病，青壮年更常见。

• 动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁，女性多于男性。

• 有预警信号或筛查有动脉瘤等血管病变的人群。

• 有高危因素(包括高血压、抽烟、酗酒、吸毒等)和家族遗传倾向的人群。

• 先天的脑血管病变，如脑动静脉畸形等患者。

出血症状

多起病急骤，无先兆，可出现剧烈头痛，可有脑膜刺激征、精神症状、眼部症状、神经功能损害，以及畏光、恶心、呕吐、面色惨白、全身冷汗等。

神经功能损害

以一侧动眼神经麻痹常见，占6%~20%，提示同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤，出血后约20%出现偏瘫，由于病变或出血累积运动区皮质及传导束所致。

患者可出现眩晕、颈背痛或下肢疼痛，约半数病人会出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍，以一过性意识障碍多见。严重者可出现昏迷，甚至出现脑疝，约20%~30%的病人会出现出血后合并脑积水。

多起病急骤，无先兆，可出现剧烈头痛、畏光、恶心、呕吐、面色惨白、全身冷汗。

青壮年患者多见明显脑膜刺激征，老年患者、出血早期或深昏迷患者可能无脑膜刺激征。

一过性意识障碍多见，严重者昏迷，甚至出现脑疝，约20%~30%的病人出现出血后合并脑积水。

脑积水

自发性蛛网膜下腔出血后脑积水的发生率为15%~20%，对有症状的脑积水，可在处理破裂的动脉瘤后采用连续腰穿、临时脑室外引流或行永久性的脑脊液分流术治疗。

癫痫

约3%的病人急性发生癫痫，5%的病人手术后近期出现癫痫，5年内癫痫发生率占10.5%，尤其是大脑中动脉动脉瘤术后。

脑血管痉挛

多见于出血后第一周，出现暂时性局灶定位体征、进行性意识障碍、脑膜刺激征明显，脑血管造影显示脑血管痉挛变细，出现脑血管痉挛后两周内的死亡率较没有血管痉挛者增加1.5倍~3倍。脑血管痉挛的发生机制迄今尚未完全明确。

心律失常

一半病人有心电图改变T波增宽导致ST段升高或降低机体或胸导联，可出现Q波机制尚不清楚，可能与下丘脑缺血、交感神经兴奋性提高、冠状动脉反射性缺血有关。

低热

部分自发性蛛网膜下腔破裂出血病人数日内可有低热表现。

患者如果出现典型的临床表现，如突发的剧烈头疼、恶心、呕吐、畏光等应密切关注病情变化，及时到医院就诊，自发性蛛网膜下出血的诊断依靠典型的临床症状及体征，通过影像学检查以及实验室检查，明确病因，排除其他疾病，以明确诊断。

• 如果患者出现剧烈头痛、恶心、呕吐等典型症状应引起注意，密切关注病情变化，及时就医，并在医生指导下做进一步检查。

• 如果患者出现突发的剧烈头痛、畏光、面色惨白、心慌、冷汗，应立即就医。

若患者出现上述典症状，如出血症状、突发剧烈头痛、脑膜刺激征、精神症状、眼部症状、神经功能损害、畏光、恶心、呕吐、面色惨白、全身冷汗等，应及时就诊于神经外科。

• 是否吸烟、大量饮酒或过度使用药物？

• 目前都有什么症状？(如剧烈头痛、恶心、呕吐等)

• 是否有以下症状？(如下肢疼痛、颈背部疼痛、烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等症状)

• 既往有无其他的病史？

• 平素作息是否规律？生活中压力大吗？

头颅CT

利用CT检查了解患者是否存在蛛网膜下腔、脑池、脑沟内高密度出血影像。为了明确自发性蛛网膜下腔出血的原因，可以进行磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影(CTA)检查，必要时行选择性脑血管造影术。

头颅MRA

自发性蛛网膜下腔出血发病后24~48小时内，在MRI上很难查出，MRA对确定颅内或脊髓内海绵状血管畸形和颅内肿瘤十分有帮助。MRA可用于筛查颈内动脉狭窄、颅内血管畸形、动脉瘤等疾病。

血管造影(CTA)

部分自发性蛛网膜下腔出血病人的病因，可通过行血管造影检查，如动脉瘤等。

数字减影血管造影

数字减影血管造影是确定自发性蛛网膜下腔出血病因的最重要的手段，应尽早实施。常规需行双侧颈内动脉、双侧椎动脉四根血管全脑动脉造影。

实验室检查

通过实验室检查观察患者是否存在颅内压增高现象，通过腰椎穿刺检查脑脊液情况，但腰椎穿刺对于颅内压增高者应慎用。

根据患者典型症状、体征

如突发的剧烈头痛、恶心、呕吐、心慌、冷汗、面色惨白和脑膜刺激征阳性等可做出初步诊断。

影像学标准

头颅CT

头颅CT示蛛网膜下腔、脑池、脑沟内高密度出血影像。增强CT示动静脉畸形、海绵状血管畸形或脑肿瘤等导致自发性蛛网膜下腔出血的原发病变影像，可诊断为蛛网膜下腔出血。

头部MRI

头部MRI可发现颅内或脊髓内海绵状血管畸形和颅内肿瘤。T1像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少两周，在FLAIR像则持续更长时间，可确诊蛛网膜下腔出血。

CTA

部分自发性蛛网膜下腔出血病人的病因，可通过行CTA检查，确定蛛网膜下腔出血的病因，如发现颅内动脉瘤和发育异常的血管等，确定蛛网膜下腔出血的诊断。

数字减影血管造影

常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉四根血管全脑动脉造影，必要时加照斜位片，怀疑怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。可明确诊断蛛网膜下腔出血的部位、出血的严重程度等。

脑膜炎

脑膜炎患者有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。自发性蛛网膜下腔出血的患者起病较急，进行脑脊液检查可以发现有出血现象，以此可以鉴别。

脑静脉窦血栓

此类患者多在产后发病，或病前有感染史，患者面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变，通过病史、体征以及脑脊液检查不难与本病进行鉴别。

自发性蛛网膜下腔出血的根本治疗是病因治疗。如果患者是由于动脉瘤引起的出血，直接夹闭动脉瘤不仅能防止再出血，也为以后血管痉挛的治疗创造条件。治疗的目的是防治再出血，降低死亡率和致残率。

• 绝对卧床，头抬高30°，保持呼吸道通畅，保持环境安静，严密观察生命体征。

• 降低颅高压，主要是用脱水剂，如甘露醇、呋塞米等。

• 避免用力和情绪波动，保持大便通畅，烦躁者和头痛者可使用镇静药。

• 监测血压、血氧饱和度、血生化、血常规、心电图、颅内压及每天的出入水量等。

• 测量中心静脉压，维持水电解质平衡。

• 出血急性期应绝对卧床，严密观察生命体征。

• 有明显意识障碍的病人，应当送往重症监护病房。

• 剧烈头痛者应给予止痛剂、镇定剂等。

动脉瘤消除术

颅内动脉瘤和脑血管畸形最常见，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%。消除颅内动脉瘤是防止动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血再出血最好的办法。诊断为自发性蛛网膜下腔出血的患者应经过严格检查，确定有无手术指征。

甘露醇

对有颅内压增高患者，应适当限制液体入量。临床常用甘露醇、呋塞米等药物来降低颅内压，也可酌情使用白蛋白。

糖皮质激素

糖皮质激素可与甘露醇合用，降低颅内压，减轻脑损害。

氨甲环酸

氨甲环酸属于抗纤溶药物，作用强且有消毒作用。与抑肽酶联合应用，疗效优于单独使用。但抗纤溶药物易引起深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和脑积水，以及诱发和加重脑血管痉挛等。

重组组织纤维蛋白酶原激活剂(rTPA)

近年来，自发性蛛网膜下腔出血治疗上带观念性改变的是由原来使用抗纤溶药物改为使用重组组织纤维蛋白酶原激活剂(rTPA)等纤溶药物，以减少脑缺血损害的发生。

尼莫地平

尼莫地平是目前临床运用较多的钙离子拮抗药，可用来预防和治疗血管痉挛。一般应在自发性蛛网膜下腔出血后3天内尽早使用。

水合氯醛

焦虑和不安患者者可给适量水合氯醛，保持患者安静。

动脉瘤消除栓塞/夹闭术

消除动脉瘤是防止动脉瘤性自发性蛛网膜下腔出血再出血最好的办法。诊断为自发性蛛网膜下腔出血的患者应经过严格检查，确定有无手术指征。

颅内血肿清除术

当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿来降低颅内压，防止脑动脉痉挛，抢救生命。

脑室穿刺脑脊液引流术

适用于自发性蛛网膜下腔出血患者，后脑室积血扩张或形成铸型而出现急性脑积水，内科治疗无效时且不能耐受手术治疗者。

脑脊液分流术

慢性脑积水患者，大多数经过内科治疗后可以逆转，但是内科治疗如果无效，并且头颅CT或头颅MRI发现脑室有明显扩大者，可行脑脊液分流术，以减轻脑损害。

对于心电图存在异常的患者，应给予β肾上腺素受体阻滞剂，如普萘洛尔，控制心率。对于存在水电解质紊乱、高血压、脑积水等并发症的患者，治疗方法与其他疾病中的治疗方法相同。

自发性蛛网膜下腔出血患者，如能及时治疗，一般能够治愈。

自发性蛛网膜下腔出血患者，如能及时治疗，一般不会影响自然寿命。

自发性蛛网膜下腔出血病人，如不能及时治疗或者治疗之后出现并发症，如再出血、脑血管痉挛等脑神经损害，可造成患者残疾。

需根据患者病情情况决定，如果患者在基本治愈出院后，又出现突发剧烈头疼、脑膜刺激征等症状，有可能是再出血，需及时复诊。具体复诊事项请遵医嘱。

此类患者多以清淡食物为主，注意饮食规律。根据医生的建议合理饮食。该疾病对饮食并没有太大的禁忌，合理饮食即可。此外，可以针对诱发因素进行预防，控制血压，积极治疗糖尿病，高脂血症等。

• 宜吃清淡的食物，如蔬菜、水果等。

• 宜吃营养丰富的食物，如酸奶、瘦肉等。

• 忌吃具有刺激性的食物，如辣椒、薯片等。

• 忌吃不宜消化的干燥食物，如油炸食品等。

• 忌吃富含油脂的食物，如猪油、肥肉、羊油。

自发性蛛网膜下腔出血日常应保持患者情绪稳定，避免情绪激动和紧张，以免加重病情。家属应配合医护人员加强基础护理和疾病监测，消除再出血的诱发因素，降低自发性蛛网膜下腔出血患者在出血的发生。

• 注意不要过分紧张，以免加重病情。

• 保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

• 保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

• 控制血压，日常应注意监测血压(正常血压为80~120mmHg)。

自发性蛛网膜下腔出血患者初次发病第2周最易发生再出血，家属护理过程中应密切观察患者的意识状态、瞳孔大小、光反应情况及生命体征变化，预防脑水肿的发生。每小时观察一次，以便及时发生脑疝。同时保持血压稳定，遵医嘱使用血管活性药物，避免血压波动过大，尽量减少搬动治疗和护理，相对集中减少对病人的干扰。

自发性蛛网膜下腔出血患者头痛剧烈、有肢体偏瘫、生活不能自理，再加上对疾病缺乏正确认识，很容易产生急躁、恐惧心理，引起出血量增多或诱发再出血，加重病情。因此家属应配合医护人员给予患者热情关怀、安慰和鼓励，让患者保持轻松愉悦的心情，积极配合治疗，得到充分休息。

自发性蛛网膜下腔出血最危险的并发症是再次出血，消除自发性蛛网膜下腔出血再出血的诱发因素，实施有效的预防和护理至关重要，以降低患者再出血的发生，为使患者早日康复创造良好的条件。

此病的预防主要为针对危险因素进行预防，注意戒烟、限制饮酒、控制血压，积极治疗糖尿病、高脂血症都有助于自发性蛛网膜下腔出血的预防。

如果患者存在一过性突发性头痛、恶心、呕吐、畏光、心慌、冷汗、面色惨白等症状，应引起重视，及早就医，早起筛查，排除自发性蛛网膜下腔出血的可能。

• 注意戒烟，限制饮酒。长期吸烟、饮酒会导致脑血管动脉粥样硬化，使血管失去弹性，久而久之，就容易形成动脉血管瘤。因此戒烟、限酒能预防动脉瘤的形成，进而预防蛛网膜下腔出血。

• 控制血压，积极治疗糖尿病、高脂血症。积极就医，积极治疗，养成健康的生活习惯，如多吃水果、蔬菜，少吃肥肉、蛋黄等，延缓老年血管动脉硬化的发生，同时避免血压过高，使血管瘤破裂，进而起到预防蛛网膜下腔出血的作用。

• 筛查和处理高危人群尚未破裂的动脉瘤，避免动脉瘤破裂，发生蛛网膜下腔出血。