子宫憩室妊娠又称剖宫产术后子宫瘢痕憩室妊娠,是一种少见而危险的异位妊娠,受精卵着床在剖宫产原切口瘢痕组织中,持续生长导致阴道出血、腹痛等症状,若绒毛植入肌层将形成胎盘植入,有子宫破裂等危险。随着近几年剖宫产率的飞速上升,切口妊娠发病率也呈上升趋势,目前其发病机制尚不明确,可能与受精卵着床低、内膜损伤及切口愈合不良有关,患者早期临床表现无特异性,仅为停经、不规则阴道流血、下腹痛等,易漏诊及误诊,如果盲目刮宫可能出现大出血休克,导致子宫切除丧失生育能力,甚至危及患者生命。
根据超声检查显示的着床于子宫前壁癥痕处的妊娠囊的生长方向,以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型,此分型方法有利于临床的实际操作。
妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔。妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角。妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度>3mm。彩色多普勒血流显像显示瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。
妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔。妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角。妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3mm。彩色多普勒血流显像显示瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。
妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸。宫腔及子宫颈管内空虚。妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度≤3mm。彩色多普勒血流显像显示瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。
与胚胎发育异常有关,通常较少见。
很少见,多发生于年龄较大者。
子宫憩室妊娠可能是由于既往剖宫生产术后切口局部组织愈合不良,形成的继发性缺陷,局部肌层处于缺失状态,在原子宫切口位置形成空腔,与子宫腔相通。当受精卵运行过快或者发育迟缓,在通过宫腔时未具有种植能力,当抵达空腔处时进入缺失的子宫肌层而着床。
缺损的深度超过6mm,或残余子宫肌层厚度≤2.2mm(子宫超声造影)2.5mm(经阴道超声检查),残余子宫肌层/子宫下段前壁肌层厚度比值<50%。
受精卵发育迟缓,通过子宫腔时未获得种植能力,最终抵达处于局部肌层缺失的空腔内并着床。
胎膜早破、产程异常、前置胎盘,妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下,引起感染。
子宫切口子宫内膜异位,随着反复的经期内膜剥脱、出血、压力增加向宫腔内破裂形成憩室,最终导致憩室妊娠。
剖宫产多次,瘢痕憩室的形成及大小与剖宫产次数呈正相关,憩室壁残余肌层厚度与剖宫次数呈负相关,剖宫产次数为1、2、3次及以上的妇女,子宫疤痕憩室的概率分为14%、23%、45%,完全性憩室(无肌层残留)出现的概率分别为6%、7%、18%。
子宫特性与生产情况,后位子宫增加子宫下段切口张力,影响剖宫产后疤痕的愈合,加之术前产程持续时间、宫口开放程度大,也会影响产后瘢痕的愈合。
手术因素,主要为子宫切口位置的选择及缝合方式,切口边缘厚度相差太多,对合不好,缝合方式的不当,也会导致瘢痕憩室的形成。
孕妇高龄、全身或局部感染,导致炎症、营养不良、代谢紊乱等因素均会影响受精卵发育。
子宫憩室妊娠发生率为(1:2216)~(1:1800),占有剖宫产史妇女的1.15%,占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。
多次剖宫产后会导致内膜变薄,不易使受精卵着床,所以容易形成异常妊娠。
子宫位置异常容易与其他部位形成憩室,最终导致憩室妊娠。
如前次妊娠是存在全身或局部感染人群,最终导致剖宫产切口愈合不良。
子宫憩室妊娠早孕期无特异性的临床表现,随着孕周的增长,会出现不规则阴道出血,临床上常被误认为宫颈妊娠、难免流产或不完全流产,也有孕妇会有轻微下腹部痛等。子宫憩室妊娠患者会随着孕周的增长出现胎盘植入、胎盘前置、宫体破裂等并发症,给孕妇的生命带来危险。
如妊娠囊未破裂可有或无阴道流血;由于子宫憩室处肌层薄弱,收缩力弱,容易引起妊娠囊破裂,出现阴道点滴出血或大量出血并伴有血块。
可伴或不伴腹痛。如妊娠囊破裂可以引起剧烈腹痛。
一般子宫憩室妊娠的患者无特异性的临床表现,仅有一少部分会有下腹坠痛感。
孕12期以后的中孕期,胎儿得到了一定等生长,胎盘组织会不同程度的侵入子宫肌层,加大孕妇产后出血的风险。
由于胎儿的异位生长,导致胎盘位置低于胎先露部,附着在子宫下段,下缘达到或覆盖宫颈口,孕妇会出现不规则的阴道流血。
到了中晚期,当胎盘植入合并前置胎盘,最终形成所谓的凶险性前置胎盘,此时容易造成孕妇产后大出血、休克、宫体破裂,甚至子宫全切等险恶结局。
当孕妇在孕周发现不规则阴道出血,或者孕妇出现腹痛时,应及时就诊妇产科,行超声、磁共振、宫腔镜或腹腔镜检查,判断是否为子宫憩室妊娠。但注意与难免流产、宫颈妊娠、恶性滋养层的肿瘤相鉴别。
有剖宫产史的妇女,定期妊娠检查非常有必要。
对于高危人群,妊娠期间出现阴道不规则流血,应及时到医院就诊。
已经确定剖宫产憩室妊娠的患者,要定期做彩超等检查,监测胎儿异位生长,避免对母体造成危害性伤害。
子宫憩室妊娠患者由于是受孕的准妈妈,一般都选择妇产科就诊。
因为什么来就诊的?
怀孕几周了?
这是第几次怀孕?之前是不是做过剖宫产手术?
从什么时候开始出现阴道出血的?
阴道出血是否规则?出血量大不大?
超声是子宫憩室妊娠诊断的重要手段,为早期诊断和早期治疗提供依据。随着妊娠的持续,对超声剖宫产后子宫憩室妊娠的诊断变得更加困难。在妊娠早期,超声能够确诊剖宫产后子宫憩室妊娠并可实施有效的微创治疗清除妊娠组织,然而当孕周进展≥12周,经腹超声诊断难度急剧提升,且只有在手术过程中才有可能进行确诊。彩色多普勒超声对于建立正确的诊断意义重大,因为它显示了在子宫憩室妊娠周围的血管化定性和定量,可以用来评估子宫破裂及内部出血的风险。
能通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系,它能准确测量膀胱、子宫肌层和妊娠囊之间的距离,并为子宫腔和颈管提供一个直观的图像。这是经阴道B超检查所不能达到的。但MRI并不能显示胎盘的植入瘢痕组织以及延展情况。由于MRI检查费用较贵,临床上可首选经阴道B超检查,对经阴道B超及彩色多普勒成像检查难以确诊的疑似病例,再选择性进行MRI检查。
能直视盆腔内环境、子宫、输卵管及卵巢情况,也能清楚显示剖宫产后子宫瘢痕妊娠浸润深度。通过宫腔镜扩张宫颈及对宫腔微创后,可清楚发现子宫下段妊娠组织及空虚的宫腔。
由于子宫憩室肌层菲薄,其胚胎发育小于正常宫内早孕,血HCG值低于正常宫内早孕数值。
多为继发不孕后使用此方法可以明确显示子宫憩室位置。造影可见宫体外有一凸出浆膜面的肿物。
腹部平或略膨隆,压痛,反跳痛阳性,肌紧张明显。
子宫体不规则增大,宫颈光,举痛,摇摆痛阳性,阴道畅,有血迹。双附件区未及异常。
患者既往有一次或多次的剖宫产手术史,临床表现没有明显的特征,出现症状的时间可早可晚,剖宫产切口处瘢痕没有出现破裂时,症状比较轻,表现为阴道少量流血,伴或不伴轻微的下腹痛,有或无明确停经史,妇科检查一般没有特异性的体征,多是在超声检查中被发现。如果突发剧烈性腹痛,甚至有晕厥、休克或腹腔内出血,则提示发生了子宫破裂。
在子宫前壁下段宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处的肌层内,可见妊娠囊样回声或者混合回声包块,这些与宫腔不相连,而在子宫腔及宫颈管内均没有探查到妊娠囊及胎芽回声。
妊娠囊回声或者混合性包块回声,与膀胱之间的子宫前壁下段瘢痕处的肌层变薄,甚至显示不清。
彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周围或者混合性包块内部,可探及丰富的血流信号,频谱多普勒显像显示为高速低阻力。
双侧附件区没有探测到明显包块或者一侧附件区有黄体囊肿,子宫瘢痕妊娠未破裂时子宫直肠陷窝未见游离液暗区。
难免流产孕囊形状欠规则,内部及边缘无血流信号。子宫憩室妊娠彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周围或者混合性包块内部,可探及丰富的血流信号,频谱多普勒显像显示为高速低阻力。
典型的宫颈妊娠超声表现为宫颈管内孕囊或不均质包块,宫颈内口关闭,常致宫颈膨大,与子宫体相连呈葫芦状。而子宫憩室妊娠在子宫腔及宫颈管内,均没有探查到妊娠囊及胎芽回声。
不全流产的包块位于宫腔下段或宫颈管内,形状不规则,边缘不光整,内夹杂不规则高回声及液暗区。通过彩超观察,子宫憩室妊娠病灶内及周边血流信号异常丰富,可记录到低阻力的动脉频谱,不全流产子宫下段和宫颈肌层内无明显血流信号。
两者的鉴别可通过绒毛膜促性腺素水平和观察病灶内血流特点进行鉴别,子宫憩室妊娠的绒毛膜促性腺激素水平会升高,滋养细胞肿瘤病灶内可探及丰富动静脉瘘性频谱。
目前针对子宫憩室妊娠已经提出了各种各样的干预措施,根据患者意愿、孕龄、血液动力学稳定性、孕囊大小及子宫瘢痕妊娠类型、子宫肌层厚度,治疗方法主要有药物治疗、局部治疗和外科手术方法。
非手术治疗策略适用于滋养层细胞浸润至膀胱与子宫的间隙。此外,还适用于子宫憩室妊娠组织未破裂且孕周<8周,患者无腹痛和血液动力学稳定,剖宫产后子宫瘢痕妊娠和膀胱之间子宫肌层厚度<2mm的情况。
局部甲氨蝶呤治疗,在超声引导下,可以通过阴道或经腹部的方式将甲氨蝶呤注射到妊娠囊,使得与孕囊距离缩短,膀胱损伤的风险减小,将甲氨蝶呤联合氯化钾(KCl)直接注射到孕囊和全身治疗的联合治疗,将成功率提高到77%,然而仍存在10%的出血风险,因此这种方案仍存在缺陷。
米非司酮及米索前列醇,临床使用米非司酮分次服用并配伍米索前列醇,是目前临床普遍使用的终止早孕方案。但治疗子宫憩室妊娠时如憩室口无松弛,服用米索前列醇后无妊囊排出,需在B超监视下清宫。
腹腔镜下切除子宫瘢痕妊娠病灶,最适用于子宫憩室妊娠组织向膀胱和腹腔扩张(Ⅱ型剖宫产后子宫憩室妊娠)。该治疗方式需要稳定的血流动力学状态,腹腔镜下将膀胱与低段子宫分离,子宫局部注射稀释后的血管加压素溶液以减少出血,楔形切除术和植入部位的病灶切除使患者得以保存生育能力,也可在术前辅助双侧子宫动脉栓塞以减少出血量,且患者血人绒毛膜促性腺激素可在2个月内恢复至正常人水平。腹腔镜手术的主要优点是在手术时可完全去除妊娠组织,减少住院时间,通常用于晚期剖宫产后子宫憩室妊娠合并子宫破裂以及大出血。腹腔镜的另一个优势是,通过子宫瘢痕缺陷矫正可能降低未来的风险,如子宫瘢痕处肌层的厚度导致子宫破裂的风险,异常子宫出血导致的不孕不育。
宫腔镜可以直观的识别向宫内凸的孕囊,以及植入部位的血管凝血的表现,以防止大出血。这种微创性手术的特征是出血少,治疗持续时间短,保护生育能力,并且宫腔镜辅助全身和局部用药治疗具有少毒性、短随访和快速恢复生育能力的优势。不足是宫腔镜下切除妊娠组织可能发生滋养层细胞的残存导致需要重新干预,且宫腔镜仅使用于妊娠组织向宫腔内凸的病例。
在女性中,子宫动脉栓塞已被证明为一种在剖宫产后子宫憩室妊娠中,控制子宫出血及保护子宫的安全可行的辅助治疗方式,它能最大限度地减少出血,且成功率达99.16%。在出血的风险高的情况下使用子宫动脉栓塞术,比如怀孕后期的女性,在B超显示高血流量,或是最初出现严重阴道出血,子宫动脉栓塞术也被普遍认为是二线治疗,永久性或暂时的子宫动脉结扎和垂体后叶素的局部注射,已被证明是有效的策略,可以减少外科手术切口以及子宫肌层修复中出血。
在大多数情况下,通过联合和多步治疗可以获得更好的治疗效果。比如在全身甲氨蝶呤使用后,最常用和最有效的方法是刮宫术,宫腔镜外加经阴道B超引导下在病灶区注射甲氨蝶呤。清宫术仅适用于药物治疗和子宫动脉栓塞术后剖宫产后子宫憩室妊娠患者的治疗。
经阴道子宫憩室妊娠病灶清除术治疗剖宫产后子宫憩室妊娠,具有创伤小,术后并发症少,术后恢复快等优点,但在手术过程中,由于手术视野限制,特别是妊娠组织位置较高的情况,手术过程中在上推膀胱时可能导致膀胱损伤。腹腔镜手术可根治性治疗剖宫产后子宫憩室妊娠,但是由于腹腔镜下符合切口缺损部位的手术要求较高,使手术难度加大。
是一种利用高强度聚焦超声波的外科方法,它利用超声良好的通透性和可聚焦性,将高强度的超声波聚焦到子宫剖宫产憩室处的孕囊,利用超声波的效应使局部温度升高,从而导致妊娠组织的坏死及排出,具有安全、无创、疗效确切的优点。
早期积极治疗的子宫憩室妊娠患者一般预后良好,一般不会影响自然寿命,但会对生活质量和生育能力产生一定影响。建议患者遵医嘱按时复查,以观察其病情变化。
本病早期发现、积极治疗可以治愈。
本病一般不会影响自然寿命。
患者出院后观察阴道出血情况,尽量卧床休息两周。根据医嘱进行按时复查,复诊项目包括腹部超声、磁共振、宫腔镜检查、腹腔镜检查等。
子宫憩室妊娠无特殊饮食调理,营养丰富均衡即可。
由于子宫憩室妊娠患者在接受怀孕和得知病情后会有很大的心理落差,因此对于子宫瘢痕妊娠的患者的护理从心理护理、药物护理、手术护理这几个方面进行。
如药物治疗失败,需行手术治疗,患者要在医生的帮助下了解手术的目的、方法,做好术前准备,术前如果患者的生命体征有异常及时告知医生给予处理。术后患者要注意饮食,遵照医嘱选择食物的食用方式,如果需要流食或半流食,一定要遵照医嘱。
体温、脉搏、呼吸、心率、肝、肾等功能,出现异常,及时通知医生。
如果出血量比较大,及时通知医生,医生会根据患者的实际病情来对症下药,必要时会采用手术治疗,降低患者子宫破裂的可能性,保障患者生命安全。
突如其来怀孕的喜悦被告知是异位妊娠,患者一下子接受不了,担心、焦虑等情绪的出现影响患者身心健康及疾病的恢复,护理人员要为患者疏导情绪,安慰患者,帮助患者,换位思考,真心诚意地和患者沟通,取得患者的信任,了解患者担心的事,为患者梳理情绪,给予精神上的支持,减轻患者的心理压力。
在服药过程中患者可能会伴有严重的腹痛,家属要鼓励患者勇敢面对疾病,并给予情绪的安抚,同时密切观察患者的生命体征,防止大出血及其他并发症的发生。肌注化疗药物氨甲喋呤可能出现恶心、呕吐,患者要按医嘱服用止吐药,家属要遵照医嘱及时督促患者按时服药。
由于子宫憩室妊娠出现在有剖腹产史的女性再次妊娠的情况下,因此子宫瘢痕妊娠的预防主要是进行过剖腹产的女性在再次妊娠后的早期筛查和早期发现后的积极治疗。
对于有剖宫产史的女性建议推迟妊娠时间,或者在再次妊娠后建议早期行B超检查,明确孕囊在宫腔内具体种植部位,排除异位妊娠情况。
有剖宫产史的女性,尽量避免再次妊娠,可以通过多种避孕措施达到避孕目的,比如放置节育环、口服避孕药等。如果有妊娠的需要,在备孕前可以通过超声或磁共振检查来筛查剖宫产切口的恢复程度,考虑再次妊娠出现异位妊娠的风险程度,妊娠后一定要早期进行超声检查,明确孕囊的具体种植部位。
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