胆管结石是指胆管内发生结石的疾病，是一种常见病、多发病，多数为慢性起病、急性发作，病因比较复杂，多在进食油腻食物后发作。一般以慢性、反复发生的腹部疼痛为主要症状，严重者可导致感染性休克。由于其病变复杂、复发率高，且常引起严重的并发症，此病已经成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。

按照结石的化学成分分类

胆固醇类结石

呈白黄灰黄或黄色，形状和大小不一，小者如小米粒，大者直径可达数厘米，呈多面体、圆形或椭圆形，质地较硬，表面多光滑，剖面呈放射性条纹状。胆固醇结石，包括纯胆固醇结石和混合性结石，后者由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分混合组成，根据所含成分的比例不同而呈现不同的形状、颜色和剖面结构。

胆色素类结石

分为淡色素钙结石和黑色素食，前者为游离胆色素，与钙等金属离子结合而成，并含有脂肪酸、胆汁酸、细菌、粘多糖蛋白等成分，其质地比较软、易碎，呈棕色或褐色，故又称为棕色石，胆管结石以此类为多见，结石形状大小不一，一般为多发。黑色素石不含细菌，质地比较硬，有不溶性的黑色胆色素多聚体、各种钙盐和黏液、糖蛋白组成，相对比较少见。

其他结石

还有碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的少见结石。

按照结石发生的部位分类

可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以上的为肝内胆管结石。

胆管结石的成因非常复杂，与多种因素有关，任何影响胆固醇、胆汁酸和磷脂浓度比例，以及造成胆汁淤积的因素，都能导致结石形成。

目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。此外，胆管结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的黏液、糖蛋白，促使结石形成。胆汁排泄受阻、胆管内胆汁瘀滞，也有利于结石形成，比如肝内感染、胆汁瘀滞、胆道蛔虫、激素、酒精、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合术后、回肠末端疾病、回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等，均是导致胆管结石发病的因素。在我国经济发达城市和西北地区的胆管结石发病率相对比较高，可能与饮食习惯有关。

高脂肪饮食

胆管结石的患者大多数发生于进食油腻食物之后，此类食物会使人体胆汁中的化学成分比例发生失调，致使胆汁相对黏稠，影响胆汁排泄而诱发。

大量饮酒

大量酒精刺激可影响胆汁排泄。

精神刺激

严重的精神刺激，尤其是生气状态下会影响到胆汁的排泄。

不规律饮食

长期不规律饮食容易诱发消化系统激素分泌异常，影响胆汁排泄，尤其是长期不吃早餐者更易诱发。

胆管结石是常见病，我国患病率在0.9%~10.1%，主要分布于华南、西南、长江流域及东南沿海等区域。本病主要见于成年人，女性常见，女男之比约为2.57:1，随着年龄增长而增高。随着生活水平的提高、饮食习惯的改变、卫生条件的改善，我国的胆管结石已由胆色素结石为主，正在逐渐向以胆固醇结石为主转变。

• 长期缺乏运动者。

• 体质过于肥胖者。

• 高脂饮食者。

• 饮食不规律者，尤其是长期不吃早餐者。

• 有肝脏疾病者，如肝硬化病人。
  

肝外胆管结石

• 腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或者是持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐，这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi扩约肌痉挛所导致。如果出现胆管扩张或平滑肌松弛而导致结石移动、嵌顿解除，腹痛等症状可缓解。

• 寒战高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管黏膜炎症水肿加重梗阻，致胆管内压力升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环可引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温可达39~40℃。

• 黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。如为部分感染，黄疸程度较轻，完全性梗阻时黄疸较重；如结石嵌顿在Oddi扩约肌部位，则梗阻完全，黄疸进行性加深；合并胆管炎时，胆管黏膜与结石的间隙由于黏膜水肿而缩小甚至消失，黄疸逐渐明显，随着炎症的发作及控制，黄疸呈现间歇性和波动性。出现黄疸时，常伴有尿色变、大便颜色变浅，完全性梗阻时呈陶土样大便。随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤瘙痒。

肝内胆管结石

临床表现多不典型，常不被重视，容易误诊。

• 单纯肝内胆管结石、无急性炎症发作时，患者可以毫无症状或仅有轻微的肝区不适、隐痛，往往在B超、CT等检查时才被发现。

• 一侧肝内胆管结石伴有部分叶、段胆管梗阻并急性感染，引起相应叶、段胆管区域的急性化脓性胆管炎，临床表现除黄疽轻微或无黄疸外，其余与急性胆管炎相似，严重者亦可发生疼痛、畏寒、发热、血压下降、感染性休克或神志障碍等重症急性胆管炎的表现。

• 右肝叶、段胆管感染、炎症，则以右上腹或肝区疼痛并向右肩、背放散性疼痛和右肝大为主。

• 左肝叶、段胆管梗阻、炎症的疼痛则以中上腹或剑突下疼痛为主，多向左肩、背放散，左肝大。由于一侧肝叶、段胆管炎，多无黄疽或轻微黄疽，甚至疼痛不明显，或疼痛部位不确切，常被忽略，延误诊断，应于警惕。

• 一侧肝内胆管结石并急性感染，未能及时诊断有效治疗，可发展成相应肝脏叶、段胆管积脓或肝脓肿。长时间消耗性弛张热，逐渐体弱、消瘦。反复急性炎症必将发生肝实质损害，肝包膜、肝周围炎和粘连。

肝外胆管结石

如果出现较为严重的感染，还可能会因感染出现休克以及神经系统症状，比如意识错乱、胡言乱语。

肝内胆管结石

严重者可出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症和感染性休克。

结石性胆管梗阻

系结石急性或慢性地嵌顿于胆管所致。急性胆管梗阻可引起胆绞痛、黄疸及胆源性败血症。除非感染能被抗生索迅速控制，否则一旦确诊，应作半选择性手术，不宜拖延，一般作胆管结石加胆囊摘除术。

胰腺炎

结石在胆管内移动可并发胆源性胰腺炎，反复多次的急性胰腺炎发作是临床最常见的表现形式。超声检查发现胆囊结石，或者大便中发现有结石排出，强烈支持胰腺炎是由胆石引起。

胆囊癌

胆囊癌是胆石症和慢性胆囊炎的少见并发症，胆囊癌临床症状无特异性，术前很少能确诊，常误诊为急性胆囊炎或胆管结石。

胆管结石需要早发现、早诊断、早治疗，对于控制症状、改善症状、预防并发症极其重要，因此一旦出现相关异常症状需及时就医。

• 在体检或其他情况下发现胆管结石，出现不定期轻微的恶心、呕吐、腹部撑胀感等症状时，应及时就医。

• 已经确诊胆管结石的患者，若出现急性的腹痛、发热，以及皮肤、巩膜变黄时，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去普通外科、消化内科或肝胆外科、胆道外科就诊。
  

• 若患者出现急性的腹痛、高热、黄疸，甚至休克等症状，应去急诊科就诊。

• 现在有什么症状？（如腹痛、发热）
  

• 症状出现多长时间了？
  

• 腹痛是阵发性性的还是持续性的？
  

• 来医院之前有没有服用过药物？
  

• 既往有无其他的病史？

肝内胆管结石的检查方法

实验室检查

无症状的病人可无异常，部分出现血清氨基转移酶升高，胆管梗阻常出现碱性磷酸酶升高。急性炎症期可有白细胞升高、核左移，各种肝脏的酶学检查均升高，当肝内胆管结石出现糖链抗原(earbohydrateanigen19-9,CA19-9)升高时，需进一步检查排除胆管癌的可能。

影像学检查

• 超声检查：根据肝内胆管内的强回声及其后方的声影，可诊断肝内胆管结石，如能观察到结石近端的胆管扩张，更能确诊。肝内的钙化灶也有同样声像，但不能证实其在胆管腔内，近端胆管无扩张或梗阻。

• CT、MR/MRCP：能较直观反映结石的部位、大小、胆管位置。合并的肝萎缩、肝硬化、门静脉高压等，并能及时发现胆管癌。

• PTC、FRCP：能清晰显示肝内外胆管但是有创性检查，仅用于诊断困难及准备手术的病人。
  

肝外胆管结石的检查方法

实验室检查

血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，碱性磷酸酶升高、尿胆红素阳性，尿胆原下降或消失，白细胞计数及中性粒细胞升高。

影响学检查

首选超声检查确定诊断，可见肝内外胆管扩张、胆囊增大，胆总管内见结石影像。如诊断困难，还可选用CT、MRCP或超声内镜检查，ERCP则兼有治疗作用。

• 有典型夏洛克三联征症状，即腹痛、寒战、高热、黄疸。

• 如果仅有三联征症状的1~2项表现，则需要借助实验室和影像学检查等综合诊断。

肝内胆管积气

肝内胆管结石与胆道积气常发生于胆肠吻合手术后和Oddi氏括约肌松弛、胆道产气菌感染等。其强回声团沿胆管分布，但形状不稳定，有闪烁感，常随呼吸运动或体位改变而窜动，两者可根据B超检查结果进行鉴别。

假阴性结石

肝外胆管结石与假阴性结石的鉴别，但B超下胆管内强回声误认为是十二指肠气团，但十二指肠内气团常缺乏管壁回声，右侧卧位时气体左移或进入十二指肠远端，结石可能暴露得更清楚，当壶腹部被结石阻塞或充满时，因无管腔扩张或管腔扩张不明显，也常误诊为十二指肠气体，而两者可以根据脂餐试验进行鉴别。

胰头癌

发病年龄较大，无既往腹痛病史，多为无痛性黄疸，黄疸逐渐加重，B超检查发现肝管扩张外，还可见到胰头增大，而见不到胆管下端有强回声团及声影，CT也可提示胰头有占位及胆管扩张，所以两者可根据B超检查以及CT检查进行鉴别。

胆管结石现在采用以手术为主的综合治疗，需要将胆囊切除，并且在手术当中还需要进行胆道探查，取出胆管内的结石，预防术后的复发。

• 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

• 加强营养和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养。

• 保护肝脏及纠正凝血功能异常。

也可作为手术前的准备治疗措施，主要如下：

• 应用抗生素：应根据敏感细菌选择，用药经验治疗可选用胆汁浓度高的主要针对革兰阴性细菌的抗生素，比如第三代头孢菌素。

• 解除痉挛：比如654-2。

• 利胆：包括一些中药和中成药，比如消炎利胆片。

肝内胆管结石

无症状、无局限性胆管扩张的3级胆管以上的结石，一般可不作治疗。反复发作胆管炎的肝内胆管结石，主要采用手术治疗。手术治疗的原则是取净结石、去除病灶、通畅引流、防止复发。

肝切除术

由于肝内胆管结石常呈节段性的分布，肝切除是最有效的手术方法。适应证有：

• 肝区域性的结石合并肝纤维化萎缩、脓肿、胆瘘。

• 难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张。

• 不易手术修复的高位胆管狭窄，伴有近端胆管结石。

• 局限于一侧的结石并肝内胆管囊性扩张。

• 局限性的结石合并胆道出血

• 结石合并胆管癌。

胆管切开取石

适用于肝内胆管无扩张、结石在较大的胆管、无合并狭窄的病人或者并发急性胆管炎，行暂时的胆道减压和引流采用。为取净结石术后6周后常需要胆道镜反复取石，配合中药利胆排石，有利于防止结石复发。

胆肠吻合术

胆肠吻合术是治疗肝内胆管结石合并胆管狭窄、恢复胆汁通畅的常用手术方法。由于胆肠吻合可导致Oddi括约肌废弃，应慎重选择。只有在取净结石后，肝门部胆管狭窄不能纠正或者肝内结石病灶已经切除，胆管需要切开整形，为恢复胆汁流通时才采用，一般采用端侧不离断空肠的改良袢式或Roux-en-Y吻合方法，切不可将胆肠吻合作为治疗残留于肝内胆管的结石的主要方法。

肝移植术

肝移植术适用于全肝胆管充满结石无法取净，且肝功能损害威胁病人生命时采用。肝内胆管结石合并全肝胆管硬化性胆管炎、囊性扩张症、肝硬化及门静脉高压，治疗肝内结石难以纠正全肝的病理改变，也应考虑行肝移植术。

肝外胆管治疗

胆管结石长期存在，即使无黄疸发生也可导致胆汁性肝硬化。待出现胆道感染、休克时再急诊手术，对病人更无好处，危险性增大，增加手术死亡率。因此，肝外胆管结石应积极外科手术治疗。治疗原则包括解除胆道梗阻；取尽结石；畅通引流胆道，预防结石复发；合理应用抗生素。

胆总管切开取石T管引流术

开腹手术或有条件者，可首选腹腔镜联合胆道镜手术，即腹腔镜胆道探查术。如伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术，该方法可保留正常的oddi括约肌功能。宜择期手术，一且确诊肝外胆管结石就应积极手术治疗，为防山止或减少结石遗留，术中尽可能使用胆道镜胆道造影或超声检查，对胆管下端的嵌顿结石，需采用液电或激光碎石，决不可强行器械取石，结果造成胆胰结合部损伤，可留置T管，待纤维窦道形成后行碎石取石。

胆总管与空肠Roux-en-Y吻合术

胆总管下端严重的良性狭窄或梗阻，狭窄段超过2cm，无法用手术方法在局部解除梗阻者，应行胆总管与空肠端侧Roux-en-Y吻合术，同时切除胆囊。

目前随着内镜诊治技术的提高，在作ERCP检查的同时行Oddi括约肌切开(EST)，用取石网篮将胆总管结石取出。合并胆道感染或者为了预防胆道感染的发生时，可临时放置内镜鼻胆管引流( ENBD)或支撑管，该方法操作简便、创伤小，尤其适用于结石数量不多，病人高龄、体质差，伴有重要脏器疾病不能耐受手术者。如有胆道探查术后残余结石，可在术后6周经T管窦道胆道镜取石。

绝大多数通过手术治疗，可以获得较好的结果。

如果没有肝硬化、胆管癌等严重并发症，经手术治疗后一般不会影响自然寿命。

手术后放置T管者，应该在手术后10~14天行T管造影，造影后应继续引流24小时以上。如果胆管畅通，无结石和其他病变，应夹闭T管24~48小时，无腹痛、黄疸、发热等症状可予以拔管。如果造影发现有结石遗留，应在手术后6周待纤维窦道形成后，行纤维胆道镜检查和取石。

该疾病与饮食调理相关性不大，患者注意平衡饮食即可。

胆管结石的护理以为手术期为重点，包括手术切口应防止液体出、水湿刺激，避免感染，密切观察各种引流管的数量和性状。平时应注意保持良好的心情，避免情绪过度波动，有高血糖、高血脂等慢性疾病者，还要适当使用药物控制。

口服用药

了解抗生素、654-2、消炎利胆类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，病人遵医嘱正确服用。

运动

对于比较肥胖的人群，建议适当运动，以避免脂肪肝等疾病的出现，减少肝损伤发生的几率，建议在医师指导下开展运动。

胆管结石患者应特别注意早餐的重要性，才可保证整个夜间的胆汁排放的顺利。若空腹时间过长，导致胆汁中的胆固醇过饱和，进而引起胆固醇沉积，可逐渐形成结石，导致结石复发。

由于胆管结石病因复杂，目前还没有特异而有效的预防方法。但建立良好的生活、饮食习惯，对预防疾病的发生、避免疾病加重是很有帮助的。

30岁以上人群定期进行体检健康体检；35~40岁的可以每2年体检一次；40岁以上者应该每年至少体检一次。一旦检测出有胆管结石，应尽早就医治疗。

• 避免或减少诱发胆管结石的不良生活方式，包括不吃早餐、早餐时间不规律等，有糖尿病、高脂血症等基础性病变者，要注意合理药物控制、定期复查。此外，一定要低脂饮食。

• 经常运动，避免长时间静坐。对于从事长时间静坐工作的人群，可以间断起身。