心肌供血不足多由心脏的冠状动脉粥样硬化引起,是指心脏的冠状动脉血液灌注减少,导致心肌血液供需失衡。多见于40岁以上,男性多于女性,以脑力劳动者居多。临床上多表现为胸闷、胸痛(闷痛或紧缩样,向左肩、左上臂放射,持续3~5分钟,休息后或口服硝酸甘油自行缓解)、心悸、气短、呼吸困难、大汗淋漓、牙痛、咽喉痛、晕厥,严重者可出现心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常(心室颤动)、心脏骤停及猝死。心肌供血不足的治疗是改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧,预防动脉粥样硬化的发生发展和通过介入或手术进行冠脉的血管重建治疗。大多数经治疗后症状缓解或消失,但有发生心肌梗死和猝死的风险。
心肌供血不足的病因可分为冠状动脉供血不足和心肌耗氧量异常增多,最常见的原因是冠状动脉粥样硬化。另外,冠状动脉痉挛、心律失常、冠状动脉炎症、栓塞、结缔组织病、创伤和先天性畸形均可引起心肌供血不足。
高血压、糖尿病、高脂血症、炎症、吸烟、饮酒、熬夜、肥胖可导致全身血管内皮产生损伤,促进冠脉粥样硬化的发生、发展,进而导致血管管腔狭窄,甚至闭塞,引起心肌供血不足。
冠状动脉痉挛是变异性心绞痛的病因,目前认为是血管调节功能异常导致冠状动脉出现了暂时的痉挛、狭窄;多见于年轻人。
心律失常表现为心动过速,如果不同时合并冠脉病变,心肌缺血是暂时的,当心律恢复正常时,心肌供血不足症状会消失。
吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖等情况可破坏血管内皮,促进冠脉粥样硬化的发生发展,进而导致管腔狭窄,甚至闭塞,出现心肌供血不足的症状。
体力活动、情绪激动、饱食、寒冷,可加快心率,使心肌耗氧量增加,出现心肌供血不足的症状。
心肌缺血是中老年人的常见病和多发病。心肌供血不足多发生在40岁以后,平均患病率约为6.49%。目前心肌缺血在我国的患病率呈逐年上升的趋势。
心肌供血不足好发于40岁以上人群,男性多于女性,以脑力劳动者居多。
心肌供血不足患者临床表现个体化差异明显,部分患者可无明显症状,有症状的患者主要表现为心前区的不适、疼痛,而不同程度的心肌缺血,心前区的症状会有不同的变化。
活动后或情绪激动后出现胸闷、胸痛(性质为紧缩感、压榨样疼痛,甚至出现濒死感,向左肩、左上臂放射,持续3~5分钟,休息后或口服硝酸甘缓解)、心悸、气短、呼吸困难、大汗淋漓。
部分患者可能还会出现晕厥、恶心、呕吐、牙痛、咽喉痛等情况。
心肌供血不足随着病情发展如不及时治疗,可能发展为心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常(心室颤动)、心脏骤停甚至猝死。
心脏是维持生命的重要脏器,一旦出现体检发现或出现心前区不适、胸闷、心悸等症状,应立即到医院就诊,以明确病情,医生会进行相应检查,以明确病情。
患者体检或进行心电图检查怀疑心肌缺血时,需及时治疗。
出现胸闷、胸痛、心悸等心前区不适症状时,需立即治疗。
除了心前区不适症状,伴随出现呼吸困难、气短、晕厥、恶心、呕吐,均提示病情严重,需立即治疗。
一般于心内科就诊。
若经过评估后需做冠脉旁路移植术治疗,可转至胸外科或心外科行手术治疗。
目前都有什么症状?(如胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、恶心、呕吐、晕厥等)
症状有无变化,每次持续的时间多久?
以前诊断过哪些疾病?
平时是否吸烟及吸烟的量?
既往有无高血压、糖尿病、高血脂等病史?
通过血常规主要检查有无贫血。
高血糖及高血脂可损伤血管内皮,医生主要观察这两项指标评估心肌供血不足的风险。
当心肌梗死时,心肌酶和肌钙蛋白会升高。
甲状腺功能亢进也会出现心率过快,长期甲状腺功能亢进会影响心血管系统,需要排除甲状腺功能亢进引发的心脏异常表现。
此检查无创、操作简便,重复性好,对心肌供血不足初步诊断及病情变化十分重要,临床上的心电图检查包括十二导联心电图、十八导联心电图及动态心电图。
主要用于观察心脏的结构及功能变化,如果出现心肌梗死,可出现相应节段室壁运动异常。
注射造影剂后,用CT对心脏冠状动脉进行扫描,观察患者是否有冠脉的狭窄病变,但是当患者冠脉钙化严重时,会影响对血管病变判断的准确性。
该检查是一项有创检查,价格昂贵,但是诊断冠心病的金标准。
当患者符合以下情况时,可对该疾病进行诊断。
既往曾发生过心脏事件。
既往有血管重建病史。
虽然没有已知心肌梗死或急性冠脉综合征病史,但临床有或无心绞痛症状,静息状态或负荷状态下存在心肌缺血的客观证据,冠脉CTA或冠脉造影证实存在冠脉显著狭窄。
心脏明显扩大。
心功能不全临床表现和(或)实验室依据,同时排除冠心病的某些并发症,并除外其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心衰。
疼痛剧烈,持续不缓解,往往伴有高血压病史,当夹层累及冠状动脉开口会导致冠脉急性闭塞,出现急性心肌梗死的表现,如ST段抬高。完善心脏超声及主动脉CTA可鉴别诊断。
疼痛性质为刺痛或灼痛,呈持续性,咳嗽、呼吸使疼痛加剧,根据其特征很容易与心脏供血不足相鉴别。
疼痛性质为短暂的刺痛或持续的隐痛,疼痛发作时间多为疲劳后,而非疲劳时,继续体力活动,胸痛往往不会加重,甚至可能减轻,很容易与心肌供血不足鉴别。
不同病因引起的心肌供血不足,治疗原则有很大不同,但整体治疗思路是一致的,即改善心肌供血并减轻心肌耗氧量,其主要治疗方式主要为药物治疗,病情严重者可进行介入治疗或外科手术治疗。
病情发作时应做如下处理:
停止活动,卧床休息。
家属积极安抚患者,尽可能消除其紧张、激动的情绪。
所处环境保持通风。
起效迅速,可以舌下含服,也可以静脉注射,容易出现药物耐受,而使效果降低,因此无法长时间持续使用,常见的不良反应有头痛、皮肤潮红。
可以降低心率来降低心肌耗氧量,也可以减少心肌梗死的发生,对改善冠心病的近期、远期预后都有重要的作用,禁用于支气管哮喘及较严重的房室传导阻滞者。
可以降低心脏收缩力,部分可降低心率,有效改善心肌缺血,减轻心绞痛症状,是治疗变异型心绞痛的首选药物,常见的不良反应为低血压。
降低血脂,延缓斑块的进展。
可以防止冠状动脉内血栓形成,阻止或延缓冠心病的进展。
在急性心肌梗死发生3小时内,药物溶栓的效果同介入治疗的效果一致。
可用于较严重的不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治疗。
目前最常用的治疗冠脉严重病变的方法,是一种有创操作,价格昂贵,术中切开皮肤表浅的动脉(常选择手腕或大腿根部的动脉),将导管通过动脉送至冠状动脉,并通过各种方式开通冠状动脉的方法。
俗称“搭桥”,当内科治疗无效或冠脉病变较重时,需要进行外科手术治疗。
心肌供血不足的预后取决于引起心肌供血不足的病因及严重程度。如果单纯为心动过速引起的心肌缺血,对健康不会有明显的影响;如果是冠心病引起的心肌缺血,情况较为复杂,当冠脉病变较轻,经过规范的治疗,可以长期生存;如果已经出现过心肌梗死,或由于长期的心肌缺血而产生缺血性心肌病,则生存期会明显缩短,而且死亡率也比较高;如果缺血性心肌病或心肌梗死严重,引起慢性的心功能不全,则预后不良。
心肌供血不足患者只能通过治疗改善症状,不能治愈。
由于存在大量未知因素,所以难以估计。
依据患者的临床表现、相关检查的恢复情况定期进行复诊。
心肌供血不足的患者需要低盐、低脂饮食,控制食盐的摄入,控制脂肪摄入的质和量,应多吃绿色蔬菜,适当增加膳食纤维的摄入,控制患者的体重指数,切忌暴饮暴食,晚餐也不宜吃得过饱。
暴饮暴食后大量血液进入胃肠道,心肌供血会减少,引起心肌供血不足,甚至诱发心肌梗死。
饱和脂肪酸能升高胆固醇,多不饱和脂肪酸能降低胆固醇,比如肥肉、羊肉、猪肉等动物脂肪含有的饱和脂肪酸较高。
高热量食物比如奶酪、巧克力、糖果、奶油蛋糕等,刺激性食物比如浓茶、咖啡、碳酸饮料等。
食盐的摄入量应小于6g/天,食盐摄入过多会引起水钠在身体潴留,增加心脏负担,出现心肌供血不足。
心肌供血不足的患者要注意日常护理治疗,要做到情绪稳定,饮食清淡,尽量少吃过于油腻或高脂肪食物,适当活动,戒烟限酒、大便通畅。
保持情绪稳定,避免心情大起大落。
复诊时复查心电图及心脏超声,必要时复查冠脉造影,查看血流开通情况。
低盐、低脂饮食,戒烟,适度运动,控制体重指数,可以应用硝酸酯类药物防止心肌缺血心绞痛发生,通过抗血小板、降脂治疗,预防心肌梗死。
40岁以上定时体检,动态监测心电图变化;若有心前区不适,应及时就诊。
若属于心肌缺血高危人群,需要警惕是否出现典型冠心病症状,必要时可以接受负荷试验。
低盐低脂饮食,控制脂肪的摄入。
戒烟,适度运动,控制体重指数。
可以应用硝酸酯类药物防止心肌缺血心绞痛发生,通过抗血小板、降脂治疗,预防心肌梗死。
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[1]王辰,王建安.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2015:228-229.
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