放射性视网膜病变是指外粒子束放疗(远程治疗)或局部放疗(近程治疗)引起的视网膜或视神经损伤，或两者同时损伤。临床上分为急发型、迟发型放射性视网膜病变，其主要的致病原因为接受放射剂量大、放射部位邻近眼球、眼眶及放射性血管损害有关，可导致视力下降、视野缺损，严重者发生视网膜血管阻塞、玻璃体出血，有时可伴有视盘缺血、水肿、萎缩等视神经病变。目前主要采用药物和激光治疗，病情严重者一般难以治愈。

急发型

放射性视网膜病变在放射治疗后早期发病，仅表现为视网膜杆细胞抑制，视网膜电图波形异常。

迟发型

放射性视网膜病变在放射治疗后数个月至数年发病，可有不同的表现。迟发型放射性视网膜病变可分为视盘型和视网膜型。

• 视盘型放射性视网膜病变表现为视神经萎缩、视盘炎，这可能是由于放射后视网膜中央动脉及供应视神经的血管循环障碍，导致视神经缺血或炎症，继而发生视神经萎缩。

• 视网膜型放射性视网膜病变主要表现为棉绒斑和硬性渗出，此外还可见毛细血管扩张、微动脉瘤和出血等。

放射性视网膜病变主要是由于放射剂量大、放射部位邻近眼球、眼眶及放射性血管损害有关，多由头颈部肿瘤接受放射治疗后诱发，常常好发于曾有鼻咽癌等病史，接受过外照射治疗以及有糖尿病、有高血压基础者、伴有血管病变者、曾接受过放射治疗的患者。

放射剂量大、放射部位邻近眼球及眼眶

本病的发生与接受放射的剂量有关，重复照射的患者的病情远较单次照射为重，同时本病与照射部位也有一定关系，如头颈部肿瘤的靶器官越邻近眼球及眼眶，眼放射性损害的发生率就越高。

放射性血管损害

主要由头颈部肿瘤接受放射治疗后出现视网膜血管损害，导致视神经供血不足，出现病变。

• 头颈部肿瘤的放射治疗，例如鼻咽癌、食道癌等可能会引起此疾病。

• 面部或者眼睑皮肤肿瘤经过放射治疗后，可能会导致出现放射性视网膜病变。

• 因甲状腺疾病行眼眶放疗、眼眶炎性假瘤以及中枢神经系统肿瘤，行颅内放疗后也有放射性视网膜视神经病变的可能。

放射性视网膜病变的发生较为常见，其发病率逐年上升，多发生于头颈部肿瘤接受放疗者。有研究发现引起视网膜病变的外照射的最小剂量为1500cGy(辐射单位)。

曾接受过外照射治疗，或者有接触放射线的经历者

原因是接触放射线易对眼部组织造成包括干眼症、溢泪、眼睑外翻、巩膜坏死、白内障、青光眼、视神经病变和视网膜病变等多种损害。超阈值剂量或长时间接受小剂量照射可引起放射性视网膜病变，导致永久性和严重的视力丧失。

有糖尿病、高血压基础者、伴有血管病变者、曾接受过放射治疗的患者

原因是基础存在高血压、糖尿病疾患可能存在不同程度眼底小血管病变，低剂量的放疗辐射可加重眼底疾患的进展。

视力下降或视物变形

由于黄斑部水肿、出血及视盘缺血、视盘血管炎所引起，导致视物时出现变形、视力逐渐下降。

眼前黑影或视野缺损

视物时感模糊、眼前出现黑影、甚至视野的范围缩小。

黄斑水肿

由于眼部黄斑区域同样接受放疗可导致炎症反应、出现液体渗出导致水肿发生。

玻璃体出血

接受放疗时射线可以照射到视网膜，导致视网膜血管出现炎症反应，严重时可诱发出血发生。

继发性青光眼

长期的放射性视网膜病变最终会导致继发性青光眼的出现，导致眼压升高，伴眼胀、眼痛、雾视、虹视症状，角膜后出现羊脂状沉着物、前房深、房角开放、房水无明显混浊、虹膜无后粘连、视盘和视野检查正常等症状。

牵拉性视网膜脱落

该疾病可能会导致玻璃体增生，对视网膜造成牵拉效果，随着病情发展，可能会导致视网膜由于牵拉导致脱落的症状。

当接受头颈部放疗者出现眼部不适时建议优先去眼科就诊，完善眼底检查、光学相干断层成像检查、视觉电生理、荧光素眼底血管造影等检查明确诊断。诊断放射性视网膜病变需要与高血压引起的视网膜病变、视网膜周围静脉炎、颅内高压症引起的视盘水肿等疾病相鉴别。

• 对于头颈部肿瘤放疗后的高危人群，定期体检非常有必要，出现视力下降、视野缺损都需要在医生的指导下进一步检查。

• 出现视物模糊、眼胀、疼痛时应立即就医。

• 大多患者优先考虑去眼科就诊。

• 若患者出现肿瘤进展加重，如原有肿瘤部位复查增大等，可到相应科室就诊，如肿瘤科等。

• 以前是否做过放射治疗？

• 视力下降什么时候开始的？

• 目前都有什么症状？(如视物模糊、视野缺损、走路撞墙等)

• 既往有无其他的病史？

• 是否接触过放射性物质？

眼底检查

可见视网膜发生小血管瘤、视网膜浅深层出血、硬性渗出、棉絮斑。

视野检查

视野改变常没有规律性，也可见到不典型的与视盘相连的弓形暗，严重视神经损伤可呈管状视野或全盲。

光学相干断层成像检查

光学相干断层成像检查是评估放射性视网膜病变一种重要的辅助检查，可判断视盘及黄斑出血和水肿的程度。

视觉电生理

视觉电生理检查可以客观检测视网膜或视路的功能状况。放射性视网膜病变患者的闪光视觉诱发电位的振幅均有不同程度的降低，有利于早期发现放射性视网膜病变旧。

荧光素眼底血管造影

后极部视网膜出血、视盘改变及黄斑水肿为放射性视网膜病变常见的眼底表现。最早期和最常见的荧光素眼底血管造影表现为黄斑部毛细血管扩张和微动脉瘤，还可有视网膜动脉变细、静脉迂曲扩张或节段性闭塞；毛细血管无灌注区、扩张和渗漏、出血遮蔽荧光；棉绒斑和硬性渗出；黄斑区可有出血、渗出等改变，有时可见视网膜新生血管强荧光。脉络膜新生血管在放射性视网膜病变中较为少见。

吲哚菁绿脉络膜血管造影

显示脉络膜低灌注。

B型超声波检查

在玻璃体积血患者应常规做超声波检查，可了解玻璃体混浊和后脱离情况，还可了解是否有玻璃体增生牵拉和视网膜脱离。

视力

头部放疗后数月至数年内一眼出现视力无痛性急剧下降，甚至无光感，数周或数月后对侧眼也多出现视力下降。多在放疗后3年内发病，1~1.5年为发病高峰。

主诉

典型主诉为放疗后突然发作的无痛性急性视力下降。

眼底表现

与糖尿病视网膜病变相近，仅从眼底表现有时无法与糖尿病视网膜病变鉴别。

放射性视网膜病变的FFA

与糖尿病视网膜病变相近，视网膜毛细血管受累多早于大血管，无灌注区及血管闭塞表现较糖尿病视网膜病变重且明显。造影多表现为视盘水肿及视盘新生血管、视网膜血管渗漏、闭塞、毛细血管扩张、微血管瘤、视网膜新生血管、黄斑囊样水肿。

高血压引起的视网膜病变

高血压视网膜病变的荧光素眼底血管造影检查，通常无范围明显大于棉絮斑的毛细血管无灌注区，而放射性视网膜病变所表现的毛细血管扩张、微动脉瘤及毛细血管无灌注，同时患者有明确的放射治疗病史。

视网膜静脉周围炎

视网膜静脉周围炎的病理改变应是从视网膜周边部开始，而放射性视网膜病变眼底主要病变在视网膜后极部和中周部，尤其是盘周部视网膜，视网膜周边部基本正常。最显著的病变在静脉和毛细血管，放射性视网膜病变的血管病变最显著的改变在毛细血管和小动脉，而静脉改变相对较轻。结合明确的放射治疗病史及接受放射治疗到发生本病的间隔时间，亦有助于鉴别。

颅内高压症引起的视盘水肿

颅内高压症引起的视盘水肿除颅内压升高引起的头痛、恶心和呕吐等症状外，X线、CT检查还可提示颅内病灶和脑水肿等改变，早期视功能正常。而放射性视网膜病变视盘型，视盘水肿的早期视力就明显下降，但无其他颅内高压的特征。

由于放射性视网膜病变为不可逆性视网膜损害，目前尚不能治愈，根据病情严重程度，治疗周期可能持续终身，目前主要依靠抗血管内皮生长因子、糖皮质激素等药物治疗，同时结合激光光凝术、玻璃体切割等方法进行治疗。

抗血管内皮生长因子

如贝伐单抗、雷尼单抗，可以诱导新生血管形成，维持及改善视力，减少出血和渗出，减轻视网膜及黄斑水肿，3个月内曾经发生过一次咳血>2.5ml；有肿瘤紧邻、环绕大血管的影像学证据；中枢神经系统出血史者禁用。

糖皮质激素

• 曲安奈德可以减轻炎症早期的渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应；可抑制炎症后期毛细血管和成纤维细胞增生；可以减轻水肿，抑制新生血管，同时对放射性黄斑水肿的发生具有一定的预防作用。同时可引起眼压升高、并发性白内障等不良反应，严重者可以导致视功能的永久丧失。

• 复方樟柳碱可以提高清除自由基的能力，保护视神经。还可使视网膜无灌注区消失或者缩小。少数患者注射后轻度口干，15~20分钟消失。

玻璃体视网膜手术、外路视网膜复位术，可以清除积血及混浊之屈光间质，恢复玻璃体腔透明，解除牵拉及封闭裂孔。

激光光凝术

对存在大面积毛细血管无灌注区者可行全视网膜激光光凝术，以防发生严重出血、视力丧失及新生血管性青光眼。大部分发生新生血管的病例进行全视网膜激光光凝术效果都很明显，有报道91％的患者经全视网膜光凝术治疗后新生血管消退。对于黄斑水肿，目前认为进行早期激光光凝治疗对预防视力下降比提高其视力更为有效。可用氩绿激光进行黄斑部局限性光凝，可使黄斑水肿消退，视力明显提高。

其他疗法

高压氧治疗可能有效，但是还需要进一步研究，其他如神经营养剂、多种维生素治疗及活血化瘀中医中药等治疗效果尚待明确。

放射性视网膜病变为终身疾病，目前尚不能治愈，约5％的放射性视网膜病变可自愈。

放射性视网膜病变患者一般不会影响自然寿命。

病情严重，治疗欠佳的患者可能仅有较差的视力，甚至失明。

放射性视网膜病变治疗后，建议每3个月复查一次。复诊前需携带完整的病例资料，以便查阅，复查时需完善眼底检查、荧光素眼底血管造影术检查评估病情恢复情况。

放射性视网膜病变一般无特殊饮食调理，注意营养均衡丰富即可。

放射性视网膜病变的护理要注意用眼卫生，注意休息，减少放射治疗及相关放疗相关检查，注意自我进行视力评估，发生视力严重下降需及时就诊，同时注意在使用相关药物治疗过程中知晓其相关的注意事项。

家属陪护要求

注意加强家属陪护，视力较差需家属全天陪护，防止跌倒摔伤。

用眼卫生

正确合理地使用眼睛，注意眼睛的休息。 建议每隔30分钟就要进行短暂的闭目休息。同时要有充足的睡眠保障，不易过度疲劳。

视力评估监测，在家自行检查或者协同家属进行单眼及双眼的视力评估，突发视力下降，病情加重应及时就诊。

曲安奈德使用注意事项

具有全身或局部细菌或病毒感染，如结核性或急性化脓性眼病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近接受胃肠吻合术、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、较重的骨质疏松等情况下不宜使用，其次对正在使用免疫抑制剂治疗的儿童，不宜使用局部注射，6岁以下儿童不宜使用本药鼻喷雾剂。本药是否可分泌入乳汁中尚不明确，但其它肾上腺皮质激素可进入乳汁，哺乳期妇女慎用。

用药前后及用药时应当应定期检查以下项目

• 血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是糖尿病或有糖尿病倾向者。

• 血电解质及大便隐血。

• 血压和骨质疏松的相关检查，老年人尤其应注意。

放射性视网膜病变的预防原则是头颈部或者眼部肿瘤进行放疗时需要注意眼部防护，定期进行眼底检查，有助于早发现早治疗，尽快的干预或者避免继续放疗将有助于该病的好转。

对于接受头颈部鼻咽部、眼部放射性治疗或全身多次放射性治疗的患者需要定期进行眼底检查，经常进行视力测试，做到早期发现，及时治疗。

• 加强眼部防护，注意在接受放射性治疗的过程中对眼部的防护。

• 头颈部、鼻咽部、眼部放射性治疗或全身多次放疗的患者，定期进行眼部检查，可早期发现放射性视网膜病变，早期干预延缓疾病的进展。

• 放疗过程中尽量采用低剂量、单次的放疗方法。

• 适当屏蔽眼部结构，能减少外源性射线引起的放射性损价。用外源性辐射的超分割治疗，减少了放射性视网膜病变的发生率。

• 通过使用校准敷贴器和偏心定位敷贴器来减少照射剂量。

• 在敷贴治疗的边缘预防性打上三排不连续的激光斑，能预防视力显著地下降。

• 在做存在放射性的工作时，应做好眼部的防护，例如戴好护目镜等。