直肠癌癌性穿孔是直肠癌的晚期症状，是严重的急腹症，如处理不当，后果严重。直肠癌癌性穿孔是癌肿部位坏死、破溃穿孔，常见于溃疡型癌。在穿孔周围形成脓肿后其病理改变属于亚急性穿孔，患者症状无特殊，体征不明显。主要表现为下腹痛或里急后重感、腹胀、呕吐等。主要采取手术治疗。

穿孔性直肠癌的病因包括肿瘤组织坏死、溃疡侵蚀穿透肠壁。结直肠癌并发急性完全性肠梗阻，其中左半结肠的血供相对差，且管腔相对狭窄，易引起梗阻，而由于回盲瓣的原因，造成闭性肠梗阻，使近端结肠腔内压力增高，最终导致肠壁缺血坏死、穿孔。

长时间便秘，肠道不通畅，导致肠内压增高而穿孔，会诱发穿孔性直肠癌。

穿孔是结直肠的主要并发症之一，国外文献报道其发生率约为3％~10％。穿孔易发生在老年性结直肠癌患者，且与肿瘤浸润深度、合并肠梗阻有直接关系，与肿瘤的组织类型无明显相关性。

穿孔易发生在老年性结直肠癌患者。

直肠癌癌性穿孔患者可表现为下腹痛不适或里急后重感，腹胀、呕吐、发热、黏液血便，大便性状或次数改变，腹部包块，局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎；腹腔穿刺抽出臭混浊液，腹部平片提示膈下游离气体，肠腔积气等。B超检査提示盆腔内有不同程度液性暗区并盆腔包块。

可有四肢乏力、贫血、精神不振等。

若腹腔感染严重，患者可能会出现中毒性休克，即昏迷、血压下降、发热等。

急性弥漫性腹膜炎

急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤，所引起的常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染、坏死、穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，以及恶心、呕吐、发烧、白细胞升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。

中毒性休克

一种由葡萄球菌外毒素引起的综合征，其特征为高热、呕吐、腹泻、意识模糊，可很快进展为严重而难治的休克，主要症状是由于金黄色葡萄球菌产生的毒素引起。

穿孔性直肠癌患者应尽早就医，避免病情进一步恶化。若突然剧烈腹部疼痛，可能是穿孔前兆，建议患者尽早去医院进行腹部B超、CT等相关检查，进一步明确病因，排除痔、直肠息肉的可能性。

• 突发剧烈腹痛以及迅速蔓延至全腹，呈弥漫性腹膜炎体征，应及时就医。

• 近三月体重明显下降，精神状态极差者，应及时就医。

• 直肠指检触及包块，指套可有血染者，应及时就医。

大部分患者选择消化内科就诊。

• 目前都有什么症状？(如里急后重感，腹胀、呕吐，发热，黏液血便)

• 最近体重有无下降？

• 有无做过哪些检查？(如腹部超声、腹部CT、血常规、尿常规、粪便常规等)

• 家族中有无直肠癌病史？

• 是否长时间便秘？

体格检查

腹部查体则要注意腹膜刺激征出现的部位定位和范围大小、移动性浊音、肠鸣音变化等重要体征。

血常规

实验室检查血红蛋白可低于100g/L，白细胞计数<4×10⁹或>10×10⁹/L。

肛门指检

可检查到是否触及肿物，有助于鉴别诊断。

影像学检查

腹部X线平片常可见膈下游离气体，螺旋CT可快速检查并且无痛。

诊断性腹腔穿刺术

可在腹部超声定位下进行，查看是否能抽出不凝血、粪质样臭味液体，并进一步对穿刺物化验。

因临床症状无特异性，直肠癌合并穿孔的诊断存在一定困难，详细询问病史和辅助检查可帮助明确是否存在穿孔，有下列情况可诊断合并穿孔可能：

• 急性穿孔，有慢性腹部阵发性腹部隐痛、腹胀病史，突然出现腹痛加剧后有弥散性腹膜炎体征。

• 慢性穿孔，有慢性腹部隐痛病史，伴有气腹或腹部触及包块；腹穿可抽出臭而浑浊液体。

• 辅助检查，腹部立位X线片提示腹部游离气体，B超提示腹腔内积液、直肠壁增厚大于1cm或假肾征，CT提示直肠肿物合并局部游离气体、局部积液。

痔

痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为肛门岀血，血色鲜红，一般量不多，为手纸染血、便后滴血、粪池染血等，大便本身不带血，或仅有少许血迹。而穿孔性直肠癌的便血常伴有黏液，而出现黏液血便和直肠刺激症状。

直肠息肉

直肠息肉也可出现大便带血，但一般不会引起腹痛、腹胀等，也不会引起全身症状，如乏力、体重下降。直肠指诊可触及质软肿块，指套可染血。而直肠癌可引起肠梗阻症状。直肠指诊可触及质硬肿块，指套可染血。

目前对穿孔性直肠癌患者均主张行外科手术治疗，尤其是急性穿孔所致的腹膜炎患者。直肠癌穿孔后出现的腹膜种植转移常提示腹膜腔内转移，但如果转移只局限在腹壁内，进一步的积极手术切除可使疾病得到有效控制，且并发症发生率和死亡率均降低。

无论是术前确诊还是剖腹探查后诊断的病例，一旦提示为结直肠癌破裂穿孔必须立即行手术治疗。治疗该疾病主要有效手段即为切除病灶，只要情况容许下争取行一期切除。

靶向药物

能够精准识别、打击肿瘤细胞，巧妙地避开正常细胞组织，常用药物包括贝伐珠单抗、曲妥珠单抗等。

免疫治疗

其作用为激活体内免疫细胞，向肿瘤细胞发起攻击，常用的免疫抑制剂，如纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗等。

对于腹膜反折以上的上段直肠船的游离性穿孔，多合并急性弥漫性或局限性腹膜炎，首先紧急纠正全身情况如控制感染性休克、纠正水、电解质和酸碱平衡之后急诊手术。进入腹腔后先尽可能封闭穿孔肠壁，冲洗腹腔，如全身情况较轻、腹腔污染程度不严重、肠壁水肿较轻、肿瘤局部情况浸润轻等可考虑术中清洁灌肠、一期切除吻合，切除范围按照手术标准包括足够的肠管和系膜、1~3站淋巴结清扫。如肿瘤无法切除者术中清沽灌肠后行近端结肠双腔造口，置管引流，术后恢复后根据情况进行放化疗以降期，二期手术切除。如肿瘤无法切除时肠管溃破处难以缝合封闭，可以覆盖大网膜后双腔造口。对于患者全身状况较差、肠壁水肿较重、腹腔污染严重者宜行 Hartmann手术。

杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖，患者一般接受以氟尿嘧啶为基础药，可联合奥沙利铂、亚叶酸钙等治疗。

某些中医中药可辅助抗肿瘤，减轻放化疗不良反应，提高生存质量。

不能完全治愈，穿孔性直肠癌可形成急性弥漫性和化脓性腹膜炎，并能迅速致中毒性休克。若诊治不及时病死率为10%~25%。

经过正规治疗，患者5年生存率大大提高。

建议患者每半年去医院复查一次腹部CT。

穿孔性直肠癌饮食宜清淡，有利于伤口恢复，有利于消化。避免辛辣刺激性食物刺激胃肠道，多吃易消化食物，可以保持大便通畅，防止便秘。

• 建议清淡饮食，多吃软、易消化食物，如小米粥、面条等，有利于消化。

• 避免质地较硬食物，多饮水、多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。

穿孔性直肠癌行手术治疗后，患者需要密切观察术后机体反应情况，如发现表情异常、心慌气急或剧烈腹痛者，应立即告知医生。患者还应注意伤口护理，有利于病情好转。

• 根据病情适当活动，提高身体抵抗力。

• 术后患者使用腹带，合理调节腹带松紧适度，翻身咳嗽时给予双手轻压迫腹部保护切口，观察腹部体征，定期检查肠鸣音，掌握排便排气情况。

患者需要密切观察术后机体反应情况，如发现表情异常、面色苍白、脉速、心慌气急、出冷汗或剧烈腹痛者，应立即告知医生。

对于不明原因腹痛、腹肌紧张、肛门排便排气减少或停止的患者，谨慎服用泻药及清洁灌肠。

对于穿孔性直肠癌，最主要是早期预防。早期筛查通常采用直肠指检，有家族遗传史者，建议每年定期体检。若发现大便习惯改变或便血，需要及时去医院进行检查。

直肠指检比较方便经济，早期发现穿孔性直肠癌概率为70%。

• 有家族遗传史者定期体检，至少每年一次。如果已经出现便秘或腹泻、便血等情况，需及时就医治疗，宜早发现、早诊断、早治疗。

• 锻炼身体，控制体重，保持大便通畅，避免长期便秘。