慢性假性肠梗阻是指因肠神经系统,平滑肌和(或)Cajal间质细胞病变引起的肠梗阻症状和体征,但无机械性梗阻证据和影像学特征的综合征。慢性假性肠梗阻是胃肠道动力功能障碍最严重的疾病,最终可导致肠功能衰竭。慢性假性肠梗阻可分原发性和继发性两大类。从症状发作到慢性假性肠梗阻明确诊断平均延迟时间为8年。本病目前并无确切有效的治疗方法,一般采用营养治疗、原发病治疗以及药物治疗等综合治疗措施,且预后普遍较差,病死率高。
慢性假性肠梗阻根据病因可分为两大类。
可能与遗传因素和免疫紊乱有关,主要为常染色体显性遗传,相比于继发性慢性假性肠梗阻,原发性慢性假性肠梗阻更为罕见。
可继发于多种基础疾病,包括结缔组织病、神经系统疾病、内分泌病及药物、手术因素等。
慢性假性肠梗阻主要病因为遗传和免疫因素,以及各种消化道外疾病损伤胃肠道神经肌肉,本病好发于有神经系统病史、长期用药史或糖尿病病史者,精神状态等因素可以诱发本病。
原发性慢性假性肠梗阻病因尚不明确,可能与遗传因素和免疫紊乱有关。不同致病因素引起Cajal间质细胞受累和(或)肠肌间神经系统退化,主要病理变化为肠壁环行肌或纵行肌的退行性变,或神经元和神经元突起的退行性变和肿胀,导致胃肠蠕动和推进障碍,部分病人可累及胃肠道以外的脏器如膀胱,另有部分患儿出现纵行平滑肌变性并被纤维组织替代。根据组织病理学变化,可以分为内脏神经病变和内脏肌病两大类。家族性内脏神经病变或内脏肌病多为常染色体显性或隐性遗传,也可为性X-连锁遗传。
继发性慢性假性肠梗阻是由于各种消化道外疾病损伤胃肠神经肌肉所致,包括系统性硬化症、皮肌炎、淀粉样变性病、进行性肌营养不良,系统性红斑狼疮、糖尿病、甲状腺功能低下或甲状旁腺功能低下,药物性原因有酚噻嗪类、阿片类药物等。
有精神紧张、压力过大等情况出现,可影响神经病变,从而诱导慢性假性肠梗阻的发生。
慢性假性肠梗阻发病率较低,可能出现在任何年龄段,美国每年约有100例婴儿患有先天性慢性假性肠梗阻,在日本进行的全国流行病学调查估计儿童慢性假性肠梗阻的患病率为3.7/100万,所有年龄段患病率均为每百万人口8~10例。由于慢性假性肠梗阻的漏诊或者误诊率高,真正的患病率可能远高于现有数据。
神经系统病变可导致广泛的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润神经肌肉结合区域,破坏肠神经系统内的信号传导,从而导致本病的发生。
如酚噻嗪类、阿片类药物等,可能导致胃肠道神经肌肉病变,从而引起本病。
可能与糖尿病引起的水、电解质和酸碱平衡失调以及胃肠道的内脏神经病变有关。
慢性假性肠梗阻主要症状有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘、烧心、腹胀、营养不良等,有时部分患者会出现吞咽困难、食欲减退、排便习惯改变、尿潴留等症状,还有可能并发小肠细菌过度繁殖等疾病。
腹痛、恶心、呕吐、便秘、烧心、厌食。
腹胀,最为常见,多呈慢性持续性,间歇加重,很少完全缓解。
营养不良,全部患者多有不同程度的营养不良,表现为体质量下降、消瘦、生长迟缓等。
部分患者有吞咽困难、食欲减退、排便习惯改变、焦虑、抑郁等。
小肠蠕动障碍,引起小肠内细菌过度生长,从而引起消化不良症状,如腹泻、腹胀、嗳气、慢性腹痛、体重下降等。
约1/3的慢性假性肠梗阻病人最终发展为肠功能衰竭,主要表现为食欲减退、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、下消化道出血等,也可见营养不良、发热等全身症状。
大部分患者会存在腹泻、恶心、呕吐的症状,长期的恶心、呕吐可能会造成患者存在电解质紊乱的情况,因此体内的离子会失衡,造成离子紊乱。
当患者出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘、烧心等症状时要及时到消化内科就诊,通过消化道造影检查、结合慢性持续性腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘、体质量下降等表现可对本病进行诊断,但要注意本病要与机械性肠梗阻等疾病相鉴别。
有神经系统病史、长期用药史或糖尿病病史者进行定期体检非常有必要,一旦体检中发现腹部膨隆、腹部压痛、但无肌紧张、肠鸣音减弱或消失等体征都需要在医生的指导下进一步检查。
发现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘、烧心、腹胀、营养不良等症状,高度怀疑慢性假性肠梗阻时,应及时就医。
已经确诊慢性假性肠梗阻的患者,若出现强烈恶心、呕吐致无法进食,长时间不排气、排便,生长发育迟缓等,应立即就医。
患者应优先考虑去消化内科就诊。
患者最近的排便习惯有无改变?
腹胀是一过性还是持续的?持续多久了?有加重或缓解吗?
目前都有什么症状?(如腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘、烧心等)
既往有无其他的病史?
有无长期用药史?
是否有反复发作多次就诊病史?
主要体征为腹部膨隆,腹部压痛,小肠受累时可出现肠鸣音减弱或消失。
了解患者有无电解质紊乱。
X线平片检査简便,成本低廉,并且可以良好显示气液平面的扩张肠管,但腹部X线检查不能明确地区分假性梗阻和机械性肠梗阻。
可提供更多信息,以排除腔外、肠壁或腔内机械性梗阻性病变。
可见小肠和结肠扩张、积气、液平面以及蠕动障碍,并可排除机械性肠梗阻。对于此类患者进行钡剂消化道造影应慎重,注意检查后及时清理肠腔钡剂,防止形成钡剂梗阻加重病情。
胃镜和小肠镜检查在慢性假性肠梗阻诊断中的主要作用是排除上消化道的机械性阻塞,也便于活检以排除乳糜泻,同时可建立营养通路和治疗性胃肠减压。结肠镜检査在慢性假性肠梗阻诊断中的主要作用是排除结肠的占位性病变和先天性疾病,同时可放置结肠减压管。同时内镜下全层活检获取的组织可用于疑似肠道神经肌肉疾病进行组织学分析,具有较大的帮助。
尽管小肠测压不能诊断慢性假性肠梗阻,但确实有助于了解潜在的病理生理学改变,并区分慢性假性肠梗阻与机械性梗阻,在测压的禁食期,内脏神经病变的病人中,可以看到正常或增加的振幅和(或)Ⅲ期活动前期异常的不协调的持续收缩;相反,在肌病病人中可观察到低振幅协调模式。高分辨率食管测压可用于诊断硬皮病相关的慢性假性肠梗阻,高分辨率肛门直肠测压可用于巨结肠的诊断。在儿科人群中,测压法有助于对预后和肠内喂养耐受性的评估。
肠道组织学分析可能为诊断慢性假性肠梗阻提供重要的信息。通过腹腔镜活体组织检查或内镜的方法获取组织学标本,应遵循侵人性更小、安全性更高的原则。在怀疑有机械性梗阻情况下,可进行剖腹行全层活检。在对一些疾病如慢性便秘、巨结肠、功能性食管疾病进行手术时,应关注慢性假性肠梗阻。尤其怀疑存在全消化道动力障碍时,应进行全层的组织学分析。
测压有助于慢性假性肠梗阻的诊断。如果排除了机械性肠梗阻,胃或小肠转运减慢,胃和上段小肠测压评价可确诊慢性假性肠梗阻。测压评价要有禁食和餐后2种状况与健康人对照组比较。测压还能区分神经源性和肌病型。
自剖腹手术或腹腔镜取的结肠全层组织活检可确诊CIPO。用Smith银染色分析纵向的全层组织活检的标本可显示肌间神经丛淋巴细胞和浆细胞浸润、嗜银神经元数目和比例变化,神经元纤维化,核内出现包涵体。免疫组织化学染色则显示表达c-kit基因的Cajal细胞消失或分布异常。组织学检查还可发现比正常更大的肠神经节或无神经节细胞缺失时,外源性神经分布增加(如HSD时),也有人认为是假性梗阻的继发改变。
典型慢性假性肠梗阻症状——慢性持续性腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘、烧心等。
结合神经系统疾病、长期用药或糖尿病等病史,以及消化道造影检查显示小肠和结肠扩张、积气、液平面以及蠕动障碍,并排除机械性肠梗阻,即可确诊。
肠梗阻病症在儿童或青春期即开始出现,在肠梗阻发作的间歇期腹胀不能完全消失。
家族中有类似病人。
有吞咽困难或排尿无力者。
空肠憩室病。
有雷诺现象或硬皮病体征。
腹部X线影像不显示有机械性肠梗阻所出现的肠胀气与气液面;消化道测压显示食管,胃肠道功能异常;小肠组织学检查Smith银染色阳性,可明确诊断。
多为肠壁、肠腔内或肠腔外因素引起的肠腔变窄,导致内容物通过受阻,是器质性病变,主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等,通过临床表现与慢性假性肠梗阻较难鉴别,可通过腹部CT检查相鉴别,机械性肠梗阻显示为梗阻部位以上的肠管扩张、肠管直径的突然变化,肠壁增厚等。而慢性假性肠梗阻则为气液平面的扩张肠管,无肠管直径的突然变化。
由于神经抑制或毒素刺激引起肠壁肌肉运动紊乱所致,一般无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻表现为腹胀明显,肠鸣音微弱或消失,无肠蠕动亢进的表现。腹部X线片对鉴别诊断有重要价值,常显示为大、小肠普遍胀气扩张,小肠充气,肠袢大小较为一致。通过体格检查肠鸣音表现及腹部X线检查可与慢性假性肠梗阻鉴别。
由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,肠失去蠕动能力,肠腔虽无阻塞,但肠内容物停止运行,从而出现梗阻。需要进行CT肠系膜血管造影检查明确诊断,并可与慢性假性肠梗阻相鉴别。
慢性假性肠梗阻目前并无确切有效的治疗方法,建议行多学科和整合理念进行管理。当前,慢性假性肠梗阻的主要治疗方向有继发性慢性假性肠梗阻患者的原发病治疗,药物治疗以促进胃肠道协调性运动,合理的营养治疗,肠道微生态治疗,以及避免不必要的手术,本病需长期持续性治疗。
对于继发性慢性假性肠梗阻患者,原发病的治疗是关键,包括硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、甲状旁腺功能减退、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、Parkinson病、淀粉样变以及肿瘤等。
是多巴胺D2受体拮抗剂,在上消化道具有促动作用并具有止吐特性,且甲氧氯普胺与心电图的QT间隔延长相关,如果长期使用,则需要进行心电监测,此外,甲氧氯普胺容易通过血脑屏障进而导致锥体束外副反应。
同甲氧氯普胺一样,也是多巴胺D2受体拮抗剂,对消化道作用相同,多潘立酮锥体束外副反应较甲氧氯普胺少。
主要作用于胃肠道上部的胃动素受体,从而增加胃排空。
同红霉素相同,也是起到促进胃排空的作用。
一种长效的生长抑素类似物,可在小肠中诱导Ⅲ期移行性复合运动,并可抑制消化液的分泌,减轻胃肠负担,但其也导致胃窦蠕动抑制作用,因此,可诱发或加重胃轻瘫症状,尤其是餐后,因而建议夜间使用奥曲肽。
一种短效的抗胆碱酯酶抑制剂,通常用于对慢性假性肠梗阻其他非手术治疗无效的病人。
可通过增加肠神经系统中的胆碱能突触传递来促进肠道运动。
可以避免其他5-羟色胺激动剂的心血管副反应,是一种能够增加全肠消化道运动功能的高度选择性5-羟色胺激动剂,在一些研究中,均显示普芦卡必利可改善慢性假性肠梗阻病人的胃肠功能。
慢性假性肠梗阻病人在其一生中可能会经历多次外科手术,但是这种疗法的治疗益处存在很大争议。对无明显并发症的病人,考虑到慢性假性肠梗阻可能会逐渐累及到全消化道,手术只能起到临时性缓解症状的作用,对于长期生存并无明显的益处,并且可能由于外科手术的风险和营养不良的增加而引起病情恶化。因此,在疑似或确诊慢性假性肠梗阻后,应避免不必要的手术。目前的手术治疗包括肠切除和吻合术、以及内脏移植手术。
适用于肠管高度扩张、肠缺血及穿孔病人。
可能是该病的治愈性手术方法,但由于多种因素,目前多用于发生严重肠外营养并发症(例如败血症复发,肝功能衰竭或静脉通路丧失)的病人。内脏移植包括单独的小肠移植,改良的多器官移植(肠和胃无肝移植)和多器官移植(肠、胃、肝和胰腺)。
是迄今唯一可以治疗CIP的有效方法。可选择小肠功能完全丧失,长期依靠胃肠外营养,且反复出现败血症,静脉通路使用困难,或伴有不可逆的肝功衰竭的患者,可行小肠移植或小肠肝脏联合移植。
慢性假性肠梗阻病人常伴有营养不良,而营养不良和水电解质紊乱进一步损伤肠胃蠕动功能,最佳的营养状态则可以最大限度地提高肠道的残余功能。营养治疗包括口服营养、管饲喂养、肠外营养及家庭肠内外营养策略,应针对每个病人制定个体化的策略。
鼓励具有消化吸收功能的慢性假性肠梗阻病人少量多次进食,最大程度减少餐后胃肠负担,避免摄人高脂和高食物残渣的饮食,避免发酵的食物如含乳糖、果聚糖和果糖等,因这类食物会加重腹胀和肠腔扩张,并可能增加小肠细菌过度繁殖的发生。
部分慢性假性肠梗阻病人需要鼻胃或空肠喂养的方式来补充肠内营养,如需要长期(>3个月)的肠内营养喂养,考虑行内镜经皮胃或空肠造口术。喂养管的放置在很大程度上取决于是否存在胃排空延迟。
约1/3的慢性假性肠梗阻病人最终发展为肠功能衰竭,需要长期家庭肠外营养治疗,但家庭肠外营养治疗有导管感染、肝功能衰竭及其他代谢紊乱的风险,分析死亡病例中,有6%与家庭肠外营养治疗直接相关。
有报道显示,慢性假性肠梗阻病人经肠道微生态治疗后,胃肠道症状得到明显改善,肠内营养的耐受性增加,肠梗阻的CT评分明显减小,更重要的是所有病人小肠细菌过度繁殖均消失。肠道微生态治疗方案包括肠内营养、益生菌、益生元和粪菌移植,微生态治疗将可能为慢性假性肠梗阻病人带来益处。
慢性假性肠梗阻经过规范的综合治疗仅少部分患者治愈,大部分患者预后普遍较差,病死率高,需长期家庭肠外营养治疗维持生命,本病治疗后需遵医嘱复诊,以监测治疗效果以及并发症的发生。
少部分患者能治愈,大部分患者预后较差,常反复发作,需长期家庭肠外营养治疗。
本病病死率较高,近10年慢性假性肠梗阻病人长期家庭肠外营养治疗的存活率明显提高,有研究报道,长期家庭肠外营养治疗儿童,病人5年存活率高达80%。
约35%的慢性假性肠梗阻病人会出现胃轻瘫,约1/3的慢性假性肠梗阻病人最终发展为肠功能衰竭。
慢性假性肠梗阻患者行综合治疗后每2个月,复查血电解质和腹部CT。
慢性假性肠梗阻患者的饮食指导具有重要意义,科学合理饮食,饮食以低脂、低乳糖、低纤维素、温和易消化食物为主,保证机体营养,提高免疫力,避免辛辣刺激性食物,以防加重病情。
温和易消化食物,避免辛辣刺激性食物,可以减少对胃部的刺激,从而有效改善患者症状。
建议少量多餐,低脂肪、低乳糖和低纤维素饮食,如面条、粥等,避免过热。
慢性假性肠梗阻患者特别是长期家庭肠外营养治疗患者在生活上需进行相应的护理,应密切观察病情变化,指导患者遵医嘱用药,注意长期家庭肠外营养治疗的护理要点和治疗患者的身体状况,定期复诊,改善预后。
患者应了解各类治疗药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项,正确服用,一旦出现皮疹、心悸、小腿痉挛、呼吸困难、口唇水肿等药物的不良反应,应立即就医。
长期家庭肠外营养患者,应注意不能自行调节速度,注意保护静脉导管,避免患者翻身、活动、更衣时导管脱出。
日常生活中需监测患者的病情变化,如腹胀、腹痛、便秘、恶心、呕吐等症状是否缓解等,复诊时行血电解质和腹部CT检查,监测患者的恢复情况、有无再次发作以及有无并发症的发生。
大部分患者需行长期家庭肠外营养,家属应对患者实施密切监测,一旦出现高热、寒战、心悸、浮肿、巩膜皮肤黄染、肌肉抽搐等症状,应及时就医。
继发性慢性假性肠梗阻通过病因治疗及适当的支持治疗和对症处理,可使症状好转,甚至消失,预后较好。严重的原发性慢性假性肠梗阻目前尚缺乏有效的治疗方法,预后较差,特别是肌病变型者,死亡率高。儿童慢性假性肠梗阻预后更差,几难较长期存活。
有神经系统疾病、长期用药史或糖尿病患者,应行血电解质及腹部CT筛查,及时发现并治疗。
有神经系统疾病、糖尿病等各种消化道外疾病的患者,应积极治疗,避免损伤胃肠道神经肌肉。
多运动、社交,放松心情、保持愉悦情绪,避免精神紧张等外力因素。
保持肠道通常,如存在便秘等情况的患者应及时通便,避免在肠道堆积。
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