小儿继发性腹膜炎是腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤血运障碍，以及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染。可以表现为腹痛、恶心、呕吐、感染中毒等症状，如不早期诊断和正确的治疗，其病死率极高。

蔓延性腹膜炎

如急性阑尾炎或其他器官化脓灶的蔓延。

穿孔性腹膜炎

如阑尾穿孔、胃及十二指肠溃疡穿孔、自发性胆管穿孔、肠伤寒穿孔、蛔虫肠穿孔、外伤性胃肠穿孔等。

坏死性腹膜炎

继发于绞窄性肠梗阻坏死等。在儿童期最多见的是继发于阑尾穿孔。

小儿继发性腹膜炎是小儿常见的急腹症，是腹膜和腹膜腔的炎症，可由腹腔内脏器炎症扩散、腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂等原因引起。此病好发于不洁饮食、暴饮暴食、腹腔脏器有炎症感染、穿孔的患儿，腹腔脏器炎症、腹部创伤等因素容易诱发。

腹腔内脏器炎症扩散

小儿继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎等化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。其他如腹部手术中的腹腔污染，胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏。

腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂

小儿继发性腹膜炎常见的原因，如胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容物流入腹腔产生化学性刺激，诱发化学性腹膜炎。继发感染后成为化脓性腹膜炎、急性胆囊炎、胆囊壁坏死穿孔，造成极为严重的胆汁性腹膜炎。外伤造成的肠管、膀胱破裂，腹腔污染及经腹壁伤口进入细菌，可很快形成腹膜炎。

腹前、后壁的严重感染

可引起小儿继发性腹膜炎，细菌主要是胃肠道的常驻菌群，其中以大肠埃希菌最为多见。其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染，故毒性较强。

其他与治疗相关的因素

腹膜透析时，通过腹膜透析导管将腹膜透析液灌进腹腔，有可能将细菌带入腹腔，术后发生并发症，如胃肠道、胆管吻合口渗漏等。

小儿继发性腹膜炎是继发于腹腔内病变而引起的，腹腔脏器炎症、腹部创伤，术后并发的消化道吻合口瘘等，均可引起本病。

小儿继发性腹膜炎暂无较为权威的流行病学报道。

小儿继发性腹膜炎好发于不洁饮食、暴饮暴食、腹腔脏器有炎症感染、穿孔、免疫力低下、外伤的患儿。

腹痛

最主要的症状，疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重及身体素质有关系。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性，患儿都不愿以改变体位，疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。

恶心、呕吐

腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。

体温、脉搏

其变化与炎症的轻重有关，开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原发病变如为炎症性，如阐尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高，脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。

感染中毒症状

病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清。表明已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。

腹部体征

腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的典型体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异，腹胀加重是病情恶化的重要标志。

胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。幼儿或极度衰弱的病人腹肌紧张可不明显，易被忽视，腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肝独音界缩小或消失，腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音，听诊肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。

全身性炎症反应综合征

在病程后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。此外，腹内脏器浸泡在脓性液体中，腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱。血浆蛋白减低和贫血，加之发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少，导致低血容量性休克。同时细菌毒素入血而引发感染性休克，进而发生全身性炎症反应综合征。

局限性脓肿

抗病能力强者可使病菌毒力下降，病变损害轻的能与邻近的肠管和其他脏器，以及移过来的大网膜发生粘连，将病灶包裹，使病变局限于腹腔内的某个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。若局限部位化脓，积聚于骼窝、肠祥间、盆腔，则可形成局限性脓肿。

粘连性肠梗阻

小儿继发性腹膜炎治愈后，腹腔内多留有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果。部分粘连可造成肠管扫曲或形成锐角，使肠管不通发生机械性肠梗阻，即粘连性肠梗阻。

其他

还可出现感染性休克、脓毒败血症、多脏器功能衰竭等并发症。

患者出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、体温异常升高或降低，或意识障碍时，建议到小儿外科、急诊科就诊。并进行血常规、腹部立位平片、腹部超声、腹部CT、直肠指检等检查，注意与原发性腹膜炎相鉴别。

• 出现严重或持续不缓解的腹痛时，均应尽快就医，避免病情加重或出现其他并发症。

• 当出现腹痛伴体温异常升高或降低，或意识障碍，意味着病情很重，必须立即就医。

• 患者出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹肌紧张、压痛和反跳痛时，建议去小儿外科就诊。

• 腹痛伴体温异常升高或降低，或意识障碍时，建议到急诊科就诊。

• 目前都有什么症状？(如腹痛、恶心、呕吐、发热、脉速等)

• 是否有以下症状？(如大汗、口干、血压下降、神志恍惚或不清等症状)

• 目前有无其他的病史？(如腹腔脏器炎症)

• 是否有腹部外伤史？

• 有无不洁饮食、暴忺暴食的情况？

血常规

白细胞计数及中性粒细胞比例增高，病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。

肝肾功能

评估有无肝腎功能损害。

电解质

判断有无钠、钾等电解质紊乱。

胰腺酶

主要是淀粉酶和脂肪酶，了解有无胰腺炎和胰腺损伤。

立位腹部平片

小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象，胃肠穿孔时多可见扁下游离气体。

腹部超声

可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断。腹腔穿刺的方法是根据叩诊或超声检查进行定位，一般在两侧下腹部骼前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据抽出液的性质来判断病因。抽出液可为透明、浑独、脓性、血性、含食物残渣或粪便等几种情况。

腹部CT检查

腹膜炎时腹腔胀气明显，有时超声难以明确诊断，选择CT尤为重要。CT对腹腔内实质性脏器病变，如急性胰腺炎的诊断帮助较大，并有助于确定腹腔内液体量，诊断准确率可达95%。

直肠指检

发现直肠前壁饱满、触痛，提示已形成盆腔脓肿，可经肛门直肠前穿刺抽液有助诊断。

根据病史及典型体征、白细胞计数及分类、X线检查、超声或CT结果等综合分析。小儿继发性腹膜炎的诊断一般是比较容易的，但有时确定原发病灶较为困难，应用腹腔镜探查术则有助于明确原发病。

• 持续性腹痛，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。

• 全身性感染中毒表现。

• X线检查提示腹腔炎症或膈下有游离气体。

• 腹腔穿刺可抽到脓液。

小儿继发性腹膜炎的治疗包括取半卧位、纠正水电解质紊乱、药物治疗、手术治疗等方法，短期持续治疗可治愈。

体位

一般取半卧位，以促使腹腔渗出液流向盆腔，减少吸收并减轻中毒症状，有利于局限和引流，且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压骗肌而影响呼吸和循环。要鼓励病人经常活动双腿，以防止下肢静脉血栓形成。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。

纠正水、电解质紊乱

由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液，因而易造成体内水和电解质紊乱。根据病人的出入量及应补充的水量计算需补充的液体总量(晶体、胶体)，以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应输血浆及白蛋白，以纠正因腹腔内大量渗出而引起的低蛋白血症，贫血可输血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、血常规、血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30~50ml。

补充热量和营养支持

急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要的热量达12550~16740kJ(3000~4000kcal)。当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输入葡萄糖供给一部分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等，静脉输入脂肪乳可获较高热量。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养，手术时已作空肠造口者，肠管功能恢复后可给予肠内营养。

抗生素

小儿继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。抗生素的选择应考虑致病菌的种类，第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌而无耐药性，如头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等。

镇静止痛类药物

可减轻病人的痛苦与恐惧心理，已经确诊、治疗方案已确定及手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂。

绝大多数的继发性腹膜炎需要及时进行手术治疗。

原发病处理

手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定，如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。如曾作过腹部手术，可经原切口或在其附近作切口。开腹时要小心肠管，剥离粘连时要尽量避免分破肠管。探查时要细致轻柔，明确腹膜炎的病因后，决定处理方法。例如胃十二指肠溃疡穿孔可行修补或胃大部切除术。但穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，则只能行穿孔修补术。化脓坏死的阐尾或胆囊应及时切除，如胆囊炎症重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术，只宜行胆囊造口术和腹腔引流，有条件的可行超声引导下的胆囊造麽术。坏死的肠管应尽早切除，坏死的结肠如不能一期切除吻合，应行坏死肠段外置或结肠造口术。

彻底清洁腹腔

开腹后立即用吸引器吸净腹腔内渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在原发病灶附近、肠下、两侧结肠旁沟及盆腔内，可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁。腹腔内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。

腹腔引流术

目的将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流管排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。常用的引流管有硅胶管、乳胶管或双腔引流管等。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与引流管内径接近。将引流管放在病灶附近最低位，注意防止引流管折曲，保证引流顺畅。严重的感染要放两根以上引流管，术后可作腹腔灌洗。留置腹腔引流管的指征包括：

• 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。

• 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。

• 手术部位有较多的渗液或渗血。

• 已形成局限性脓肿。

小儿继发性腹膜炎若及时就医，寻找病因，诊治原发疾病，该病尚能治愈。

小儿继发性腹膜炎患者如果诊断治疗及时，解除原发疾病，控制感染进展，一般不会影响自然寿命。

小儿继发性腹膜炎手术治疗后1个月复查一次，之后出现不适时随诊。

小儿继发性腹膜炎总的饮食原则为确定合理的总能量的摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。

• 开始进食后指导患者先饮温开水30～50ml，间隔1小时重复2～3次，无不适后，进食流质如米汤、水果汁、鱼汤等，如无不良反应，再吃半流质，如稀饭、水果等，以后逐渐过渡到普食。

• 患者出院或忌食辛辣食物，饮食上以低脂、高蛋白、高维生素为主，如新鲜蔬菜、水果、蛋奶等。

小儿继发性腹膜炎患者平时进食时应注意细嚼慢咽，勿暴饮暴食，注意腹膜炎的症状，再无诊断前不要使用止痛剂。

• 日常生活管理平时进食时应注意细嚼慢咽，勿暴饮暴食。

• 对于有高危因素的人群，不建议进食山楂、柿子、黑枣等易致肠梗阻的食物。

• 饭后应避免剧烈运动；适度的体育锻炼，增强自身抵抗力。

• 对于有高危因素的患者，应该了解小儿继发性腹膜炎的特征，如果有突发腹痛、高热等情况，应尽快就诊。

• 术后应保持引流管通畅，避兔挤压或打折弯曲，记录引流液的颜色及量，若引流量为血液或脓液，且每小时超过50毫升，应及时告知医生。

对诊断不清或需进行观察的病人，暂不能用止痛剂，以免掩盖病情。

对可能引起小儿继发性腹膜炎的腹腔内炎症性疾病，及早进行适当的治疗是预防小儿继发性腹膜炎的根本措施。任何腹腔手术，甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作，肠道手术前应给予抗菌药物口服可减少小儿继发性腹膜炎的发生。

• 阑尾炎、急性胆囊炎胆石症、胰腺炎、肠梗阻如果能早期发现，早期给予适当的处理，可显著降低小儿继发性腹膜炎的发病率。

• 腹部手术前做好充分准备，纠正贫血、低蛋白，术中仔细操作，正确应用抗生素，也可不发生腹腔污染或吻合口漏，从而降低小儿继发性腹膜炎的发病率。