小儿急性胆囊炎和胆管炎为儿童胆道系统感染，主要是因为先天胆道畸形、外伤、胆汁滞留与细菌感染而引起的胆囊与胆管的炎症性疾病。早期患病者经过有效且规范的治疗，能够减轻或消除症状，重症小儿急性胆囊炎与胆管炎患者，或合并脓毒性休克患者预后不良。

小儿急性胆囊炎

根据胆囊壁的病变程度和范围分为以下3种类型：

急性单纯性胆囊炎

多见于炎症发生的早期，炎性细胞侵入胆囊黏膜，此时胆囊充血、水肿。

急性化脓性胆囊炎

疾病继续进展，胆裹黏膜高度水肿，胆囊淤血，细菌大量繁殖，胆囊内为大量脓汁。

急性坏疽性胆囊炎

除了急性炎症外，主要由于胆囊的循环障碍引起出血及胆囊组织坏死。

小儿急性胆管炎

根据胆管炎的病变程度和严重性分为下列3种类型：

急性单纯性胆管炎

多见于炎症发生的早期，炎性细胞侵入胆管黏膜，此时黏膜充血、水肿。

急性化脓性胆管炎

疾病继续进展，胆管黏膜高度水肿、淤血，细菌大量繁殖。致病菌多为大肠埃希菌和厌氧菌，可经血行、淋巴管或逆行进人胆道。胆管炎可发生在左、右肝管，也可发生在肝外胆管而影响整个胆管系统。

急性重型胆管炎

原称急性梗阻性化脓性胆管炎，是胆道感染中最严重的一种类型。

小儿急性胆囊炎和胆管炎的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明，主要病因为胆道的梗阻和细菌的入侵繁殖，自身因素及环境因素共同参与其发病，好发于先天性胆道畸形儿童。

小儿急性胆囊炎

胆道梗阻

由胆结石、寄生虫、先天性胆道畸形等各种原因引起的胆道梗阻是急性胆囊炎的重要病因。在儿童患者中，超过一半的急性胆囊炎是非结石性的，病因如胆囊管过长、扭曲，胆道蛔虫、黏液阻塞或胆道系统功能失调，导致胆管排空障碍、胆管痉挛或梗阻性胆汁淤积。

细菌感染

致病菌主要为肠源性细菌，常见有大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、变形杆菌、肠球菌、厌氧菌等。

小儿急性胆管炎

胆管梗阻和内压增高是小儿急性胆管炎的主要病理基础，所有引起胆道梗阻的因素，并发细菌感染时，均可引起急性胆管炎。其主要病因有：

• 先天性胆道系统发育不良，胆总管囊肿或狭窄。

• 炎性胆管狭窄。

• 胆肠吻合术后细菌感染。

• 胆道蛔虫。

• 胆管结石、阻塞或壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎等。

• 血源性感染，常见的病原菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌，其次为葡萄球菌、链球菌、肠球菌等，多数为混合感染

• 医源性胆道感染，如经T管造影术后、肝移植术后等。儿童最常见的胆管炎是发生在“肝门-肠吻合术”(Kasai手术)之后，其发生率可达50%~100%。大部分胆管炎发生在术后2年内，也可发生于5年之后。由于无Oddi括约肌的作用，肠道内微生物可进人胆道引起感染。

全球5%~15%的人群存在胆道系统结石，其中有1%~3%的患者因胆道系统结石，而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。小儿急性胆囊炎发病率约占腹痛患者的3%~10%，小儿急性胆管炎的病死率为10%~30%

先天性胆道畸形儿童，由于其胆道畸形多发狭窄，胆汁极易潴留在胆道内而引发细菌繁殖。

小儿急性胆囊炎

腹痛

患儿主要表现为急性右上腹疼痛，初为阵发性疼痛，局限于右上腹和剑突下，后腹痛逐渐加重，且范围可逐渐扩大，部位可不固定，并呈持续性。

恶心、呕吐

多数患儿伴有恶心、呕吐、厌食。

高热、寒战

严重感染时有高热、寒战甚至惊厥，患儿精神不振，严重者出现意识障碍、昏迷、休克，甚至多器官功能衰竭。

黄疸

部分患儿出现黄疸，主要是由于胆道周围炎症时胆囊壁水肿，肿胀的胆囊压迫胆管，或由于蛔虫、结石引起的胆道梗阻所致。

小儿急性胆管炎

• 90%的患者有腹痛和发热，患者可出现局限或弥漫性的右上腹痛，如出现反跳痛则提示存在腹膜炎。20%的患者可出现黄疸，黄疸可继发于胆道梗阻或肝内胆管的化脓性感染。

• 无黄疸患儿，特别是婴儿及年幼儿，可仅表现为发热与瘙痒。

胰腺炎

患儿由于胆系畸形、结石或寄生虫引发的胆道梗阻，胆总管堵塞后，胰液排出不畅而引发胰腺炎。

脓毒性休克

由于胆汁排出不畅，细菌滋生，细菌产生的毒素及代谢产物入血，诱发体内炎症反应，引发脓毒性休克、多器官衰竭，危及生命。

对于有疑似小儿急性胆囊炎和胆管炎临床表现的患者应该及时就诊以明确诊断，可就诊于小儿外科、小儿普通外科，并做相关检查明确诊断。

• 体检中发现先天胆道畸形都需要在医生的指导下进一步检查。

• 在体检或其他情况下发现先天胆道畸形，并出现腹痛、发热、黄疸等症状，高度怀疑小儿急性胆囊炎和胆管炎时，应及时就医。

• 已经确诊小儿急性胆囊炎和胆管炎的患者，若出现烦躁、血压下降、神志模糊甚至昏迷，应立即就医。

大多患者优先考虑去儿科、普通外科就诊。

• 腹痛是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？(如腹痛、发热、黄疸等)

• 症状出现多久了？

• 以前做过检查吗？

• 既往有无其他的病史？(如蛔虫病史等)

血常规检查

大部分患儿白细胞总数和中性粒细胞计数升高，少数患儿可在正常范围内。

肝功能检查

肝功能受损时常出现肝酶升高和胆红素升高。

影像学检查

急性胆囊炎的影像学检查包括腹部B超、CT、MRI等。影像学检查对于确定有无胆道梗阻很重要。B超、CT、MRI等检查均可较为准确地提供胆道梗阻的程度及胆道内有无结石等，甚至还可以发现肝内外的囊样结构。经皮经肝或内窥镜胆道造影术则有助于确定梗阻的具体位置及病因。

小儿急性胆囊炎

• 根据上腹部或右上腹疼痛的病史及体征应考虑胆囊炎。有腹腔积液者可行腹腔穿刺术，如抽出绿色积液可确诊为胆汁性腹膜炎。

• 大部分患儿白细胞总数和中性粒细胞计数升高。

• 肝功能受损时常出现肝酶升高和胆红素升高。

• 若血淀粉酶和脂肪酶升高则可能并发胰腺炎和胆管炎。

• 大部分患儿血培养结果为阴性。若有条件可获得胆汁行胆汁检查(常规、生化及培养)。

• 急性胆囊炎的影像学检查包括腹部B超、CT、MRI等。成人急性胆囊炎腹部超声检查的诊断依据为：Murphy征阳性(用超声探头压迫胆囊时出现疼痛)，胆囊壁增厚，胆囊增大，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”，儿童可借鉴之。

• CT检查的诊断依据为胆囊周围低密度影、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状低密度影。

• MRI检查的诊断依据为胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。

小儿急性胆管炎

• 当出现腹痛、寒战高热和黄疸三联征，血常规显示白细胞总数和中性粒细胞计数升高，肝功能出现异常，血氨、碱性磷酸酶、血沉及CRP升高时即可诊断。

• 当有血压下降、意识障碍、少尿、血氧饱和度降低、血小板计数减少、凝血酶原时间国际标准化比值延长时可诊断重症胆管炎。

• 而淀粉酶及脂肪酶的升高往往提示并发急性胰腺炎。

• 血培养、胆汁培养及肝组织培养可确定致病菌。胆管炎患者常伴菌血症，若条件允许，可同时行肝组织及胆汁液培养。

• 影像学检查对于确定有无胆道梗阻很重要。超声、CT、MRI等检查均可较为准确地提供胆道梗阻的程度及胆道内有无结石等。

上消化道溃疡穿孔

若患者存在规律性腹痛，如夜间痛或者餐后痛，应注意排除上消化道溃疡穿孔的可能。上消化道溃疡穿孔主要表现为突发、剧烈、刀割样腹痛，多是病变发展快，腹痛很快蔓延至全腹，患者弥漫性腹膜炎表现明显，可有明显的全腹压痛、反跳痛、板状腹，肠鸣音减弱或消失。可进行胸腹部X线检查，若显示膈下有游离气体，可诊断为上消化道溃疡穿孔。

急性胰腺炎

小儿急性胆囊炎和胆管炎急性与急性胰腺炎均有严重腹痛，但急性胰腺炎患者的血淀粉酶明显升高，常升至正常值三倍以上。两者也可行超声或CT检查鉴别。

肝脓肿

患者常有肝区疼痛、高热畏寒表现。患者血白细胞计数增加，核明显左移。超声检查是首选的检查方法，但鉴别诊断主要是通过肝脏强化CT来进行鉴别。

急性阑尾炎

发生急性阑尾炎时，常表现为转移性腹痛、阑尾所在部位的固定和局限的压痛，此为鉴别点。

尽管与成人患者相比，小儿急性胆囊炎和胆管炎的发病率相对要低得多，但临床表现常不典型，病程发展迅速，且常并发多器官功能障碍，故需要早期及时的诊断与治疗。治疗方式主要是以手术治疗为主的综合治疗，包括手术治疗、药物治疗、营养支持治疗等。

抗生素

胆系感染常由单一的肠道致病菌感染所致。如果患儿腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应较轻，可以口服或不使用抗菌药物治疗。如需要，应使用单一抗菌药物，首选第二代头孢菌素，如头孢替安、头孢孟多酯。

解痉药

若患者腹痛剧烈，可使用阿托品、山莨菪碱等解痉药，以缓解胆道平滑肌痉挛引起的腹痛。

保肝药

主要作用为改善患者肝功能，如甘草酸二铵、水飞蓟素等。

小儿急性胆囊炎

如果胆总管直径在1cm以上，可以选用腹腔镜胆囊切除、胆总管探查T管引流术治疗。对于无腹腔镜治疗条件、合并肝胆管结石或者胆总管下端梗阻的患者则需行开腹胆囊切除、胆总管探查T管引流或者胆肠吻合治疗。

小儿急性胆管炎

对于病情危重，经治疗后病情无明显改善或病情恶化者，应及早手术治疗。在使用抗生素的同时，需要立即行胆道引流，首选内镜下胆道引流术。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和鼻胆管引流术可减少并发症的发生率及病死率。若以上手术方法均有禁忌，可考虑行开腹胆道引流术。肝内胆管结石合并急性肝内胆管炎时，应及时解除胆道梗阻，通畅胆道引流。

营养支持剂

患者较长时期的禁食、胃肠减压及术后禁食，体内大量的结构蛋白质被作为供能物质消耗掉。长期的严重消耗，会导致重度的混合型营养不良。术后的营养支持疗法是保证手术成功，患者痊愈的一个重要措施。

小儿急性胆囊炎与胆管炎目前可完全治愈。

小儿急性胆囊炎与胆管炎患者如果护理得当，治疗及时，一般不会影响自然寿命。

小儿急性胆囊炎与胆管炎治疗刚开始，至少每3个月复查一次；达到治疗目标，症状控制稳定后，可6个月复查一次。

• 忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。

• 饮食上以低脂、高蛋白、高维生素为主，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶、鱼肉等。

• 避免暴饮暴食，增加胆汁分泌及胃肠道负担。

小儿急性胆囊炎与胆管炎患者的护理以控制症状，促进炎症消退，预防复发及避免并发症为目标，以及在并发症发生时能被及时发现和处理等。日常生活应保持良好的生活习惯，同时因小儿急性胆囊炎与胆管炎症状不典型，家属应注意患者的症状变化，以免延误病情。

• 患者应保持规律的生活作息，健康的生活方式。

• 保持心情舒畅，避免出现较大的情绪波动。

• 避免剧烈的活动，避免进行重体力劳动。

小儿急性胆囊炎与胆管炎目前还没有特异而有效的预防方法，但建立良好的生活习惯对预防疾病发生，或避免疾病进一步加重有益处。