颞下颌关节病指累及颞下颌关节和(或)咀嚼肌系统,引起关节疼痛.弹响及张口受限等一组疾病的总称,多见于45岁左右的成年人。过度刺激是病因。牙的咬合不良,只用一侧牙咀嚼、超强度咬合等容易引发本病。主要表现为张口过大、偏斜、张口困难等,一般预后良好。
包括肌筋膜痛、翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼肌群痉挛。
为关节正常有机结构关系的异常改变,包括关节盘各种移位(如可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘旋转移位及关节盘内、外移位等),关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的患者中,常伴有关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中,常常存在中间状态,临床表现为开口过程中反复发生的暂时性锁结,关节盘不能恢复正常位置。单纯此类疾病X线检查应无骨性关节结构的退行性改变,但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。
包括滑膜炎和(或)关节囊炎,可分为急性及慢性。临床表现为关节局部疼痛,并随功能活动而加重,特别是随向上、后方的关节负重压力和触压诊而加重。此类病例影像检查应无骨关节病及结构紊乱改变,但可同时伴有或继发于骨关节病及结构紊乱发生。
根据病因及临床情况可分为关节盘穿孔、关节骨质退行性变、关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变。
颞下颌关节病的病因和发病机制较为复杂,患者多由过度刺激而引起,多见于45岁左右的成年人。
过度刺激是病因,牙的咬合不良,只用一侧牙咀嚼、超强度咬合等容易引发本病,另外,外伤或过度张口动作等也容易引起本病。
感染可能直接或间接地通过激发自身免疫反应而损伤骨和软骨组织,引发颞下颌关节病。
颞下颌关节病患病率为28%~83%。
本病多见于45岁左右的成年人,由于骨质疏松、退化,易导致关节的脱位、变形等,从而引起颞下颌关节病。
颞下颌关节病的典型症状是下颌关节的运动障碍,也可出现关节疼痛等症状,部分患者可出现恶心、耳鸣等情况。
本病是下颌关节的运动障碍,表现为张口过大、偏斜、张口困难,张口及咀嚼时发生关节处疼痛等,张口、闭口时出现关节弹响或骨破坏的摩擦音。
也可能出现头痛、颜面痛、恶心、肩膀酸痛、耳鸣、手足麻木、腰痛等症状。
如果患者颞下颌关节的骨质破坏,或炎症蔓延等,部分颞下颌关节病患者可出现头痛、眼痛、耳痛等症状。
颞下颌关节病可引起患者出现口颌面畸形,导致眼歪口斜等症状。
颞下颌关节病可导致患者出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,即夜晚睡眠时出现短暂的呼吸暂停的症状,类似打鼾。
对于有疑似颞下颌关节病临床表现的患者,如疼痛、运动异常和功能障碍等,应该及时就诊于口腔科,辅助X片、CT、MRI等检查以明确诊断,本病应该与耳源性疼痛相鉴别。
出现张口过大、偏斜、张口困难,张口及咀嚼时发生关节处疼痛等症状,应及时就医。
若出现口腔疼痛、眼痛、恶心、耳鸣等症状时,应立即就医。
大多患者优先考虑去口腔科就诊。
口腔疼痛是一过性还是持续的?
目前都有什么症状?(如口腔疼痛、眼痛、耳痛、耳鸣等)
既往有无其他的病史?
做过什么检查吗?
对什么药物过敏吗?
X线由于对骨组织显影较好,是最早应用于颞下颌关节病的影像学检查方法,包括曲面体层片、许勒位片和髁突经咽侧位片。颞下颌关节病在X线片上的征象主要包括髁突皮质骨破坏、广泛硬化、囊样变和髁突骨赘形成等。
曲面体层主要优势为可同时显示双侧关节髁突影像,也可较清楚地显示骨质的病变,但不能准确显示髁突骨病变类型。
髁突经咽侧位可较清楚显示髁突骨质的结构,但该片位拍摄技术要求较高,需有较精确的X线入射角,适当的开口度以及正确的体位,否则易造成髁突骨质与其他骨结构重叠。
许勒位片可同时显示关节间隙、关节结节和关节凹的影像,但该片显示髁突骨质往往由于有颞骨岩部重叠而欠清晰,仅较清楚地显示关节外侧1/3的病变。
与普通X线相比,CT优势是提高人体组织的密度分辨率,避免传统X线片在临床观察颞下颌关节病的缺陷。CT检查常用位置有横断位、直接矢状位和冠状位扫描,CT可用于观察髁状突骨质形态、边缘、颞下颌关节结节和关节窝形态、位置及骨质结构改变。正常骨性关节面在CT上表现为边缘光滑整齐的线样致密影,骨皮质呈高密度。颞下颌关节病在CT图像上表现为髁突磨平、硬化、骨质增生、破坏、囊样变等,其中骨质硬化最常见,其次为骨质增生和骨皮质模糊。
MRI具有出色的对比度、分辨率、多层面以及动态成像能力等优点。MRI能清楚显示颞下颌关节病的关节结节、关节窝、髁突、关节盘和盘后区组织的形态,关节盘移位方向,关节有无炎症、渗出等,颞下颌关节病是否造成关节盘穿孔,颞下颌关节病的形成与关节盘移位和形变之间的关系,整体评估颞下颌关节病的严重性、选择合适的治疗方案。颞下颌关节病在MRI上表现为髁突表面不规则、变平、软骨下骨硬化、糜烂和骨赘形成等。
超声扫描是根据不同组织结构在超声上显示的回声不同,从而清晰地显示颞下颌关节盘位置异常、关节液渗出和骨的病理变化,此外,超声还具有价格低廉、安全无创等特点。
颞下颌关节病在关节镜下表现各不相同,包括滑膜充血、糜烂。关节软骨面透明度改变、水肿、血管化、增生、糜烂、裂纹、骨面侵蚀和裸露,关节盘穿孔和骨穿孔等。关节镜对于诊断和治疗早期颞下颌关节病退行性病变,具有较强优势。
颞下颌关节病在X线片上的征象主要包括髁突皮质骨破坏、囊样变和髁突骨赘形成等。
颞下颌关节病在CT图像上表现为髁突磨平、硬化、骨质增生、破坏、囊样变等,其中骨质硬化最常见,其次为骨质增生和骨皮质模糊。
颞下颌关节病在MRI上表现为髁突表面不规则、变平、软骨下骨硬化、糜烂和骨赘形成等。
颞下颌关节病在关节镜下表现为滑膜充血、糜烂,关节软骨面透明度改变、水肿、血管化、增生、糜烂、裂纹、骨面侵蚀和裸露,关节盘穿孔和骨穿孔等。
结合以上检查结果有助于确诊颞下颌关节病。
表现为头晕、耳痛、耳鸣、重听,根据影像学检查可发现耳源性骨质破坏或异常等,患者有其他耳源性疾病或症状,较好鉴别。
颞下颌关节病应基于患者的临床症状和致病危险因素,采取以保守治疗为主的综合治疗,包括物理治疗、药物治疗等可逆性手段,以及修复、正畸等不可逆手段,此病需要长期坚持治疗。
解除过度刺激,防止过分用力咬东西和单侧咀嚼,不要吃过硬的食物,通过矫正器矫正咬合。
非甾体抗炎药被广泛应用于治疗各种炎性疼痛,其药理机制是通过抑制环氧化酶活性,阻断花生四烯酸转化为炎性物质前列腺素,进而产生解热镇痛及抗炎功效。常用的药物包括阿司匹林、双氯芬酸钠、布洛芬、罗非昔布等。
伴有明显疼痛症状的老年骨关节病患者中,超过1/4存在抑郁情绪,因此,一些新型抗抑郁药物也可用于治疗骨关节病引起的慢性疼痛,通过改善抑郁症状,减轻疼痛,实现患者关节功能的改善和生活质量的提高。如度洛西汀,是一种选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药,具有良好的疼痛抑制作用,尤其适用于骨关节病导致的慢性骨骼肌疼痛治疗。
氨基葡萄糖和软骨素均为具有生物分子活性的蛋白多糖,是构成软骨基质的基本成分。氨基葡萄糖可以促进软骨基质中胶原蛋白合成、刺激软骨细胞合成蛋白多糖。而软骨素则主要通过抑制与软骨基质降解有关的蛋白水解酶的活性,减少软骨基质和关节滑液成分的破坏。
临床常以生理盐水、激素、抗生素等配置的冲洗液用于关节腔内灌洗治疗,虽然能够迅速清除关节内致炎物质,改善局部微环境,但其药物作用时间过短,反复操作可能给患者带来更为严重的心理负担,因此向于关节腔内注射各种药物来治疗骨关节病,以期维持更长久的疗效。
糖皮质激素对于不同原因诱发的炎症均具有显着非特异性作用,通过一系列免疫应答反应抑制局部炎性因子过度释放,进而起到消肿止痛的疗效。曲安奈德属于中效人工合成肾上腺皮质激素,因起效迅速、疗效明显、作用时间长而常被用于骨关节炎的关节内注射治疗。
多糖是由同种或不同种单糖和氨基酸组成的生物大分子,是生物体所必需的成分,包括透明质酸、壳聚糖、低分子肝素等。多糖特殊的生理生化功能为无毒、温和无刺激,有较好生物相容性及可降解性,在骨关节病的治疗上具有很大优势。行关节腔内注射透明质酸钠能够明显减轻颞下颌关节病患者疼痛症状,改善张口度和下颌运动功能,其治疗效果具有年龄相关性,通常在老年人群中能够取得更明显的整体治疗效果
关节腔内注射臭氧是利用臭氧的强氧化性达到抗炎、镇痛的治疗效果,同时臭氧可以调节关节内环境,以利于受损组织的修复再生。与其他药物注射治疗方法相比,臭氧能获得相同的治疗效果,且具有临床并发症少,可重复性高的优点。
为目前临床上常用的一种方法,包括单纯关节冲洗治疗,关节造影-介入治疗及关节冲洗后关节腔内药物注射,如泼尼松龙、透明质酸钠等。
包括关节腔冲洗、粘连松解、关节盘复位固定、关节腔扩张、关节盘前部松解术、关节囊内清扫、关节盘稳定缝合、电灼术及激光手术等。
包括关节盘摘除术、关节盘复位-修复术和关节成形术、单纯髁突修整或高位切除术及关节置换术等。
颞下颌关节病为口腔医学领域中与精神心理状态关系十分密切的一种疾病,情绪压力增加可影响肌肉功能,加重夜磨牙,可激活交感神经系统,从而引起肌痛。目前这一治疗主要是教育患者有意识地回避情绪压力状态,必要时请专科医师治疗等。
为临床最常应用的支持治疗或对症治疗的方法,包括热疗、冷疗、超声治疗、离子导入、肌松弛仪、电刺激、针灸及激光治疗等。
包括软组织浅部及深部按摩及肌肉调节训练等,如限制关节运动、放松治疗、被动性开口训练、辅助性肌拉伸、对抗性开口训练、叩齿训练、姿势训练及关节牵拉训练等。
包括软骨细胞移植修复髁突软骨损伤、人工关节盘代用品的制备、骨与软骨复合组织培养和人工关节置换等。
颞下颌关节病中骨关节病类患者关节液中促炎细胞因子,如IL1、L-6和TNFa等表达量明显增高,从而可导致关节软骨降解。
早期发现、早期治疗青年患者的颞下颌关节病,其预后较好,甚至能够治愈,不会影响寿命,但老年患者需要定期复诊。
颞下颌关节病如果能够早期发现、早期治疗能治愈。
颞下颌关节病患者如果护理得当,治疗及时,症状控制良好,一般不会影响自然寿命。骨质退化的老年患者由于其骨质本身的退行性病变,其预后较差。
颞下颌关节病治疗刚开始,至少每月复查一次。达到治疗目标,病情控制稳定后,可3个月复查一次X片。
颞下颌关节病患者禁食坚硬的食物,同时应注意膳食多样化、少食多餐,避免单侧咀嚼,补充营养丰富的食物,以利于恢复。
颞下颌关节病患者由于颞下颌关节异常,因此咀嚼功能障碍,患者最好进食流食,避免进食坚硬的食物以加重病情,如坚果、豆类、甘蔗等。
颞下颌关节病患者应注意膳食多样化、少食多餐、定时定量,避免不规律进食、暴饮暴食,保证足够营养的摄入。
颞下颌关节病患者的护理以促进患者颞下颌关节的运动恢复为主,以锻炼颞下颌关节,坚持服药为主要护理方法,但长期大剂量服用非甾体类抗炎药容易发生不良反应,患者应在医师的指导下进行服用。
长期大剂量服用非甾体类抗炎药容易发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应。因此易产生不良反应的高危人群,如老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、重要器官功能不全者应该谨慎在医师的指导下进行服用。
在颞下颌关节病的管理中占重要地位,在医生的指导下多锻炼颞下颌关节有助于颞下颌关节病的康复,如每日定时上下运动颞下颌关节,锻炼张口闭口功能等。
避免增加颞下颌关节的负担,减少咬紧牙、大张口的行为,避免外力撞击。
由于颞下颌关节病若不及时治疗可能导致颌面部畸形,影响患者面部美观,严重影响患者的自信心和正常生活,因此此病需早期治疗,一旦发现颞下颌关节疼痛、运动障碍等症状应及时就医。
颞下颌关节病的预防应注意减少对此处的过度刺激,对于本身有口腔疾病或者颞下颌关节病的患者,可以行颞下颌X片等检查,以求早期发现颞下颌关节病。
对于本身有口腔疾病或者颞下颌关节病的患者,应定期体检,如颞下颌X片等检查,以求早期发现颞下颌关节病。
少吃坚硬的食物,合理膳食,三餐规律,可少食多餐。
避免大张口,频繁张口多做关节热敷按摩。
避免挤压颈部淋巴结、颌面部危险三角,以免造成颞下颌关节感染。
关节区注意保暖,冬季耳前区避免冷风直吹,冬季注意远离空调风口。
放松心情,减小生活压力,作息规律。
[1]龚衍吉,杨文宾.关节腔药物注射治疗颞下颌关节骨关节炎的研究进展[J].临床口腔医学杂志,2020,36(07):437-440.
[2]蔡琦,李松,焦国良.颞下颌关节骨关节病影像学诊断研究进展[J].口腔颌面修复学杂志,2017,18(04):250-254.
[3]吕春晓,陈嵩.颞下颌关节病的临床诊断与磁共振成像影像诊断的相关性研究[J].国际口腔医学杂志,2016,43(01):47-51.
[4]罗淑芳.颞下颌关节骨关节病易感基因的初步研究[D].武汉大学,2016.
[5]J.C.Turp,H.Schindler,刘晓东,徐柯.颞下颌关节病的病因问题:咬合因素的流行病学和病因学依据[J].实用口腔医学杂志,2015,31(03):417-424.