肝外胆管损伤是指外伤或者腹部手术误伤引起的肝外胆管的损伤，分为外伤性和医源性胆管损伤两大类，后者占绝大多数。外伤性胆管损伤时，常伴有其他内脏损伤，特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤，也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤。由于伴发内出血引起的休克或胃肠穿孔引起的腹膜炎，易掩盖胆管损伤的表现，一旦漏诊，会酿成严重的胆汁性腹膜炎，继发腹腔感染，危及生命，即便得到挽救，胆漏和胆道狭窄的处理也十分复杂。

肝外胆管损伤分为以下两大类：

外伤性胆管损伤

主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通事故等。

医源性胆管损伤

主要见于炎症感染使器官的解剖结构不清或医师操作不当而造成肝外胆管受损。

肝外胆管损伤的病因主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通事故等，医源性胆管损伤是导致胆管损伤的常见因素，好发于腹部手术，尤其是肝胆手术或胃肠道手术的患者，外伤、车祸、腹部手术也会诱发本病。

外伤性胆管损伤

主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通事故等，临床较少见。

医源性胆管损伤

医源性胆管损伤是导致胆管损伤的常见因素，原因有以下几点。

• 胆管先天性解剖变异，如胆囊管极短、缺如或其开口在右肝管等，术中若未能识别则可能造成损伤。
  

• 各种原因引起胆囊炎症的反复发作，局部组织粘连，胆囊三角解剖关系不清，较易导致在解剖三角区时损伤胆管。
  

• 在胆道疾病手术过程中，由于手术操作者技术不熟练或操作不当等引起胆管损伤。如术中突然发生大出血时盲目钳夹止血或大块缝扎止血，在切断胆囊管时过度牵拉胆囊，而将胆总管或肝总管误认为胆囊管予以切断结扎等等。

外伤、车祸

异物贯穿腹部所致，如子弹、匕首等或车祸时腹部脏器的挤压。

腹部手术

器官的解剖结构不清或医师操作不当而造成肝外胆管受损。

• 肝外胆管位置深，损伤机会不大，约占腹部创伤的3%~5%，多由穿透伤引起(占85%)。
  

• 医源性肝外胆管损伤比外伤性肝外胆管损伤更常见，多发生于上腹部手术，特别是胆囊切除术和胃大部切除术时。据统计，在胆囊切除术中，近年来广泛开展的腹腔镜胆囊切除术损伤胆管的概率(0.6%~1%)明显高于传统的开腹胆囊切除术(0.1%~0.2%)。

腹部手术，尤其是肝胆手术或胃肠道手术的患者容易患肝外胆管损伤。

创伤性胆管损伤

胆管破裂的主要表现是胆汁外溢，伤后早期伤口处流出胆汁或出现胆汁性腹膜炎，均为胆管损伤的典型表现。

医源性胆管损伤

早期胆管损伤

• 胆漏，多见于胆管部分或完全被切断，或胆囊管残端漏的患者。胆管损伤的胆汁引流量大，持续时间长。

• 梗阻性黄疸，多见于胆总管或肝总管部分或完全结扎或缝扎。患者常感到上腹部不适，尿液呈深黄色。

• 胆总管十二指肠内瘘，在术后第7天从T形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物，有时甚至出现食物残渣。患者出现寒战、高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。

• 感染，出现腹痛、发热、黄疸等症状。胆漏患者继发感染后也可引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿等，并可出现肠麻痹等中毒症状。

晚期胆管损伤

症状出现于首次手术后的三个月至一年，临床表现为不明原因的梗阻性黄疸，黄疸程度持续加深，部分患者甚至出现右上腹痛并有黄疸、发热等症状。

腹痛

典型的胆管损伤性腹痛，位置集中于中、上腹部，部分患者位置偏右侧。疼痛以反复发生的钝性疼痛为主，范围模糊而不定，不能指出明确的疼痛部位。少数患者会出现突然发作的、位置固定的剧烈刀割样痛。

发热

多见于胆管损伤引发广泛炎症，甚至感染范围变大扩散的患者。患者出现持续性的体温升高，最高可超过38.5℃，通过服用降温药物可短暂缓解，但还将回升。

• 腹部创伤常为复合性损伤，特别是闭合性腹部挫伤。肝外胆管损伤的表现为休克、腹腔出血、腹膜炎或骨折等显著症状。
  

• 若引流管放置不当，引流失败，患者会出现腹膜炎、肠麻痹，重者出现腹腔脓肿。

早期症状

外伤性胆管损伤多合并腹腔内脏器及大血管损伤，患者大量内出血，产生烦躁口渴、肢体温度下降、神志淡漠、血压下降等休克症状。

后期症状

根据胆管损伤部位、程度以及合并伤不同而不同。总的表现是胆道感染，胆管狭窄及梗阻性黄疸或胆道漏等，在其他损伤得到治疗后，胆管创伤的症状相对显现和突出，诊断也较易明确。

在外伤或术后发现胆汁流出腹部，并出现腹痛、黄疸等症状或疑似肝外胆管损伤临床表现的患者更应该及时就诊以明确诊断，可以就诊于普通外科、肝胆外科，并做相关检查以明确诊断，但需要与胆道狭窄等进行鉴别。

• 在外伤或术后发现胆汁流出腹部，并出现腹痛、黄疸等症状，高度怀疑肝外胆管损伤时，应及时就医。
  

• 已经确诊肝外胆管损伤的患者，若出现剧烈腹痛、口渴烦躁、血压下降甚至昏迷，应立即就医。

大多患者优先考虑去普通外科、肝胆外科就诊。

• 因为什么来就诊的？
  

• 腹痛是一过性还是持续的？
  

• 目前都有什么症状？(如胆汁流出体表、恶心呕吐等)
  

• 是否有以下症状？(如皮肤颜色发黄、尿色深黄、发热、血压下降等症状)
  

• 既往有无其他的病史？(外伤史、手术史等)

实验室检查

白细胞计数增多及中性粒细胞比例升高，胆道狭窄患者，其血清碱性磷酸酶水平升高，血清胆红素随症状波动。急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。

B超检查

表现肝内胆管扩张，肝外胆管连续中断，胆总管显示不清，出现胆漏时可见腹腔局部积液等。

磁共振胰胆管造影

可以显示损伤近端胆管扩张、远端胆管正常，损伤的部位、范围等。

X线检查

该检查可以判断腹腔是否存在积液或出血的情况，便于对腹部疼痛的原因进行诊断。

诊断性腹腔穿刺

若出现腹腔积液，需通过该检查明确其具体性质，若为胆汁，则说明胆管有损伤。

• 典型肝外胆管损伤症状(如胆汁流出体外、腹痛、黄疸、发热等)。
  

• B超检查发现肝外胆管连续中断。
  

• 磁共振胰胆管造影可判断肝外胆管损伤的范围和部位。
  

• 术中诊断：发现胆汁漏出；剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管处有两个开口。术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢。
  

• 术后早期诊断：术后患者伤口敷料大量渗出胆汁或腹腔引流量大。胆囊切除术后24～48小时出现黄疸，或有大量胆汁外渗持续1周以上者。上腹部手术后早期出现梗阻性黄疸。

外伤性胆管损伤鉴别

由于肝外胆管损伤往往合并其他内脏损伤，多数患者均因其他实质脏器的破裂出血或空腔脏器的穿破性腹膜炎，而有相应的症状表现和需行紧急剖腹探查，其正确诊断是在术中发现肝外胆管损伤时方能确立的，很少在手术前能作出单纯肝外胆管损伤之诊断。

医源性胆管损伤鉴别

胆总管结石首先必须与胆道狭窄相鉴别，因为临床和实验室的发现可能是相同的，胆管损伤的病史提示最有可能的诊断是胆道狭窄。最终的鉴别需由X线检查或手术确定，对有些病人还应排除胆汁淤积性黄疸的其他原因。

对于肝外胆管损伤的部位、程度，术前多难于准确估计。目前主张对怀疑有肝外胆管损伤时，均需积极地进行手术探查。以手术治疗为中心的综合疗法是肝外胆管损伤最主要的治疗手段，及时的手术探查是减少并发症、提高治愈率的关键。

抗生素

肝外胆管损伤手术时间较长，同时胆汁渗入腹腔，细菌繁殖易发生严重感染，需使用抗生素预防感染的发生。

营养支持液

患者多处于严重应激或高分解代谢状态，较长时期的禁食、胃肠减压及术后发生的胆漏及腹腔内感染，体内大量的结构蛋白质被作为供能物质消耗掉。长期的严重消耗，会导致重度的混合型营养不良。术后的营养支持疗法是保证手术成功、患者痊愈的一个重要措施。

尽早进行手术治疗，手术方式的选择根据胆管损伤的具体情况而定。

胆管切开

可缝合裂口，并在胆总管内放置T形管引流，如果裂口在胆总管，也可经裂口放置T形管。

胆管离断或切除一段

争取行胆管端-端吻合，并放置T形管或Y形管做支撑、引流。如果已无法完成端-端吻合，则可行胆管空肠Roux-en-Y吻合，并将胆管远端缝闭。如果损伤在胆总管，而胆囊管又无损伤，也可行胆囊空肠吻合。

瘢痕挛缩导致的胆管狭窄

如果胃手术是毕I式吻合，可考虑在胃镜下行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查，并在狭窄段放置支撑管或经皮经肝行胆管穿刺放置支撑管。也可行手术治疗，去除误结扎的缝线，或松解瘢痕，然后切开胆总管，放置T形管。

营养治疗是所有消化道疾病治疗的基础，是自然病程中任何阶段必不可少的措施。总的原则为确定合理的总能量的摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。

• 术后进食不宜过早，即使胃蠕动已恢复，也应将进食时间延至术后7~10天。术后较长时间禁食可减少消化液分泌量，有利于消化道黏膜的修复及减少消化道瘘的发生。
  

• 开始进食后，指导患者先饮温开水30～50ml，间隔一小时重复2～3次，无不适后，进食流质如米汤、水果汁、鱼汤等。如无不良反应，再吃半流质如稀饭、水果等，以后逐渐过渡到普食。
  

• 患者出院时须仔细讲解饮食注意事项，如忌烟酒、忌食辛辣食物，饮食上以低脂、高蛋白、高维生素为主，如新鲜蔬菜、水果等。

清理伤口

如果是外伤造成的肝外胆管损伤，首先需清理伤口及消毒，以免腹部感染。

输血红蛋白

对于失血过多的患者，需及时补充血液，可输注血红细胞。

肝外胆管损伤是腹部外科当中棘手的脏器损伤之一，但是经过及时、妥当的处理后，大部分还是能够得到康复。

肝外胆管损伤如果护理得当、治疗及时，一般不会影响自然寿命。

肝外胆管损伤至少每三个月复查一次，达到治疗目标后，可六个月复查一次。

患者应注意膳食多样化、少食多餐、定时定量，避免不规律进食、暴饮暴食。饮食上以低脂、高蛋白、高维生素为主，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶、鱼肉等，注意手术患者和非手术患者的饮食区别。

手术

如接受全麻手术，术后肛门排气前禁止饮食。肛门排便前仅可少量饮水，排便后，先进食米汤、藕粉等流质食物，再过渡至碎面条、稀饭类，最终缓慢恢复正常饮食。

非手术

日常生活中避免暴饮暴食，避免食入大量油腻食物，少食辛辣刺激食物，避免不洁饮食。

肝外胆管损伤患者的护理以促进患者身体恢复正常为主，还需避免发生并发症或在并发症发生时能被及时发现和处理等。在日常生活中，家属和患者必须保持良好的心态，做好日常护理，积极配合医生治疗，定期复查，争取早日康复。

• 患者应戒烟、戒酒，保持规律的生活作息，健康的生活方式。
  

• 保持心情舒畅，避免出现较大的情绪波动。
  

• 避免剧烈的活动，避免进行重体力劳动。
  

在接受治疗后三个月至半年需要到医院复查，进行体格检查、抽血化验、B超检查等。

外伤性肝外胆管损伤常为复合性损伤，特别是闭合性腹部挫伤，肝外胆管损伤的表现常被休克、腹腔出血、腹膜炎或骨折等显著症状所掩盖。故如由于外伤、暴力所致腹部损伤，均应紧急就医。

肝外胆管损伤目前还没有特异而有效的预防方法，主要是在日常中注意自我保护，尽量避免对腹部的直接撞击。如果有包括腹痛、皮肤发黄、眼球发黄等在内的提示症状出现，应该尽早就诊，排查胆管损伤的可能。

如果有包括腹痛、皮肤发黄、眼球发黄等在内的提示症状出现，应该尽早就诊，排查胆管损伤的可能。

• 外伤性胆管损伤多由外伤及车祸引起，故目前无预防措施。
  

• 对于医源性肝外胆管损伤，提高医护人员的医疗技术及诊治水平是有益处的。
  

• 注意自我保护，尽量避免对腹部的直接撞击。