冠状动脉痉挛是指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的临床综合征。它对心肌缺血性疾病的诊断、治疗及预后判断具有重要的临床意义，现已引起广泛重视。冠状动脉痉挛，有冠状动脉基础病变者比无基础病变者预后差，且基础病变越严重预后越差，但两者均可发生猝死，主要通过药物治疗来控制患者病情的发展。

典型冠状动脉痉挛性心绞痛

患者可出现心前区或胸骨后的压榨性疼痛，可伴有呼吸困难，重症患者轻微活动后即感气促。

非典型冠状动脉痉挛性心绞痛

患者可有不同程度的胸闷、胸痛。

冠状动脉痉挛诱发急性心肌梗死

冠状动脉痉挛可引发心肌缺血，严重的闭塞性痉挛可引发相应支配范围的心肌梗死。

冠状动脉痉挛诱发心律失常

冠脉痉挛可诱发室性心动过速、室颤、房室传导阻滞等类型的心律失常。

冠状动脉痉挛诱发心力衰竭

长期的冠脉痉挛可引发心功能不全，导致心力衰竭。

冠状动脉痉挛诱发无症状性心肌缺血

此类冠状动脉痉挛多无明显体征。

冠状动脉痉挛发病的相关因素包括神经因素、机械刺激、体液因素、血小板和前列环素、内皮作用、遗传因素等。本病非传染病，无传播途径。本病好发于常年吸烟饮酒的群体、高血脂人群、有冠状动脉家族病史的群体。吸烟、饮酒均可诱发冠状动脉痉挛的急性发作。

神经因素

冠状动脉有丰富的肾上腺素能受体，直接刺激或用α肾上腺素能药物，如去甲肾上腺素，或用β肾上腺素能受体阻滞剂如普萘洛尔，均可诱发冠状动脉痉挛。迷走神经兴奋也可诱发冠状动脉痉挛，因该神经的递质乙酰胆碱可使交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素，并作用于α受体，导致冠状动脉痉挛。

机械刺激

由冠状动脉局部受刺激，如冠状动脉造影时引起的冠状动脉痉挛者，特别在右冠状动脉受机械刺激后更易发生，其原因可能与右冠状动脉导管插人较深或刺激较重有关。

体液因素

已知钙离子是维持动脉张力和平滑肌发生收缩的最终介质。夜间代谢率低，氢离子浓度降低时，钙离子则更多地进入细胞内增加了冠状动脉张力，所以此时容易发生冠状动脉痉挛。变异型心绞痛好发于后半夜，正值交感和迷走神经处于交替兴奋状态。

血小板和前列环素

内膜急性损伤或斑块破裂出血引发血小板聚集和血栓素A的释放，进一步恶化了血栓素A和前列环素之间的平衡关系，使冠状动脉发生痉挛或收缩。

粥样硬化血管反应亢进

临床和基础研究均已证明，动脉粥样硬化与血管痉挛密切相关。

内皮的作用

内皮细胞在调节血管舒缩方面的重要性及其与冠状动脉痉挛的关系近年来备受重视。正常内皮细胞松弛因子的缺乏或不足可引起冠状动脉痉挛。

遗传的因素

在冠状动脉疾病中，家族内发病的比较多见，即使没有不良的生活习惯，家族聚集性的病例数也很多，因此提示与遗传因素相关。

吸烟

公认的冠状动脉痉挛的危险因子是吸烟，香烟中含有大量的烷(氧)自由基、一氧化碳等物质，这些物质发生活化障碍直接损害血管内皮细胞。

饮酒

酒精会促进尿中镁的排泄，容易导致镁缺乏。镁具有针对钙离子细胞内流的拮抗作用。通过镁的静脉内负荷试验的结果可以看出，多数冠状动脉痉挛性心绞痛的病例显示镁缺乏，静脉补充镁能够防止过度换气引起的冠状动脉痉挛发作。

冠状动脉痉挛属临床常见心脏疾病之一，尚无具体的流行病学的发病率相关数据的统计。

常年吸烟、饮酒的群体

烟酒的代谢物均可刺激并损伤血管内皮细胞，加大发病风险。

高血脂人群

冠状动脉的痉挛与脂质因素密切相关，高血脂人群更易发生动脉粥样硬化，增加发生本病的风险。

有冠状动脉家族病史的群体

冠状动脉痉挛的发病可能与遗传因素相关，如具有本病家族史，发病几率会增高。

• 正常冠状动脉和粥样硬化性损伤的冠状动脉均可发生痉挛，从而引起急性心肌缺血，表现为心绞痛、心律失常、心肌梗死及猝死。

• 不稳定型心绞痛几乎均是冠状动脉痉挛引起心肌供血不足所致，动脉粥样硬化性心肌梗死几乎均是在血管狭窄的基础上发生痉挛，使血管完全闭塞所致。

• 50岁以下的女性及青少年在心理应激状态及寒冷刺激时发生的急性心肌缺血，如无其他明显原因，首先应考虑冠状动脉痉挛所致。

心肌缺血

冠状动脉的痉挛可引发局部血流量的突然减少，其走行、营养的部分心肌出现心肌缺血，甚至引发心肌梗死，患者可出现急性的心前区或胸骨后的疼痛、呼吸困难。

心律失常

冠状动脉痉挛可诱发心律失常，如室性心动过速等，患者可表现为心悸时而发作。

心力衰竭

若冠状动脉痉挛反复发作可引发心肌缺血，从而引发心功能不全导致心衰，患者可出现双下肢水肿、渐进性的呼吸困难等表现。

患者可因出现急性的胸痛而就诊于急诊科，通过行心电图、动态心电图、冠脉造影及药物激发试验等，可确诊为冠状动脉痉挛。本病通常可以和急腹症、主动脉夹层分离等疾病进行鉴别。

• 如有吸烟饮酒等习惯，或有心血管基础疾病，此类人群自觉有渐进性的呼吸困难情况，或在休息出现心绞痛发作，应及时就医。

• 患者有突发胸痛不缓解、晕厥的情况，应立即就医。

患者常因出现突发的不缓解的胸痛而就诊于急诊科，待病情稳定后转入心血管内科治疗。

• 因为出现什么症状来诊？(胸痛、晕厥等)

• 症状持续多久？

• 既往有无心脏病史？

• 日常是否抽烟、饮酒？

• 有无家族遗传病史？

• 有无食物药物过敏史？

心电图及动态心电图检查

通过心电图及动态心电图检查，可以判断患者有无出现心肌缺血和心律失常。

冠状动脉造影

粥样硬化性狭窄部位或正常管腔出现一过性狭窄或完全性闭塞，伴或不伴心绞痛发作，而硝酸甘油或硝苯啶可使狭窄迅速消失或自动消失者，可诊断为冠状动脉痉挛。

药物激发试验

麦角新碱激发试验

对敏感患者多能诱发冠状动脉痉挛，其敏感性和特异性均可高达90%以上。阳性结果依据为典型心绞痛或ST段抬高及冠状动脉局部痉挛>40%。本试验应在作冠状动脉造影时进行，且应备急救装置。发现冠状动脉痉挛，应立即停止试验，并向痉挛的冠状动脉内注入0.2mg硝酸甘油。

过度换气或冷加压试验

有一定参考价值，虽相对安全，但敏感性较低。

变异型心绞痛

是诊断冠状动脉痉挛的重要诊断依据。其临床特征为以下几种。

• 发病年龄相对较轻。

• 诱发原因不明确，常发生于安静时，多数与劳力无关。

• 发作时问多为午夜至凌晨。

• 发作时心电图有ST段抬高。

• 心绞痛性质及部位与典型心绞痛相似。

• 疼痛时间可持续较长，达5~20分钟。

• 疼痛程度较一般心绞痛为重。

• 用钙拮抗剂或硝酸甘油能缓解。

• 以后如发生急性心肌梗死，梗死部位与心绞痛时ST段抬高的导联部位相符合。其他心绞痛伴有ST段抬高者亦应考虑有冠状动脉痉挛存在的可能。

心电图

• ST段抬高，抬高多为一过性，可仅数秒钟，抬高幅度一般为0.1~0.2s抬高程度与心肌缺血程度相关，抬高部位亦与缺血部位一致。ST段抬高越明显，说明冠脉痉挛及心肌缺血越严重。

• 痉挛发作时R波亦可增高、增宽，严重时R波降支与抬高的ST段融为一体。少数患者偶尔见一过性病理性Q波。

• ST段抬高的导联T波高尖，原有冠状倒置T，疼痛时可出现反常直立或低平。

• 在痉挛发作的开始或将结束的时刻，有时可见U波倒置，甚至此特征可作为轻度发作的唯一表现。

• 发作缓解后，原ST段抬高导联可出现T波倒置。

• 当冠状动脉发生痉挛致急性心肌梗死时，梗死部位多与变异型心绞痛发作时ST段抬高的导联相符合。这种心肌梗死可由1次较长的冠状动脉痉挛所致，也可由短时间内多次短暂的变异型心绞痛发作叠加而致。

心律失常

痉挛发作时可出现各种心律失常，前壁缺血多为室性早搏、室性心动过速和室上性快速心律失常。下壁和(或)后壁缺血则表现为心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏及房室传导阻滞等缓慢性心律失常。

冠状动脉造影

对诊断冠状动脉痉挛极有价值，符合下列3条中2条即可以诊断：

• 冠状动脉出现一过性狭窄。

• 正常的管腔或粥样硬化性狭窄部位附近出现一过性闭塞。

• 冠状动脉造影证实闭塞或狭窄，但可以自然缓解，或服用硝酸甘油后消失者，冠脉造影等机械刺激亦可诱发冠状动脉痉挛。

急腹症

急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，患者可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死患者疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难做出鉴别。

主动脉夹层分离

以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。一般根据症状和心电图等检查即可进行鉴别。

冠状动脉痉挛的主要治疗手段为缓解冠脉痉挛的药物治疗，如应用钙离子通道拮抗剂、硝酸酯类药物等。冠脉痉挛属急症，患者通常需短期用药来改善症状。

钙离子通道拮抗剂

这是防治冠脉痉挛的首选药物。可用硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平、贝尼地平等。

硝酸酯类药物

该类药可用于缓解急性期的发作，舌下含服硝酸甘油即速效救心丸，可与上述钙离子通道拮抗剂合用。对特别严重而顽固的冠状动脉痉挛，尤其是冠状动脉造影引起者，可经导管将小剂量硝酸甘油直接注入冠状动脉，可使部分患者获得缓解。

尼可地尔

这是一种ATP敏感的钾离子通道开放药，可通过升高细胞内环磷酸鸟苷和减少钙离子内流而舒张痉挛的冠状动脉平滑肌。

法舒地尔

这是Rho激酶的特异性抑制剂，Rho激酶抑制肌球蛋白轻链磷脂酶的活性，进而增加血管平滑肌细胞肌球蛋白轻链的磷酸化和钙离子敏感性增加，导致平滑肌收缩。冠脉内使用法舒地尔或羟法舒地尔可缓解冠脉收缩。

其他

• 避免使用血管收缩药物及β阻滞剂。

• 若发生严重低血压，应同时使用多巴胺以维持血压。若发生心搏骤停，应立即开始心肺脑复苏治疗。

对有中等或严重冠状动脉固定性狭窄性病变，合并有冠状动脉痉挛，且内科无法控制心绞痛者，可行冠状动脉扩张成形术、支架植入术及冠状动脉搭桥术，但手术效果不如劳力型心绞痛或不伴冠状动脉痉挛者理想，且手术后仍需继续服用钙拮抗剂，以防冠状动脉其他部位痉挛的复发。

本病难以彻底治愈，可通过现有的治疗手段控制病情的发展。

能够及时诊治的患者不危及生命，未经及时正规治疗的群体可出现急性的心肌缺血危及生命。

心肌细胞缺血坏死

冠脉痉挛可使部分心肌细胞失去血液的营养支持而发生缺血坏死。

建议患者出院后每3个月到半年复查一次心电图、超声心动图、冠脉CT等心脏检查以判断患者的心功能有无异常及冠脉有无狭窄及其狭窄程度。

冠状动脉痉挛的患者日常需保持低脂、低糖、低盐饮食，以高蛋白、高维生素饮食为主，将体重控制在健康范围内，避免心脏负担过重。

冠状动脉痉挛的患者日常生活应注意戒烟、限酒，如有高血糖、高血脂等的出现及时治疗。家属应注意密切监测患者的基本生命体征的变化。患者应尽量保持情绪稳定，出院后需特别注意定期复查。

• 已出现冠心病的患者应注意避免剧烈运动及重体力劳动。

• 应注意戒烟、限酒，养成良好的生活习惯。

• 如有出现高血糖、高血脂、高血压等本病发病的危险因素，应注意及时就医治疗。

• 避免过度劳累，保持规律的作息，及时调节不良情绪，舒缓精神压力。

• 坚持长期规律服药，避免心血管疾病的突然加重。

家属应注意监测患者基本生命体征的变化，注意患者有无突发的心绞痛和呼吸困难，及时告知医生。

患者需要尽量保持情绪稳定、心态平和，减少不良情绪刺激，避免大的情绪波动。

出院后应注意遵医嘱定期复查。

冠状动脉痉挛的预防在于养成良好的生活习惯，规避发病相关危险因素如高血脂，自我调节精神压力等，本病尚无有效的早期筛查手段。

• 戒烟限酒，养成良好的生活习惯。

• 日常杜绝高脂饮食，少食膨化零食、油炸食品、高糖饮料。

• 学会自我调节精神压力、需要进行自我放松，避免长期的精神紧张。