子宫穿孔是宫腔操作引起的子宫壁全层的损伤，导致宫腔与腹腔直接相通，或其他脏器相通。临床上主要表现为下腹疼痛、出血。子宫穿孔发生后必须及时诊断处理，以免发生严重后果，目前的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。

根据子宫穿孔损伤的情况分为两类：

单纯性子宫穿孔

子宫损伤面积小，不伴有临近脏器的损伤。

复杂性子宫穿孔

子宫损伤面积大，多伴有临近脏器的损伤，如肠管、膀胱、输尿管、血管损伤。

子宫穿孔属于后天获得性疾病，多与术前评估和术中操作不当有关。此外，少数患者因自身子宫状况以及既往手术史，也容易发生子宫穿孔。

• 术前对子宫大小、方位不明确；手术操作不够稳、准、轻，未能认真遵守操作规程。
  

• 对于有子宫穿孔高危因素的患者，未能预先采取有效的预防措施。
  

• 当术中遇到阻力时仍强行进入，或使用手术器械过于粗暴等。

既往有过宫腔手术史

如剖宫产史、子宫肌瘤剔除手术史、反复多次人工流产史。

子宫穿孔是宫腔手术常见的并发症，接受人工流产手术的妇女人数患病率有所增加，子宫穿孔的发生率约为0.43%。

既往有子宫宫腔手术史的人群

此类人群往往经过多次流产或手术，子宫较为脆弱，故再次行宫腔操作时易引起子宫穿孔。

子宫位置及解剖结构异常者

此类人群行宫腔内手术时较为复杂，难度相对提高，易出现操作失误，导致的子宫穿孔。

哺乳期女性

此类人群子宫壁较为薄弱，故行宫腔操作时易引起子宫穿孔。

• 宫腔手术过程中出现下腹突发性疼痛，若穿孔较小，则腹痛较轻；若穿孔较大，则腹痛剧烈。
  

• 子宫损伤面积小，腹痛比较轻。如果子宫损伤面积大，可有恶心、呕吐、出血较多、腹痛比较剧烈，且进行性加重，下腹压痛与反跳痛明显。
  

• 手术者可突然感到无宫底感觉，或手术器械进入宫腔的深度明显超过检查时所估计的宫腔深度。
  

• 如穿孔损伤大血管，短时间内即可有内出血的典型表现，并迅速发生休克。
  

• 如果损伤到临近脏器，如肠管、膀胱、输尿管，可引起严重或持续性盆腔或腹部疼痛、腹胀、发热、血尿、脏器血肿，严重或持续性阴道出血等表现。

肠道损伤

肠穿孔、肠嵌顿，导致肠内容物进入腹腔，造成腹膜炎、肠坏死等。

血管损伤

急性失血可引起失血性休克。

泌尿系统损伤

导致尿液外漏，发生膀胱穿孔、输尿管损伤。

子宫穿孔多在宫腔手术操作时发生，较大的穿孔手术中可及时发现。

当患者行宫腔操作手术后出现下腹疼痛、出血，头晕、乏力、尿色变红，且有发热时，需要及时就医。

• 患者优先考虑至妇科就诊。
  

• 当患者出现突然晕倒等紧急情况时，也可至急诊科就诊。

• 因为什么来就诊？
  

• 平素月经史如何，近期是否有过宫腔手术史？
  

• 目前都有什么症状？(如腹痛、出血)
  

• 是否有过以下症状？(恶心、呕吐、晕倒、发热等)
  

• 以前是否做过妇科手术?
  

• 是否哺乳期？

• 全面的体格检查和妇科检查，如下腹部检查，按压腹部局部破损处有明显压痛；妇科检查，阴道口有血液流出，子宫坍陷。
  

• 血常规提示血红蛋白进行性下降，提示腹腔内出血。而尿常规中若发现红细胞，则考虑有输尿管和膀胱的损伤。

• B超检查可评估子宫穿孔大小及是否损伤临近脏器。
  

• 腹部X线、CT检查可以评估盆腔脏器是否受损。
  

• 必要时进行腹腔镜检查。

• 患者术中出现突发下腹部疼痛，且按压局部破损处有明显压痛。
  

• 操作时术者突然感到失去宫壁阻力，有无底感，器械进入宫腔的深度远超宫腔实际深度。
  

• 血常规示血红蛋白减少；尿常规发现红细胞；腹腔镜检查可见到子宫表面透亮、起水疱，有血液渗出。
  通过以上患者的自觉症状以及检查结果可确诊为子宫穿孔。
  

一旦怀疑患者子宫穿孔，应立即停止手术。穿孔小、无脏器损伤或内出血可药物保守治疗，同时密切观察生命体征。如果子宫损伤面积大，有恶心、呕吐，阴道出血较多，腹痛比较剧烈，且进行性加重，下腹压痛与反跳痛明显，需要立即手术治疗。

药物治疗适用于子宫穿孔小、无脏器损伤或内出血患者。需住院严密观察，可给宫缩剂、止血剂及抗生素。

• 宫缩剂可以加强子宫收缩，常见的宫缩剂包括米索前列醇、卡贝缩宫素等。
  

• 止血剂可以止血、减少出血的发生，常见的止血剂包括卡络磺钠、氨甲环酸等。
  

• 抗生素可避免阴道内菌群向上扩散，造成宫腔感染。

常见的手术方式有缝合穿孔破口及子宫切除术。

缝合穿孔破口

适用于穿孔整齐、无感染的患者，有生育要求者在宫腔消除干浄后，可缝合子宫口。

子宫次全切或全切术

对于穿孔大、破口不整齐、多处穿孔，且无生育要求的患者，可作子官次全切或全切术。

通常子宫穿孔能治愈。

子宫穿孔患者的自然寿命一般不会受到影响，若部分患者发生严重穿孔，未能及时治疗，会危及生命。

患者子宫穿孔治愈后，至少一月后至医院复诊，主要行B超检查，了解子宫的愈合情况。

子宫穿孔患者饮食无特殊注意事项，术后日常生活中需注意营养、防止便秘。患者可多吃清淡、富含蛋白质的食品，促进伤口愈合。

子宫穿孔患者应注意合理安排休息，保证充足睡眠，同时需要注意个人卫生，避免生殖道感染。患者可适当活动，不可做剧烈的体育运动，以免影响伤口愈合，再次发生出血。

• 女性应该要注意个人卫生，定期清洗引导，避免生殖道感染。

• 孕妇适当活动，不可做剧烈的体育运动，如打篮球、攀岩等运动，因此类运动易影响伤口愈合。

• 合理安排日常作息，保证充足睡眠。
  

子宫穿孔如果损伤面积大，术后子宫易留下瘢痕，再次妊娠时发生子宫破裂的风险较高，故准备妊娠时应做好全面检查。

子宫穿孔与术者对患者病情不够了解，及术中手术操作不当相关，因此术前应该充分了解患者的病情，做好术前评估，术中严格遵守操作规范。

此病的预防主要从医护人员的角度出发：

• 做好术前评估，术中严格遵守操作规范，查清子宫的位置和大小。
  

• 宫腔狭窄或绝经期女性在术前使用前列腺素软化宫颈。
  

• 术中操作轻柔准确，必要时B超引导下操作。