低血糖是血糖低于正常的一种状态，正常人的空腹静脉血浆葡萄糖浓度为3.9~6.1mmol/L，平均5.0mmol/L。血糖水平降低并出现相应症状和体征时称为低血糖症，它不是一种独立的疾病，而是多种原因引起的血葡萄糖浓度过低综合征，与糖尿病相关的则称为糖尿病并发低血糖症。

美国糖尿病学会提出如下分类方法：

糖尿病并发低血糖症有其特殊性，血糖诊断标准要相应提高。一般认为血糖≤3.9mmol/L，并有低血糖症状时，即可按低血糖处理。

严重低血糖症

发生低血糖后，患者不能自救，需要他人协助才能恢复神智。

症状性低血糖症

低血糖症状典型而明显，血糖≤3.9mmol/L。

无症状性低血糖症

无典型低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L。

可疑症状性低血糖症

有低血糖症状，但未检测血糖。

相对性低血糖症

有低血糖症状，但血糖3.9mmol/L。

临床上也将糖尿病合并低血糖分为：

症状性低血糖

患者有低血糖的相关症状，可分为轻度低血糖症(患者可自行处理并纠正)、严重低血糖症(患者不能自行处理)和低血糖昏迷。

生化性低血糖

指血糖低于3mmol/L的任何状况，伴或不伴有低血糖症状。

糖尿病合并低血糖症的病因主要分为内源性因素和外源性因素。前者多为低血糖对抗调节机制受损，后者多因药物使用不当，进而导致胰岛素水平相对或绝对升高，使血糖水平下降引起低血糖的发作。

内源性因素

• 低血糖发作时，胰高血糖素、儿茶酚胺的分泌反应与胰岛素分泌的抑制作用缺乏，降低继发拮抗低血糖机制，导致未察觉低血糖和严重低血糖。

• 低血糖反复发作，导致低血糖相关性自主神经功能衰竭，使得血糖耐受阈值移向较低的血糖水平，更低的血糖水平仍不能激活交感-肾上腺系统释放儿茶酚胺，使患者缺乏低血糖报警症状。

以上的未察觉低血糖和低血糖相关性自主神经功能衰竭，互为因果，形成恶性循环。

外源性因素

胰岛素的使用不当

胰岛素应用过程中，最常见的不良反应为外源性高胰岛素血症，接受胰岛素强化治疗的患者低血糖症发生率较高。可能的原因有胰岛素使用不当或剂量过大；混合胰岛素治疗时胰岛素比例不当；注射胰岛素后饮食减少或未按时进餐或活动量增加；肝肾功能不全导致葡萄糖合成障碍。

口服降糖药

促进胰岛素分泌的药物均可能导致低血糖，磺脲类是最常见的药物。其中格列本脲和氯磺丙脲现已淘汰，格列美脲、格列喹酮、瑞格列奈等低血糖发生率稍低，但对于老年患者或肝肾功能不全患者，会增加低血糖的风险。二甲双胍、阿卡波糖、西格列汀、达格列净等很少导致低血糖。

其他药物

血管紧张素转换酶抑制剂

可增加胰岛素的敏感性，使糖利用增多；也提高缓激肽的水平，降低肝内葡萄糖的生成。另外，含巯基的药物如卡托普利，可诱导产生胰岛素自身抗体。

β-肾上腺素能阻滞剂

抑制儿茶酚胺释放，抑制糖原分解，掩盖低血糖反应，减少脂肪分解，降低血浆非酯化脂肪酸浓度，提高肌肉葡萄糖的摄取，间接减少葡萄糖的异生作用。

喷他脒

对β细胞的溶细胞作用可引起高胰岛素血症，6%~40%的用药患者可发生低血糖。随着β细胞的破坏，最终发展为糖尿病。

戊烷脒

双胍类衍生物，对胰岛β细胞有毒性作用，β细胞毁损时胰岛素大量释放入血，造成高胰岛素血症，引起低血糖。

环丙沙星

抑制细胞色素P450酶系，与格列本脲合用时会加重低血糖。

体力活动过度

在饮食、药物等条件不变的情况下，过度的运动可能会导致低血糖。

进食不规则

在用药量不变的情况下，减少进食量尤其是主食的量或未按时进餐，会直接诱发低血糖发作。

酒精

导致低血糖的机制主要是抑制肝脏糖异生，抑制肾上腺素分泌，醉酒还可掩盖低血糖症状，增加不良事件的发生率。

糖尿病患者在治疗过程中极易出现低血糖，尤其是1型糖尿病患者最为常见。此类患者平均每周发作两次低血糖，其一生中发作次数可能超过数千次。每年大约30%~40%的1型糖尿病患者会出现严重低血糖事件。2型糖尿病早期一般不会发生严重低血糖事件，但随着病情进展，其低血糖和血糖控制将存在密切联系。在胰岛素开始治疗后的最初几年，低血糖风险相对较低，到病程后期，风险将大大提高，强化胰岛素治疗增加低血糖的发生率是不可避免的。低血糖的发生不仅给患者的生活和工作造成严重的影响，还严重威胁患者的生命安全。

老年患者

患者年龄越大，反应性越差，症状不明显，且多有既往反复低血糖发作的病史，交感神经兴奋的症状消失，血糖虽然已降至2.5mmol/L或更低，患者可无不适症状直至昏迷。

1型糖尿病患者

由于本类型糖尿病患者胰岛素绝对缺乏，需要外源性注射胰岛素，胰岛素治疗的糖尿病患者每周至少发作1~2次轻度或无症状性低血糖症。25%的胰岛素治疗患者，可发生夜间无症状低血糖症。

合并严重肝肾疾病者

主要是肝脏和肾脏的糖代谢异常，糖原的分解和合成失衡，糖异生减少。

糖尿病症状

“三多一少症状”，即多饮、多食、多尿、体重减轻，1型糖尿病可伴有视力模糊、皮肤感觉异常，2型糖尿病多超重或肥胖。

交感神经兴奋表现

主要表现为发作性和进行性的极度饥饿感、大汗、焦虑、躁动、易怒、心悸、手足颤动、面色苍白、心跳较快和情绪激动等，或者以软弱、倦怠、乏力、皮肤感觉异常、视物不清、步态不稳、幻觉、幼稚动作、怪异行为、肌肉颤动、肢体震颤、运动障碍等为特征。老年人的低血糖容易诱发心绞痛、心肌梗死、一过性脑缺血发作和脑梗死。

脑功能紊乱表现

初期

精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。

进而皮质下功能受抑制

出现躁动不安，甚至强直性惊厥、锥体束征阳性。

进一步发展

进入昏迷状态，各种反射消失。低血糖若持续得不到纠正，症状持续不逆转甚至死亡。交感神经兴奋症状随血糖正常而很快消失，脑功能障碍症状则在数小时内逐渐消失。

重型糖尿病酸中毒

当用胰岛素治疗后，血糖反而升高，则提示低血糖后出现反应性高血糖或酸中毒。治疗好转后，呼吸平衡，血压回升等病情稳定者，出现皮肤多汗、躁动、心率快，应考虑低血糖的可能。

心绞痛

低血糖反应是老年糖尿病治疗过程中较常见且危险的并发症之一，低血糖危险性随年龄的增长而增加。低血糖反应如果得不到及时治疗会导致休克，诱发心绞痛，因心脏血液供需失衡引起，主要表现为胸部发闷、疼痛或者紧缩感。

糖尿病合并低血糖应及时告知主管医师，及时至医院调整用药。对于出现昏迷、意识障碍、心血管不良事件的糖尿病患者，应进行实验室检查和影像学的检查，排除胰岛素瘤、假性低血糖的可能性，确诊是否为糖尿病合并低血糖。

• 对于意识清醒的患者，应给予急救，症状改善后及时至医院调整降糖方案。

• 对于出现昏迷、意识障碍、心血管不良事件的患者，应紧急拨打120至医院抢救。

• 大多数患者优先就诊内分泌科。

• 对于昏迷、意识障碍的危急患者应急诊科就诊。

• 有饥饿感、心慌、大汗、手足颤动、乏力吗？

• 症状发作后有无自行监测血糖？有无服用含糖食物？服用后有改善吗？

• 是否有糖尿病病史？患有糖尿病多少年？目前有什么合并症吗？

• 最近血糖控制的如何？

• 既往发作过低血糖吗？血糖数值多少？

实验室检查

发作时血糖的测定

糖尿病人症状发作时，测血糖＜3.9mmol/L，即可确定合并低血糖。

胰岛素/血糖比值

正常人空腹血糖低于2.2mmol/L时，胰岛素应低于5μU/mL，空腹血糖低于1.67mmol/L时胰岛素应停止分泌。随着血糖的下降，胰岛素与血糖的比值也降低，若比值＞0.3，应考虑为高胰岛素血症性低血糖症。同时测定胰岛素、胰岛素原和C肽，有助于鉴别内源性和外源性高胰岛素血症。

血浆胰岛素(原)和C肽

空腹血糖＜2.5mmol/L，免疫发光法测得(真)胰岛素＞18pmol/L，C肽＞200pmol/L，胰岛素原＞5pmol/L，一般可确定为内源性高胰岛素血症，糖尿病人要考虑磺脲类和格列奈类药物等胰岛素，促分泌剂引起的低血糖症。若胰岛素升高，而胰岛素原和C肽正常或降低，提示外源性高胰岛素血症，考虑由胰岛素或胰岛素类似物所致。

胰岛素抑制试验

可鉴别无症状性低血糖症或不稳定性或边缘性高胰岛素血症。正常人应用外源性胰岛素后，血浆C肽抑制约66%。但胰岛素瘤的患者在血糖正常时，血浆胰岛素和C肽不被抑制，而在低血糖症时，可抑制内源性胰岛素和C肽的分泌，其程度不及正常人。

影像学检查

影像学检查的目的主要是为筛查排除胰岛素瘤，常用的检查包括超声、CT、MRI等。

• 根据Whipple三联征确定糖尿病合并低血糖的诊断，包括空腹和运动促使低血糖症发作并出现低血糖症状；发作时血浆葡萄糖糖低于3.9mmol/L；服糖后低血糖症状迅速缓解。

• 确定Whipple三联症的关键是症状发作时的血糖测定，症状发作后，因升高血糖的激素分泌可掩盖低血糖的真相。长期高血糖患者从更高的血糖水平降低至较低的高血糖水平时，亦可出现低血糖症状。应强调低血糖的症状、血糖降低和服糖后症状迅速缓解3个诊断要素的统一性，而不是片面强调血糖值。

胰岛素瘤

胰岛素瘤的患者可有或无糖尿病病史，多表现为空腹低血糖，低血糖时血清胰岛素、C肽水平，胰岛素抑制试验、影像学检查可以鉴别。

假性低血糖

标本放置过久，样本从采集、运输到进行实验室检测的总时间过长，由于细胞对糖类的分解作用造成假性低血糖。或者患者存在类白血病反应或红细胞增多症等，血液中存在过多的红白细胞，加速糖的分解而引起的假性低血糖，可资鉴别。

胰岛素自身免疫综合征

体内存在胰岛素自身抗体，其可逆性结合大量胰岛素，而在某些诱因存在时，与抗体结合的胰岛素突然大量解离，从而导致的低血糖，患者查胰岛素抗体或胰岛素受体抗体阳性，可资鉴别。

低血糖的治疗主要包括低血糖发作时的急救以及慢性低血糖的治疗。急救的原则为低血糖症发生时尽快就诊并预防再次发生。

低血糖发作时的急救

若患者病情较轻或神志清楚，可立即进食糖果、糖水或含糖饮料；如症状较重或神志不清楚者，应立即静脉注射50%葡萄糖液。若血糖上升不明显或数分钟内仍未清醒，应重复注射，然后使用10%的葡萄糖液静脉滴注，维持24~48小时或更长，直至患者能进食淀粉类食物。必要时皮下或肌肉注射胰高血糖，该药可使血糖升高，维持约1~2小时，但可刺激胰岛素分泌，对2型糖尿病伴低血糖症的效果较差。因其血糖升高作用依赖肝糖原储存，故不宜用于肝功能异常及酒精导致的低血糖。

血糖恢复正常而意识仍未恢复的治疗

必须按急性脑病进行重症监护和综合急救。除头部降温、护脑等措施外，静脉输注20%甘露醇，并静脉注射地塞米松。

慢性低血糖的治疗

精氨酸和β₂肾上腺素能激动剂也能使血糖升高，维持的时间比胰高血糖素和葡萄糖持久，对于预防夜间低血糖症比睡前加餐效果更好。

本病以药物治疗为主，无手术治疗。

部分患者调整药物后可治愈，部分反复发作。

一般不影响自然寿命，但严重的未控制的低血糖可合并心脑血管事件，易导致猝死。

糖尿病复查应3个月1次，若发作低血糖，应及时医院随诊。

糖尿病合并低血糖患者应始终重视饮食方面的治疗，所有的糖尿病以及糖尿病前期的病人，均应该按照治疗目的进行针对性的营养治疗。饮食与降糖药物应进行合理的配置，若病人进食量降低时应减少药品的量，低血糖发生时应适当增加进食。

• 饮食应该固定进食时间和进食量。

• 食物种类最好适当增加蛋白质和脂肪的含量，降低食物的含糖量，如少吃或不吃糖果、饼干、水果和含糖饮料等。

• 选择比较干的食物，防止饥饿感觉出现，如米饭胜于馒头，不建议进食稀粥、稀面条。

低血糖是糖尿病患者常出现的急性并发症中的一种，危害非常大，可以导致患者的病情加重。因此应加强对其的护理，记录低血糖症发生的时间、次数及与药物、进餐或运动的关系和症状体验等，以预防发作和延缓疾病进展。

• 经常检测自身血糖水平，若有异常，及时就医。

• 进行适当运动，但是进行剧烈的运动时需减少降糖药物的使用，并增加进食没课选择温和的运动，如游泳，太极拳等。

• 保存医师和医疗单位的电话，以备随时联系，在及时沟通的情况下可明显减少低血糖的发生。

• 外出旅游和出差的糖尿病患者应备有病情卡片，以及专用的防治药盒和血糖快速测定工具。有条件者应备有急救用口服葡萄糖液和注射用胰高血糖素，并随身携带使用说明书。

• 注射高渗糖水时可导致局部静脉炎，漏出静脉外可导致局部组织坏死，应注意观察注射局部皮肤情况。

记录低血糖症发生的时间、次数及与药物、进餐或运动的关系和症状体验等，以便及时联系医生，调整治疗方案。

• 糖尿病患者合并低血糖发作时，应保护其安全，避免晕厥后坠床，保护口腔，防止咬伤。

• 若驾驶过程中发生低血糖，应立即路边停车且立即纠正低血糖，自我血糖监测正常后1小时以上才能驾驶。

• 糖尿病低血糖患者严禁饮酒，以免诱发低血糖。

低血糖是糖尿病患者的必有经历，因此糖尿病患者低血糖的预防，在疾病治疗过程中有至关重要的作用。而糖尿病患者自我血糖监测，是观察血糖变化和预防严重低血糖症的重要手段。

糖尿病患者应经常检查血糖、尿糖，防止血糖降得过低，引发低血糖。

• 糖尿病健康教育与自我血糖监测，是观察血糖变化和预防严重低血糖症的重要手段，预防的重点在于严重的低血糖发作和夜间无症状性低血糖。

• 按时和定量进餐，保持生活起居规律。当不得已延迟进餐时，应预先进食适量的饼干和水果等。若食欲较差或生病进食少的情况下，应减少胰岛素或口服降糖药物的用量。

• 保持每天运动时间和运动量基本不变，尽量安排在餐后1~2小时运动。

• 易发生低血糖症者，应随身携带含糖食品，如硬糖食品、方糖和饼干等。

• 糖尿病老年患者易并发低血糖症，应尽量避免使用作用强和持续时间长的磺脲类药物，如格列本脲。

• 肝肾功能不好者，使用胰岛素及口服降糖药时注意减量。

• 少用兼有降低血糖作用的药物，如水杨酸盐和血管紧张素转换酶抑制剂等。