造口旁疝是腹壁疝的一种特殊类型,主要是由术后腹腔内容物通过结肠造口及回肠造口等造成的腹壁缺损,而形成的一种腹部异常突起。准确来讲,它需要与无实际疝囊存在的局部造口本身问题区分开来,如黏膜脱垂或Siphon肠袢,后者是由多余肠管在造口处的皮下折叠所致。造口旁疝发病率差异较大,为10%~50%,而且有学者认为结肠造口术后的发病率(48%)较回肠造口术后(28%)更高,可能与其各自的疾病定义、随访时间以及诊断方式缺乏一致性有关。
最多见,占90%,腹膜囊经腹壁缺损突出,位于皮下或组织间。
常合并造口脱垂,腹内肠管随造口肠袢向皮下突出,筋膜缺损并且扩大。
腹壁筋膜完整,由造口处肠袢向外突出所致。
较少见,由于腹壁薄弱或支配腹直肌的神经损伤过多,在造口侧方出现不因体位改变而变化的弥漫性突出。
引起患者发生造口旁疝的原因多种,如患者全身和局部状况伴有不良反应,或患者腹壁较为薄弱,术后腹压增高,还有可能是因术后营养不足、肥胖以及伤口局部感染等。
如肥胖、营养不良、贫血或合并有糖尿病、肝肾功能不全等。
经腹部切口的造口旁疝发生率高于腹部切口旁造口,腹直肌旁造口高于经腹直肌造口,腹膜内造口高于腹膜外造口。
造口术中未将造口肠段及系膜妥善固定。腹腔内残留乙状结肠太长,可形成结肠滑疝。腹壁造口处开孔过大、太松。另外术中无菌操作不严格、操作粗暴、缝合时层次不清、麻醉不满意、强行牵拉张力过大造成局部组织撕裂。
手术后患者剧烈咳嗽、腹胀、严重腹水、尿潴留等均可导致腹内压升高,增加造口旁疝的发生。
主要包括高龄、肥胖、糖尿病、营养不良、Crohn病等。
如造口类型(结肠造口较回肠造口更易出现该并发症)、造口范围过大及造口的部位(腹直肌旁造口)。
如切口感染、长预期寿命等。
造口旁疝是造口手术后最常见的延迟性并发症。这类造口手术主要是结肠造口术和回肠造口术。一般而言出现筋膜关闭不全时,则会出现造口旁疝。而该病实际的发病率,因其定义、随访时间以及诊断方式的不同而难以确定,一般报道的发病率为10%~50%。
结直肠恶性肿瘤患者,需进行手术造口,有助于降低腹壁强度。
外伤者,主要由于腹壁受损导致。
肠梗阻者,腹内压力增高是其形成的主要原因。
先天畸形(先天巨结肠、家族性肠息肉)者,一般认为腹壁强度降低和腹内压力增高为主要原因。
造口旁疝的诊断依靠患者的临床表现、查体及影像学诊断。主要临床表现包括可逆性或可缩小性的腹部包块、疼痛不适及造口装置侧漏等。
主要由于腹压增加时,腹腔内容物由造口旁周围的薄弱缺损区膨出引起。
主要是由于腹壁牵扯引起,少数严重疼痛者则可能由肠梗阻,进而出现嵌顿或绞窄导致。
是因为腹部膨隆引起造口装置与造口之间封闭不严引起,可导致造口周围皮炎的发生。
少数造口旁疝患者因肠管疝人造口旁间隙,并粘连成角而造成嵌顿性或绞窄性肠病,会表现为阵发性腹痛、腹胀、呕吐和人工肛门停止排气、排便。但大部分造口旁疝的疝囊颈宽大,不像腹股沟疝易发生嵌顿和绞窄。
小的血肿可保守治疗。血肿较大时需拆除缝线重新止血。
应拆除缝线充分引流,并用抗生素治疗。
先予非手术治疗,无效者需及时手术。
需急症手术引流并加强营养支持治疗。
应根据每个病人的具体情况选择适当的时机进行手术修补。
包括粘连、肠梗阻、肠瘘和脓毒血症。补片不能接触造口的肠管,补片的缝合位置应距筋膜缺损2~3cm,这样可以降低补片相关的并发症。
应立即剖腹探查减压,消除腹内高压对全身多系统脏器的继续损害,同时配合纠正血液动力学代谢紊乱,以及呼吸与肾功能不全,术后不用完全关闭缝合腹部,以便达到腹腔内彻底减压的目的。
造口旁疝患者自身不能自愈,随着时间延长,疝囊增大,会影响患者的日常工作、生活质量。严重者甚至可以危及生命,所以早期诊断、治疗造口旁疝是十分必要的。
如有下腹坠胀感症状时,及时就诊。
如果出现手术刀口周围凸出包块者,需及时就诊。
已经确诊造口旁疝者,应立即就医。
患者应到普外科就诊。
因为什么来就诊?
什么时候开始有下腹坠胀感?
目前都有什么症状?
是否有以下症状?(如造瘘口或手术刀口周围凸出包块等症状)
既往有无其他的病史?
可触及造口旁外凸的肿物。
B超是最先应用于造口旁疝的诊断方面的技术:可超声明确内容物性质。
随着CT及MRI的不断提高,CT及MRI越来越广泛的应用于医疗的各个领域。在比较了这几种方法后,更倾向于将CT运用于造口旁疝的诊断,术前常规做CT检查。充分显示腹壁菲薄区域,展示造口疝环及疝囊的大小,包括疝内容物。
造口旁疝患者可以表现为毫无症状的造口周围肿物膨出。有时患者可能在站立位时出现腹部牵拉感或疼痛。通常对造口进行简单的检查时,可以发现造口旁疝,尤其在患者站立位或Valsalva动作增加腹内压的情况下,可以更好地使疝显露并进行触诊。
使用CT检查和超声检查将有助于诊断。CT还可有助于判断疝环的大小、疝内容物的成分。欧洲疝学会造口旁疝分类推荐常规的术前CT平扫,并确定疝缺损的大小。
主要表现为肿块凸出,通过超声检查可以与造口旁疝进行鉴别。
肿块位于腹股沟管或精索睾丸行径,有囊性感、张力高、不可回纳,进行超声或CT检查可以与造口旁疝进行鉴别。
造口旁疝目前主要的治疗方式是基于人工材料的手术修补。现存的术式多样,大体上分为开放式手术、腹腔镜手术。
主要适用于早期或症状轻微者,尤其是造口旁疝直径<10cm且平卧时肿块完全还纳者,非手术治疗效果满意。对于全身情况差、年老体弱的造口旁疝患者也可选择非手术治疗。必要时可使用双氯芬酸钠片、头孢菌素类药物对症治疗。肠造口旁疝非手术治疗的目的在于增加腹壁强度和降低腹内压。增加腹壁强度除了加强腹肌锻炼、避免肥胖和过度消瘦以外,目前主要采用合适的腹带,尤其是造口腹带治疗,多可缓解症状,并可防止其发展。
目的在于预防便秘和止咳,以免引起腹胀、腹压升高等不适。
通过口服轻度镇痛药物,可适当缓解腹部不适的症状。
通过外用涂抹药物,有助于减少对皮肤的刺激。
传统缝合修补即单纯的腹壁筋膜修补手术,是较早应用于造口旁疝治疗的手术方法。此类手术在治疗筋膜缺损较大的造口旁疝时,不可避免地增加局部组织的张力,从而导致疝的复发。文献报道的并发症率为24%~88%,复发率为46%~100%。因此,传统缝合修补手术多数仅考虑用于腹壁缺损和疝囊较小的造口旁疝,以及无法使用人工材料治疗的情况下。而造口移位术一般需要再次开腹手术,修补原腹壁缺损区域,并重新建立腹壁肠道造口。但患者需要接受一次更大范围的手术,新造口处有再次发生疝的风险。
基于人工修补材料的造口旁疝无张力修补术被认为是较理想手术方式,具有手术创伤小、修补可靠等优点,并在目前受到较为广泛的应用。随着医学材料学的进步,目前可用的补片材料有最常用的聚丙烯补片和可在腹腔内使用的膨化聚四氟乙烯(ePTFE)材料及其它各种防粘连的复合材料补片、脱细胞的胶原基质材料生物补片。
21世纪之后,腹腔镜的手术方法开始用于造口旁疝的人工材料修补手术。该技术类似于腹部切口疝的腹腔镜修补手术,依赖于新型防粘连补片的出现以及腹腔内固定技术的发展。常用的方法有Keyhole技术和改良Sugarbaker技术。腹腔镜修补术无法替代开放式手术成为造口旁疝处理的“金标准”。
造口旁疝最好的处理方式在于预防。一般的预防措施包括充分的术前准备、正确设计造口的大小与位置、避免术后腹内压增高与伤口感染等。除此之外,最近越来越多的研究者开始关注于在造口旁疝出现之前采用人工材料加固腹壁,以避免疝的形成。
鉴于造口旁疝的伤口并不会自动愈合,多数患者仍需手术进行再次治疗,而且可能是多次手术。此外,该病在临床护理及伤口恢复的过程较为复杂,甚至有些患者通过数次手术之后也不能彻底根治,故大部分预后不佳。
造口旁疝通过积极治疗,可以治愈。
造口旁疝患者正规治疗后,且护理得当,一般不会影响自然寿命。
造口旁疝患者在手术治疗后,需要一个月复查一次。非手术治疗根据病情由门诊医生决定复诊频率。
造口旁疝患者因疝内容物多为腹内肠管,故饮食调理对造口旁疝的治疗和预后具有很大影响。
如进行手术,术后应暂禁食,待肠道功能恢复后,方可进流质饮食,再逐渐过渡为半流质饮食、普食。
多食营养丰富、易消化食物。保持大便通畅,避免便秘后腹腔用力。
嘱患者多食粗纤维、富含维生素食品。
对于肠管切除的患者,应给予肠外营养支持。
积极的护理对造口旁疝患者的生命体征及心理状态均有着积极的作用,有利于帮助患者减轻压力、心理负担,促进术后恢复。
术后严密观察患者生命体征(心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等),根据患者的年龄、疼痛程度、身体状况进行下床活动。必要时需要家属陪同,可以使患者心肺功能尽早得到改善。由于下地活动,患者的胃肠蠕动也会有所改善。随后根据患者病情,遵医嘱术后禁食水,待肠功能恢复后拔除胃管,慢慢逐步开始进食,先从流食开始。因为患者禁食水时间较长,不论患者年龄大小,均要给患者自身肠蠕动一段恢复时间,所以需要逐步恢复到正常饮食。其次手术后饮食应清淡为主、不要吃辛辣刺激的食物,最好给予易消化吸收、营养价值含量高的食物。切记不要喝牛奶、豆浆等产气的食物,这会加重病情,使患者的伤口不能较好愈合。
术后注意保暖,防止受凉而引起咳嗽。咳嗽时用手掌按压、保护切口处,防止切口张力增高。保持排便、排尿通畅,必要时给予药物通便。有尿潴留的患者,在采取腹部按摩、热敷、听流水声等诱导排尿无效的情况下,要及时导尿。部分患者术后腹胀,主要由于患者术后疝内容物回纳,腹腔容积减小,以及麻醉所致肠蠕动减弱引起。此时应鼓励并协助患者尽早下床活动,以促进胃肠蠕动,进食流质饮食。同时还要密切观察造口处有无排泄物,有无肠鸣音亢进,排除术后肠梗阻。如辅助检查及体征提示肠梗阻,则应予禁食、胃肠减压、灌肠、生长抑素和营养支持等治疗。
术后建议患者尽早下床适度活动,对于术中未进行肠管手术的患者,应早期进食,促进胃肠蠕动,尽早恢复造口排泄功能。术中肠管损伤,修补术后的患者,观察腹腔引流情况,延迟进食时间,注意观察造口肠管的血运及黏膜颜色,及时发现造口坏死与塌陷等。在一定时间内要对造口袋进行调整,并将其附近皮肤进行清洗。一旦出现损伤,可借助保护膜或抗溃疡药等进行治疗,之后继续进行造口袋安装。
患者体位还原后,应注意观察受压部位皮肤,有无压红或破溃等情况。首先密切观察患者皮肤情况,给予患者勤翻身,并做好患者家属的宣教工作。遇到问题,及时采取可行有效的办法,帮助患者减轻压力,也给患者家属减少经济方面的负担。
保持皮肤干净、干燥及选择合适的底盘中心孔径非常重要。
常规在术后3天向患者及家属示范更换造口袋,指导造口袋粘贴的技巧。对造口周围皮肤凹凸不平的患者给予使用防漏膏,或使用凸面底盘的造口袋,以确保粪便的有效收集,减少渗漏。
观察造口黏膜的颜色、水肿程度。轻度水肿:大部分腹膜外造口早期出现了程度不一的水肿现象,这种手术后初期的水肿6~8周内会自行缓解。通常不会对患者造成损害,因而不需要任何处理。
严重水肿:避免黏膜损伤和缺血。水肿的肠造口黏膜容易受损,护理人员应注意观察和保护。使用两件式造口袋,便于湿敷;3%高渗盐水湿敷,以纱布蘸上此溶液后覆盖在肠造口黏膜上,2~3次/天,20~30min/次。
切口感染是疝复发的主要原因之一。补片感染是造口旁疝术后严重的并发症,发生率为0.9%~9.5%。腹腔镜下修补造口旁疝,整个手术过程都在封闭的腹腔内完成,避开手术原区,可降低术后切口感染及补片感染的发生率。手术前要做好肠道准备,术区皮肤准备,遵医嘱使用预防性抗生素。术后注意观察生命体征变化,保持切口敷料清洁、干燥,如有渗出液渗透敷料,及时更换,避免切口污染,造成造口旁疝术后切口感染及补片感染。
血肿常发生于术后3~5天,多发生在疝囊较大、粘连的患者。积液量少、症状轻或无症状的血肿多能自行吸收。积液量较多无法自行吸收,患者有异物感、压迫感、疼痛等症状,需行穿刺抽取积液。穿刺操作时要严格遵守无菌操作,如留置引流管要定期冲洗、严格消毒,保持管路通畅,准确记录引流量避免感染。
术后严密观察引流管是否通畅,引流液的颜色、性质、量的变化,并做好护理记录。
指导患者收缩腹肌,患者排气排便后进行,不引起患者腹痛为原则。由于腹膜外造口拖出的肠管在脏层腹膜和壁层腹膜潜行一段,因此该段肠管的壁层腹膜的神经组织可对肠蠕动有感觉,而且造口位于腹直肌上,理论上可以通过收缩腹肌来控制造口控制排便。
主要为了使补片在腹壁内不因活动而发生移位和卷曲,并利于周围组织与补片融合,故在出院时需继续使用造口专用腹带包扎1个月以上,另外需注意腹带的清洁。
造口旁疝属于造口手术的并发症的一种,选择合适的造口部位以及高超的造口技术,均可减少造口旁疝并发症的发生率。
对于高危人群,如肥胖且有手术史者,或是恶性肿瘤术后患者,应密切注意临床症状体征。一旦出现下腹坠胀感或是腹部切口旁包块等症状,立刻去医院体检及CT等检查。
过度肥胖的患者要适当控制体重,并加强腹肌锻炼。
积极治疗可能引起腹腔内压增高的疾病。
麻醉要满意,应在无张力情况下进行组织缝合。
手术时造口位置选择要合适,以脐部、左下腹或右上腹为常用,尽量避免经腹部切口造口,尽可能选择经腹直肌造口或腹膜外造口。
造口直径在1.5~2.0cm之间,肥胖者可适当扩大,拖出肠管应高出皮肤1cm左右,避免腹壁开孔过大。
术中应妥善将造口肠段及系膜固定于壁层腹膜。
术中操作要仔细,止血彻底,严格无菌操作并适当应用抗生素。
术后要加强支持治疗,预防切口感染和切口愈合不良。
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