妊娠合并巨幼红细胞性贫血是妊娠期比较少见的贫血，主要由于叶酸或维生素B₁₂缺乏引起DNA合成障碍所致，主要表现为乏力、头晕、心悸、皮肤黏膜苍白等。临床上主要通过补充叶酸和(或)维生素B₁₂来治疗。该病多发生在妊娠中、晚期，起病较急，贫血多为中、重度，及时治疗预后较好。

叶酸缺乏类

主要多见于孕期因恶心、呕吐、食欲下降导致叶酸摄入不足，多胎妊娠叶酸的需要量较多，不当的烹饪方法丢失大量叶酸。

维生素B₁₂缺乏类

多见于合并消化系统疾病患者，导致维生素B₁₂吸收障碍。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血主要是由于叶酸和(或)维生素B₁₂缺乏引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血，其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变”。由于骨髓红细胞、粒细胞和巨核细胞三系细胞及上皮细胞均可受累，故巨幼细胞贫血严重时，可表现为全血细胞减少，维生素B₁₂缺乏还可出现神经系统和精神方面异常。

叶酸缺乏

叶酸属水溶性B族维生素，其性质极不稳定，易被光和热分解破坏，人体必须从食物中获得。体内叶酸贮存量约5~10mg，正常成年妇女日需叶酸50~100µg，而孕妇日需量为300~400µg，多胎孕妇日需量增大。然而孕早期多数妇女出现妊娠反应，偏食、厌食或不能进食，致使叶酸摄取量明显减少。孕妇胃酸分泌减少，肠蠕动减弱亦影响叶酸吸收。孕期肾血流量增加，叶酸在肾内廓清加速，肾小管再吸收减少，叶酸在尿中排泄增加。总之，孕期叶酸代谢的特点是摄入少、吸收差、排泄快、需求多，因而易导致缺乏。

维生素B₁₂缺乏

维生素B₁₂也属水溶性B族维生素，人体维生素B₁₂的来源也靠食物，动物的肝、肾、心、肌肉组织及蛋白类、乳制品中的维生素B₁₂含量丰富。成年人约贮存4~5mg维生素B₁₂，每天约需维生素2~5µg，而且内因子在肠内还可再吸收维生素B₁₂。故除非绝对素食者或维生素B₁₂吸收障碍者，一般不易发生维生素B₁₂缺乏。而孕期胃壁黏膜细胞分泌的内因子减少，导致维生素B₁₂吸收障碍，加之胎儿的大量需要，可使维生素B₁₂缺乏。

• 绿叶蔬菜、豆类及动物蛋白摄入不足。

• 日常生活中烹饪方法不当。

• 患者慢性消化系统疾病，且疾病反复发作。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血，临床上以叶酸缺乏所致较多见，以山西、陕西、河南、山东多发，其发病率国外报道为0.5%~2.6%，国内报道为0.7%。欧美以维生素B₁₂缺乏及体内产生内因子抗体所致的恶性贫血较多。

• 挑食、经济条件差、早孕反应明显导致摄入不足者。

• 甲亢、胃肠道吸收障碍等疾病患者。

• 多胎孕妇。
  

贫血症状

常在妊娠中、后期发病，多为中度或重度。临床症状随贫血程度加重而加重，表现为软弱无力、头晕、眼花、表情淡漠、活动后心悸气短，严重时甚至可发生心力衰竭。

消化道症状

食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等消化不良的症状，严重者可见急性舌炎，舌部有灼痛感，味觉异常，尤其在进食时可有舌尖和舌边缘疼痛明显。

周围神经炎症状

因维生素B₁₂缺乏而发生，由于脊髓后束联合变性或脑神经受损，表现为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调、部分腱反射消失及椎体束征阳性、精神异常、无欲、抑郁，有时神经系统症状在贫血前即出现。

其他

有的患者可有精神症状，如妄想、忧郁等；妊娠期重症患者可引起流产、早产、胎儿宫内发育不良或死胎，有明显的出血和感染的倾向，胎儿的神经管畸形发生率明显增加。

妊娠期孕妇应定期体检，在体检中发现贫血或出现贫血的相关症状都应该进一步做相关检查已明确诊断，需与缺铁性贫血、再生障碍性贫血相鉴别。

• 孕妇进行定期产检非常有必要，一旦产检中发现贫血都需要在医生的指导下进一步检查。

• 发现乏力、头晕、皮肤黏膜苍白、活动后心悸等贫血症状时，应及时就医。

• 已经确诊妊娠合并巨细胞贫血的患者，若出现手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调、部分腱反射消失及椎体束征阳性、精神异常、抑郁等症状时，应立即就医。

• 大多数患者优先就诊于妇产科。

• 患者也可以选择去血液科就诊。

• 平素饮食如何？

• 目前都有什么症状？(如乏力、头晕、皮肤黏膜苍白、活动后心悸)

• 是否有以下症状？(食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及手足麻木等)

• 既往有无胃肠道疾病病史及其治疗经过？

体格检查

妊娠合并巨幼红细胞性贫血患者查体可见皮肤黏膜苍白、干燥、水肿、低热、表情淡漠、活动后有气急、心动过速甚至可发生心力衰竭。常可触及肿大的脾脏；有急性舌炎的患者，整个舌面呈鲜红色，即所谓“牛肉样舌”，有时可有小的溃疡。病情迁延可见舌乳头萎缩光滑，呈现所谓“镜面舌”。

实验室检查

外周血象

属大细胞性贫血，血细胞比容降低，红细胞平均体积(MCV)>100fl，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)>32pg/mL，可呈现全血细胞减少、红细胞大小不等，以大卵圆形红细胞为主，中性粒细胞分叶过多，有6叶或更多，网织红细胞数减少，血小板通常减少。

骨髓象

红细胞系统呈巨幼细胞增生，不同成熟期的巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的50%，核染色质疏松，可见核分裂。骨髓增生活跃，以红细胞系为主，各系均可见巨幼变，细胞体积大，核发育明显落后胞浆；巨核细胞减少。

叶酸及维生素B12值

血清叶酸<6.8nmol/L，红细胞叶酸<227nmol/L，提示叶酸缺乏；血清维生素B₁₂<74pg/mL，提示维生素B₁₂缺乏，血清铁及转铁蛋白饱和度正常或高于正常。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血可通过临床表现和实验室检查结果明确诊断。

• 临床表现有乏力、头晕、皮肤黏膜苍白、活动后心悸、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及手足麻木等症状。

• 血常规显示红细胞平均体积(MCV)>100fl，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)>32pg/mL，可呈现全血细胞减少。骨髓象显示骨髓增生活跃，以红细胞系为主，各系均可见巨幼变，细胞体积大。血清叶酸<6.8nmol/L，红细胞叶酸<227nmol/L，血清维生素B₁₂<90pg/mL。

缺铁性贫血

贫血程度轻重不等，血红蛋白<100g/L，红细胞<3.5x10^12/L，血细胞比容<0.30，血清铁<6.5μmol/L。骨髓象为红细胞系统增生活跃，以中、晚期幼红细胞增生为主，可见红细胞分裂象，无可染色铁，各期幼红细胞体积较小，胞浆少，染色较正常深，偏蓝或呈嗜多色性。边缘不规则，核小而致密，粒细胞及巨核细胞系统多无明显变化。妊娠合并巨幼红细胞性贫血外周血象可见血细胞比容降低，红细胞平均体积(MCV)>100fl，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)>32pg/mL，骨髓象可见巨核细胞减少，叶酸或维生素B₁₂值降低。

再生障碍性贫血常

呈重度贫血，周围血象除了红细胞少，白细胞及血小板也少，红细胞大小及形态尚在正常范围，网织红细胞也减少，骨髓象各类细胞均减少，骨髓增生极度低下。妊娠合并巨幼红细胞性贫血外周血象可见红细胞大小不等，以大卵圆形红细胞为主，中性粒细胞分叶过多，骨髓增生活跃。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗主要是积极治疗原发疾病，补充叶酸、维生素B₁₂，常见的治疗方式是药物治疗，针对病因进行治疗。

药物治疗主要是补充缺乏的物质，由于叶酸和维生素B₁₂作用部位不同，故用维生素B₁₂治疗无效的巨幼红细胞性贫血，叶酸常可奏效，而用叶酸治疗维生素B₁₂缺乏的患者，则神经系统症状无法改善。

叶酸

每日口服叶酸，如因胃肠道反应而造成叶酸吸收不良者，可肌内注射，直至血象完全恢复正常。对有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始口服叶酸，连续服用8~12周，确诊为巨幼细胞性贫血孕妇，应口服叶酸直至症状消失、贫血纠正。叶酸用量不必过大，否则可从尿中排出而造成药物浪费。

维生素B₁₂

每日肌内注射，3~6d即可见效，可连续用2周以后改为每周2次，再连续用4周，以充分补充造血所需，直至血红蛋白值恢复正常，并且使机体内有足够的贮存量。

其他

适当补充铁剂、维生素C，部分重症患者可给予激素，以恢复胃肠道的功能并促进各种维生素的吸收。对维生素B₁₂缺乏者，因抗感染能力降低，应积极预防感染。此外，有报道重症患者在治疗开始的48h内，血钾可突然下降，偶可因低钾及心肌缺氧变性而突然死亡，故治疗时应同时监测血钾的情况，必要时可给予氯化钾口服。严重贫血需输血时，宜输浓缩红细胞或新鲜血，少量、慢滴，以免诱发心力衰竭。

该病一般无需手术治疗。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血大部分能治愈，部分患者由于营养缺乏等会反复出现贫血体征。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血患者治疗及时、规范，一般不会影响自然寿命。

治疗刚开始，至少每1月复查一次血常规，并行产检。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血患者孕期应注意营养，多吃含叶酸的新鲜蔬菜、动物蛋白等，保证少量多餐，补充孕期所需营养，增强机体抗病能力。科学、合理的饮食可增强治疗效果，促进疾病尽快恢复。

• 宜食用富含叶酸的蔬菜，如菠菜、西红柿、胡萝卜、青菜等，富含动物蛋白的食物，如鱼、肉类、鸡蛋等。

• 忌食辛辣、刺激食物，如辣椒、花椒、芥末等。

• 加强营养，保持营养均衡，纠正偏食的习惯，避免过度烹煮或腌制食物。

• 禁止喝酒，乙醇可干扰叶酸的代谢。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血患者需要注意日常护理及用药护理，保持环境、个人卫生，适当锻炼、规律作息。健康的生活方式可帮助身体恢复，促进疾病痊愈。

• 规律作息，避免过度劳累，并根据个人情况适当运动，增强身体抵抗力。

• 注意个人卫生、环境卫生，避免细菌感染。

• 患者应该规律锻炼，提高身体抵御力。

• 注意保暖，根据天气增减衣物，预防感冒。

• 遵医嘱服用叶酸、维生素B₁₂、铁剂等药物，不可擅自增减药量。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血患者应注意观察贫血症状是否改善，用药期间是否出现不良反应，若病情没有好转或加重应及时告知医生。

一般建议怀孕前三月和怀孕后三月口服叶酸，部分严重缺乏者需要整个孕期补充叶酸。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血的预防主要是加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，积极摄入适量的富含叶酸、维生素B₁₂的食物，此外，对于影响叶酸吸收或代谢的原发疾病应积极治疗。

初步诊断早孕者首次产检需要行血常规检查，明确是否贫血。

• 积极治疗影响叶酸代谢、吸收的原发疾病。

• 孕期注意营养，不可偏食，多吃富含叶酸、维生素B₁₂的食物。

• 预防感染，尤其肠道感染，以减少不利于叶酸吸收的因素。

• 慎用影响叶酸代谢的药物，如避孕药、抗癫痫药(苯妥英钠)、乙醇等。

• 有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始口服叶酸，连续服用8~12周。