原发性骨髓纤维化是一种造血干细胞异常造成的克隆性骨髓增殖性肿瘤，发病机制尚不明确，病程早期各系造血细胞可呈不同程度的过度增生，没有或有少量网状纤维增生。半数患者白细胞数可轻度升高，大多在(10～20)×10^9/L。红细胞、血小板数也可轻度增高。病程晚期以骨髓纤维组织显著增生伴髓外造血为特点，表现为进行性贫血、脾大、出血，还可伴随乏力、盗汗、发热、消瘦等全身症状。

原发性骨髓纤维化病因未明，与接触苯或电离辐射有关，大多数找不到明确病因。

环境因素

本病可能是由于不明原因的外来刺激导致骨髓纤维组织过度增生的结果。少数患者有苯接触史，有一些人有放射线照射史，有人观察到部分原发性骨髓纤维化患者曾暴露于甲苯、苯或电离辐射。

自身因素

患者自身基因突变。

接触苯、放射线后可能会诱发原发性骨髓纤维化。

原发性骨髓纤维化为罕见病，年发病率估计约为0.6~1.3/10万。发病年龄多在50～70岁之间，中位年龄为60岁，少数病例可见于婴幼儿及儿童。男女均可发病，男性略高于女性，发病与季节无明显关系。

曾有苯接触史或电离辐射史

长期接触苯或是电离辐射，可使体内的部分基因发生突变，引起原发性骨髓纤维化。

老年人

该病的高发年龄一般在50~70岁人群中，因此老年人更易出现。

起始的症状较轻，一般表现为代谢亢进和脾大牵引引起的两组症状。

代谢亢进症候群

表现为乏力、低热、盗汗、消瘦、体重减轻等症状，主要见于病程早期及中期，此时骨髓造血细胞过度增殖，所以代谢亢进。临床上仅少部分患者有上述表现。

牵引症状

主要表现为左上腹牵拉感，脾大压迫胃时出现左上腹或中上腹饱胀感、食纳下降等症状。

病情进一步发展时代谢亢进、症状加重，发生严重造血功能障碍，出现骨髓衰竭以及其他并发症。

严重造血功能障碍或代谢进一步亢进

消瘦

体重进行性下降，与异常造血细胞的过度增殖、破坏及高代谢有关。

贫血

最为常见，表现为乏力进行性加重，面色苍白、心悸、气促等全身组织供血不足的症状，需依赖输血维持，由于骨髓造血障碍所致。骨髓红系受抑及无效造血、红细胞寿命缩短、红细胞滞留于肿大的脾脏、血浆容量扩大以及伴发的出血或溶血均为贫血的原因。

感染及发热

中度发热或高热，肺炎是最常见的感染，其次为淋巴结结核。因骨髓造血障碍，骨髓粒系受抑及脾功能亢进使白细胞，尤其是中性粒细胞减少，故易并发感染而发热。

出血

皮肤出血则为紫癜，口腔黏膜出血形成血疱、鼻黏膜出血、球结膜出血、眼底出血可引起视力障碍甚至暂时失明，呼吸道、消化道、泌尿道黏膜出血表现为咳血、咯血、呕血、便血及尿血，均由血小板减少所致。

巨脾牵引症状

引起上腹或全腹明显饱胀、沉重或肿块下坠感，严重时可合并脾周围炎或脾梗死，出现左上腹持续疼痛甚至剧痛，甚至左肩痛，脾区压痛明显，可触及摩擦感及闻及摩擦音，并可伴左侧反应性胸膜炎。

血栓形成

本病约有10%～20%患者合并肝硬化，其发病可能由于肝窦后阻塞、肝窦周围血管血栓性阻塞或肝窦内造血组织增生而产生窦性阻塞及静脉血流增多等原因引起。

骨痛

骨髓纤维化严重时还可以出现骨骼疼痛，疼痛可能和骨小梁增生伴发骨硬化或骨膜炎有关。较常见为下肢疼痛，罕见的病例由于并发骨粒细胞肉瘤，导致溶骨性损害，也可产生骨痛。

听力减退

发生于个别病例，可因耳骨硬化所致。

皮炎

为隆起的痛性斑丘疹，病理为中性粒细胞浸润，皮损可进展为大疱、脓皮病及坏疽。

痛风

可伴肾绞痛，为尿酸结晶沉积于泌尿道所致。少数病例痛风为原发性骨髓纤维化的首发表现。

急性白血病

在没有接受过放疗、化疗的患者中也可发生急性白血病，约为5%～20%。最多的是转化为急性髓细胞白血病，急性巨核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病则少见。

铁过载

病情晚期，由于贫血、长期输血造成铁过载。

门静脉高压

当疾病严重，导致肝脾严重损害时，可能会引起门静脉高压，患者可出现呕血、腹壁静脉曲张等症状。

肺动脉高压

疾病严重时可导致该疾病，患者可有下肢浮肿、胸痛等症状出现。

原发性骨纤维化患者早期即有轻度贫血，随血红蛋白下降逐渐加重，全身组织缺氧，患者可出现头晕，体力活动后气促、心悸等症状较明显，也有患者因脾大、乏力就诊。严重后生活难以自理，严重影响患者的生活和生存质量，故应及时就医，采取相应的措施。

• 出现乏力、进行性贫血、消瘦、感染、发热、皮肤及黏膜出血等临床症状，建议及时就医。
  

• 出现上腹或全腹明显饱胀、下坠感，或出现左上腹持续疼痛等腹部不适时，应及时就医。
  

• 出现呼吸困难、濒死感、晕厥、呕血，需及时就医。

• 当患者出现皮肤、眼睑等部位苍白等症状时，通常可于血液科就诊。

• 当患者情况危急，出现濒死感、呕血等症状时，需要到急诊科进行就诊。

• 因为什么来就诊的？
  

• 有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛？
  

• 此前1年内体重下降情况？
  

• 有无不能解释的发热或重度盗汗？
  

• 上述症状持续时间是多久？
  

• 有无栓塞病史、有无心血管高危因素，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭等？
  

• 家族内有无类似患者？

血常规+网织红细胞比例+涂片镜检

原发性骨髓纤维化早期，红细胞数正常或轻度升高，约1/2～1/3患者在初次就诊时已有轻度或中度正细胞正色素性贫血。骨髓纤维化病变晚期时，患者可出现严重的顽固性贫血。骨髓纤维化患者外周血中网织红细胞轻度增高，外周血片中成熟红细胞常呈现大小不一及畸形，同时见到泪滴状、椭圆形、靶形或多嗜性红细胞及有核红细胞。白细胞总数高低不一，诊断时部分患者为正常的(4～10)×10⁹/L，约有半数病例白细胞计数增高，其中多数达到(10～20)×10^9/L，个别白细胞总数高达100×10^9/L，但一般极少超过(60～70)×10^9/L，部分病例，约15%～25%的患者白细胞总数减少到(2～4)×10^9/L。血小板计数高低不等，早期约50%病例血小板数可增高，个别高达1000×10^9/L，但随着疾病的进展，尤其晚期患者，血小板减少的比例日渐增加，造血功能减退及脾功能亢进是主要原因。

骨髓活检

可见到大量网状纤维组织，早期全血细胞增生伴纤维组织增生，中期骨髓萎缩及纤维化，晚期骨髓纤维化或骨质硬化。

X线检查

典型表现为骨密度的不均匀性增加，伴斑点状透明区，形成“毛玻璃”现象，还可见到新骨形成及骨膜花变样增厚。

分子生物学及细胞遗传学

50%患者可检出JAK2V617F、JAKexon12突变，部分患者有MPL或CALR突变检测。

血液生化

肝肾功能、自身免疫性抗体、铁蛋白、血清叶酸及维生素B₁₂水平。

本病的诊断采用WHO(2016)诊断标准，包括纤维化前/早期原发性骨髓纤维化和明显纤维化期原发性骨髓纤维化。

纤维化前/早期原发性骨髓纤维化诊断

需符合3条主要标准和至少1条次要标准。

主要标准

• 有巨核细胞增生和异形巨核细胞，无明显网状纤维增多，骨髓增生程度年龄调整后呈增高，粒系细胞增殖而红系细胞常减少。

• 不能满足真性红细胞增多症、慢性髓性白血病、骨髓增生异常综合征或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准。

• 有JAK2、CALR或MPL基因突变，或无这些突变但有其他克隆性标志，或无继发性骨髓纤维化证据。

次要标准

• 非合并疾病导致的贫血；白细胞计数≥11×10^9/L。

• 可触及的脾脏肿大。

• 幼粒幼红血象。

• 血清乳酸脱氢酶水平增高。

明显纤维化期原发性骨髓纤维化诊断

标准诊断需符合以下3条主要标准和至少1条次要标准。

主要标准

• 巨核细胞增生和异形巨核细胞，常伴有网状纤维或胶原纤维。

• 不能满足真性红细胞增多症、慢性髓性白血病、骨髓增生异常综合征或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准。

• 有JAK2、CALR或MPL基因突变，或无这些突变但有其他克隆性标志，或无继发性骨髓纤维化证据。

次要标准

• 非合并疾病导致的贫血。

• 白细胞计数≥11×10^9/L。

• 可触及的脾脏肿大。

• 幼粒幼红血象。

• 血清乳酸脱氢酶水平增高。

慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病在继发为骨髓纤维化之前有较长的白血病病程、pH染色体阳性、BCR/ABL融合基因阳性、NAP积分正常或减少，以及红细胞形态学正常，无泪滴状红细胞。而原发性骨髓纤维化患者外周血中网织红细胞轻度增高，外周血片中成熟红细胞常呈现大小不一及畸形，同时见到泪滴状、椭圆形、靶形或多嗜性红细胞及有核红细胞，两者据此可以进行鉴别。

原发性血小板增多症

原发性血小板增多症在发生继发性骨髓纤维化前有很长的以血小板升高为主要特征的病程，可伴血栓栓塞或出血性并发症，通常无畸形红细胞及泪滴状红细胞，血象中少见幼稚粒细胞、幼稚红细胞。而原发性骨髓纤维化患者外周血中网织红细胞轻度增高，外周血片中可见到泪滴状、椭圆形、靶形或多嗜性红细胞及有核红细胞，据此可以进行鉴别。

石骨症

发病年龄较小，病变遍及全身各骨，骨密度特别高，多为均匀一致，见不到骨小梁，内无小斑点状透亮区。此外，髂骨翼有致密硬化与稀疏透明相间的弧形带影，椎体呈典型的浓淡相间的夹心面包样改变及长骨呈杵状等表现，均与原发性骨髓纤维化不同。

原发性骨髓纤维化的治疗目的是减轻患者的症状，目前临床治疗主要是阻止病变进展，改善骨髓的造血功能，纠正贫血、出血及脾肿大的程度和症状。

治疗贫血

血红蛋白<100g/L时应开始贫血治疗。现今已证实对原发性骨髓纤维化贫血有效的药物有糖皮质激素、雄激素、促红细胞生成素和免疫调节剂，但所有这些药物均有不足之处。雄激素可使1/3～1/2患者的贫血得到改善，糖皮质激素可使1/3严重贫血或血小板减少的患者得到改善。促红细胞生成素治疗原发性骨髓纤维化的观点尚不统一，主要适用于血清促红细胞生成素<100U/L的贫血患者。小剂量沙利度胺联合泼尼松较单用沙利度胺能提高疗效并减少不良反应。

治疗脾大

有症状的脾脏肿大患者的首选药物是羟基脲，该药也用于控制有症状的血小板增多和白细胞增多。

治疗器质性症状

芦可替尼可显著改善原发性骨髓纤维化的器质性症状。

脾切除术的指征包括有症状的门脉高压(如静脉曲张出血、腹水)，药物难治的显著脾肿大伴有疼痛或合并严重恶病质以及依赖输血的贫血。但患者需体能状况良好且无弥散性血管内凝血的临床或实验室证据。此外，严重的血小板减少是即将发生白血病转化的标志，切脾对此类患者的预后不会有良好的影响。

异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈原发性骨髓纤维化的治疗方法，但有相当高的治疗相关死亡率和罹病率。常规强度预处理的异基因造血干细胞移植患者的1年治疗相关死亡率约30％，总体生存率为50％。减低强度预处理者，5年中位生存率约为45％，与治疗相关和复发相关死亡率相近。

该病尚不能治愈。

该病病程长短不一，生存期2~5年不等，少数可生存10年以上。

用药期间可每月复查血常规、生化和凝血功能，每隔半年左右复查骨髓及腹部影像学检查。

原发性骨髓纤维化的患者要加强营养，多补充蛋白质及各种维生素。

• 患者应少吃辛辣、油腻食物。
  

• 有门静脉高压的患者少吃或不吃偏硬的食物。
  

• 适宜食用高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食。

原发性骨髓纤维化进展期会损害人体的多个系统，日常护理包括皮肤护理、病情观察、用药护理等多方面。通过护理最大限度的帮助原发性骨髓纤维化患者减轻痛苦。

• 患者应穿棉质、宽松衣服，并注意观察皮肤水肿情况。
  

• 若无明显骨痛，患者可根据自身情况适当运动，如散步等。

• 对于进行药物治疗的患者，应该定期进行复查，观察疾病恢复情况。

• 对于引起门静脉高压的患者，平时应该戒烟限酒。

患者应保持大便通畅，避免用力排便，必要时在医生指导下使用软便药物。

原发性骨髓纤维化的预防应避免苯、铅等化学物质及放射性的辐射。另外，生活中应加强营养、适度锻炼、作息规律等，从而提高自身抵抗力以预防本病的发生。

• 长期接受苯等化学物质接触史或电离辐射史的人群，应定期体检。
  

• 血象异常、脾大患者应及时就医。

• 避免接触放射线及苯、铅等化学物质，因职业需要经常暴露在这些损害性因素下者应严格执行防护措施。

• 日常生活、饮食起居应有规律，劳逸结合，饮食应有节制。
  

• 避免、排除不良情绪的影响，保持乐观、活泼的心理状态。
  

• 进行适当的体育活动，如缓跑、打太极拳等以通畅气血、调节身心。