莱姆病是一种由伯氏疏螺旋体感染而引起的机体多系统疾病,患者通常在感染后的数周至数月内发生心脏受累的情况。莱姆心脏炎是莱姆病累及心脏而出现的临床表现,主要以蜱传播为主要媒介,传播途径是蜱叮咬时通过唾液将螺旋体传染给了人和其他动物,所以居住环境在乡村或山林地带的人更易高发此病。
莱姆心脏炎是一种由疏螺旋体感染引起的感染性疾病,我国蜱的种类较多、分布广泛,不同地区蜱的种类及伯氏疏螺旋体感染情况存在很大的差异。
莱姆心肌炎由疏螺旋体感染引起,可经多种硬蜱、蚊、马蝇等虫媒传播,在中国多经全沟硬蜱和嗜群硬蜱传播。被携带疏螺旋体的硬蜱叮咬吸血24小时以上,疏螺旋体可经由吸食过程送入人体,并在3~32天从叮咬处皮肤向外周迁移。除螺旋体本身侵犯导致的机体损伤外,疏螺旋体可通过诱导交叉反应产生免疫复合物,活化特异性T细胞和B细胞导致心血管、关节及神经受累。同时,其释放的内毒素可非特异性激活多种免疫细胞和细胞因子,引起脑膜炎、脑炎,心脏、关节等组织器官受累。
莱姆病分布广泛,呈世界性流行,除南北极外,遍及世界五大洲,在美国就有46个州存在莱姆病流行。该病呈地方性流行,其分布具有明显的地区性,主要是在有利于硬蜱生长繁衍的山区、林区、牧区,我国莱姆病的高发地区主要在东北和西北地区。同时,该病又具有明显的季节性,多发生于温暖季节,初发于4月末,一般从5月初开始,6月上、中旬达到高峰,8月份~11月份仅见散在病例,11月终止,这些特征与某些特定的蜱的种类、数量及其活动周期相关。莱姆病的流行特征受到自然地理和人为因素的影响,媒介蜱类及宿主动物与人类接触的机会越多,莱姆病流行的可能性就越大。
莱姆病是一种蜱媒传染病。蜱是人、畜多种感染性和寄生性疾病的传播媒介和病原体的储存宿主,已从多种蜱体内分离或检测到莱姆病螺旋体的存在。病原体在蜱内各器官都有分布,携带有病原体的蜱可多途径多方式地传播病原体,但主要通过叮咬吸血时经唾液将螺旋体传染给人及动物。
本病好发于乡村或居住环境有茂盛植被以及喜欢野外旅游、露营、打猎等的人群,常见年龄40~60岁的男性。
莱姆心肌炎的典型临床经过是致病蜱虫类叮咬后,经潜伏期(3~32天,多数7~9天)先出现慢性移行性红斑和继发性环形皮损,继而出现心脏表现,在此前、后或同时可伴发关节、神经系统受累及其他众多临床表现。
蜱虫咬后,多数病人可有类“流感”样表现,或伴有关节肌肉酸痛、局部性骨骼肌压痛及局限性或全身性淋巴结肿大,甚至出现脑膜刺激征等“脑膜炎”症状,但一般一周左右自行消退,少数病例可反复或持续存在。
慢性移行性红斑及继发性环形皮损为莱姆病最常见的临床表现,发生率约90%。蜱虫咬处最初出现一小的红色斑疹或丘疹,经潜伏期后,皮疹逐渐扩大为一圆形皮损,直径一般在3~5cm以上,且日渐扩大,即呈移行性变化。慢性移行性红斑最大直径可达6cm,皮损内可再发环状红圈,呈葱皮样外观。慢性移行性红斑一般持续2~3周,消退后遗留瘫痕和色素沉着。继发性环形皮损可在慢性移行性红斑发生数日内出现,数目为2~10个以上。其形态与慢性移行性红斑相似,但较慢性移行性红斑小,移行性变化不明显,消退较快。
心脏受累表现常可与慢性移行性红斑、关节及神经系统损害共存,成年男性较女性多见,一般在移行性红斑出现后3周左右发生心脏病变。主要表现为心动过速或过缓、呼吸短促、胸痛、头痛、头晕、心前区疼痛等,体征有室性期前收缩、奔马律与心前区摩擦音等。房室传导阻滞是莱姆心肌炎的常见临床表现之一,且多数心肌炎病人以此为主要表现。窦房结功能障碍也较常见,多表现为窦性心动过缓伴或不伴有室性早搏,双结受累虽少见,但是,一旦发生后果则极为严重,常可致心搏停止。据推测,莱姆心肌炎患者的猝死可能与此有关。此外,还可出现心律失常(如心房纤颤等)、ST-T改变、单纯T波改变等症状,左心功能障碍,甚至可能发生心衰,但较为少见。
关节表现以膝部最多见,通常累及大关节。慢性移行性红斑之后或同时可出现关节炎,游走性和非对称性为其特点。膝关节受累时,可有肿胀、发热,其余关节则仅有运动性疼痛。莱姆病所致关节损害一般不遗留关节畸形及功能障碍。
神经系统损害以脑膜炎、脑炎、颅神经炎及运动和感觉神经根炎最常见,舞蹈病、共济失调亦可出现,少数病人神经损害局限,可仅表现为面瘫。另外,病人尚可出现肝、脾肿大,叩痛、腹痛及腹泻等。
患者手臂、脸部、腿部失去知觉或出现刺痛感。
当疾病累及面部的神经时,面部肌肉和眼睑一侧下垂,面部肌肉出现麻木,听觉或视觉也可能受影响。
疲倦感,伴随广泛的肌肉疼痛。
会出现严重的头痛,在思考用脑时症状会出现。
若生活在莱姆病的流行地区,如黑龙江、吉林等,或者近期有接触过蜱虫或者有蜱虫叮咬史,如果出现皮肤移行性红斑,并出现乏力、发热、胸闷、心前区不适等症状时,应及时就医,医生根据蜱虫接触史、症状以及病原学检测等可以做出诊断。
有山区、牧区、林区旅行史或蜱虫叮咬史,出现移行性红斑,应及时就医。
出现移行性红斑,同时伴有心律失常、头晕、心前区不适感,应立即就医。
莱姆心脏炎首选就诊心内科。
若症状较重,可能需至急诊科就诊。
近期是否有户外活动或明确接触过蜱?
是否出现发热、寒颤、头痛、乏力、肌肉关节疼痛?
是否出现有游走性的红斑?
是否做过相关检查,结果如何?
外周血象基本正常,血沉轻度增快,血清中冷沉淀免疫球蛋白可阳性,转氨酶可升高。
患者的血清抗伯氏疏螺旋体抗体阳性率为53%~67%,通常抗体阳性提示存在伯氏疏螺旋体感染。
通过显微镜和DNA序列分析CTP合酶基因进行评估,该方法对莱姆病物种有94%的敏感性和100%的特异性。
可在感染早期相应抗体未出现时检测出病原体,弥补了培养分离、直接镜查和血清学检测方法的不足。
心电图出现ST段压低以及T波低平或倒置,各种心律失常以及房室传导阻滞。
莱姆病分子水平的检测主要集中于以PCR技术为基础的方法。鉴于基因检测的敏感性较高,该方法在莱姆病诊断中的应用越来越广泛,但也应该注意伯氏疏螺旋体的DNA分子在螺旋体被杀死后依然会残留核酸片段,导致假阳性的问题。
莱姆病流行区驻留史或有蜱虫叮咬史。
有移行性红斑症状表现。
心电图结果显示房室传导阻滞、窦性心动过缓、ST-T改变。
酶联免疫吸附试验两种特异性抗体(IgM、IgG)>1:128。或双份血清效价有4倍或4倍以上增加。
病人血清和脑脊液中培养出螺旋体。
风湿热也有移行性红斑、关节炎及心脏受累情况,与莱姆心肌病十分相似,可以通过病原学检测进行鉴别。
病毒性心肌炎多发生在呼吸道感染或腹泻等病毒性疾病感染后3周内,主要症状包括胸闷、心前区不适等,可通过仔细询问病史以及病原学检测确诊。
莱姆心肌炎的治疗包括抗感染治疗与心肌炎的治疗,早期抗感染治疗主要是抗生素治疗,如四环素、阿莫西林、头孢菌素等。对于莱姆心肌炎引起的房室传导阻滞,考虑糖皮质激素+抗生素治疗,必要时可考虑安装临时起搏器,以改善因心率过慢引起的全身重要脏器供血不足。
对心脏传导阻滞早期、Ⅰ~Ⅱ度房室传导阻滞和轻度心脏炎症患者,选择口服抗生素治疗,如多西环素或阿莫西林,亦可用头孢呋辛。出现Ⅲ度房室传导阻滞及心肌炎等严重心脏损伤患者,应采用静脉滴注头孢曲松。
对于心肌炎所致的房室传导阻滞,可用强的松加抗生素治疗。
莱姆心脏炎一般无需手术治疗,病情严重者可能需要临时安装心脏起搏器,用来维持正常心率。
由于部分莱姆心肌炎患者房室传导阻滞进展极快,心率锐减,并可迅速导致全身重要脏器供血不足,故为提高心率、保证有效心搏,可考虑安装临时起搏器,尤其是已证实存在双结受累或心率低于40次/分的患者,安装临时起搏器则实为必要。
莱姆心脏炎为自限性,可自行恢复,其他系统病变轻者亦可痊愈,但少数重症或慢性迁延者,可遗留有永久性损害。
该病70%的患者可以被治愈。
莱姆心脏炎正确预防和及时就诊不会影响自然寿命。
患者半年内最好每月进行一次复诊。
患者食欲差,偶有恶心,需保证营养供给,进食高能量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食,避免酸、辣等刺激性食物,少食多餐,避免过饱加重心脏负担,并保持大便通畅。
此类患者应卧床休息至少3个月,急性期卧床休息可以减轻心脏的负荷,减少心肌耗氧,有利于心功能的恢复,防止病情恶化。卧床休息直到症状消失,血清心肌酶、心电图恢复正常后方可逐渐增加活动量。
保持大便通畅,若大便干燥、排便困难时,过分用力会增加腹压,加重心脏的负担,甚至会产生严重后果。
居室内保持空气流通,患者尽量避免到人多拥挤的公共场所逗留,以减少呼吸道感染的机会。应随天气冷暖及时增减衣服,密切注意预防感冒。
按医嘱服药,治疗过程出现赫氏反应及时就诊,必要时换药继续治疗,四周后仍有症状应随诊或排除是否患慢性莱姆病。
莱姆病接受治疗痊愈后仍会再感染病原体而患病,需做好日常防护工作。
一旦发现蜱叮咬附着在皮肤上,立即用细尖镊子夹住蜱的头颈部,沿着垂直皮肤的方向稳定用力慢慢将其从皮肤上取下,避免转动和猛拉,以防口器折断残留在皮肤内。
拔除蜱后,用酒精、碘伏或肥皂水清洁消毒被叮咬处的皮肤,将蜱装入盛满酒精的封口塑料袋,用胶带缠紧或扔进马桶冲掉。
关注被叮咬处皮肤在接下来几日是否出现异常皮疹,若有异常症状,马上去医院就医,并告知医生被蜱叮咬过。
预防的主要措施包括避免或减少出入蜱的高密集区,从而减少蜱叮咬的可能性。如无法避免,进入疫区后须注意穿戴防护性衣服、应用蜱的杀虫剂或驱虫剂,每日检查全身,迅速移除吸附的蜱,但上述措施只能降低蜱叮咬所致感染风险。
避免去蜱活跃的区域。
穿着的衣服覆盖全身,不要暴露皮肤,衣服用驱虫剂或0.5%氯菊酯喷洒或浸泡晒干后穿着。
参加户外的工作时,应该穿戴好浅色的防护性衣物,便于发现蜱。
使用驱虫剂,包括避蚊胺(DEET)、驱蚊酯(R3535)、柠檬桉油(OLE)、对甲烷二醇(PMD)、2-十一烷酮等,喷洒在衣物上防蜱叮咬,喷洒家周边的草坪。
携带宠物外出时,经常检查宠物身上是否附着蜱,莱姆病不会通过宠物传染给人,但是宠物身上的蜱脱落后可能会接触人体而传播疾病。
外出回家后马上去洗澡,冲洗掉可能附着在身上的蜱,洗完澡后仍需要仔细检查身上是否有蜱附着。
检查外出穿着的衣物及物品上是否有可见的活蜱,处理所有活蜱,并在风干机下高热处理衣服1小时,杀死潜在存活的蜱。
家门口有草坪或植被茂盛,应定期清理修剪,避免将娱乐设施放在草木茂盛的阴暗处,尽量使其充分暴露于阳光下。
[1]田秀君,辛德莉.莱姆病的诊断与治疗进展[J].传染病信息,2020.33(2).