肝硬化并自发性细菌性腹膜炎是因为肝硬化患者因门脉高压而肠道淤血导致肠道内的细菌入血引发了腹腔的感染，肝硬化并自发性细菌性腹膜炎是肝硬化的一种严重并发症。也是肝硬化患者后期死亡的重要原因之一，常常与肝硬化腹水相伴而生。该病主要以抗感染并辅以对症治疗为主，一般预后不良。

有相关学者根据临床表现的不同将肝硬化并自发性细菌性腹膜炎分为5型，包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型。Ⅰ型是普通型，有较为典型的腹痛、发热、腹膜刺激征等腹膜炎的体征；Ⅱ型是顽固性腹水型，腹水较为顽固不易消退；Ⅲ型是休克型，可出现明显的休克表现；Ⅳ型是肝性脑病型，表现出明显的肝性脑病的症状；Ⅴ型是无症状型，身体指标支持腹膜炎的诊断但却没有明显典型的腹膜炎的症状。

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的发病机制是肝硬化患者肠道黏膜屏障作用减弱，细菌入血引发了腹腔的感染所致。常见病因有肠道因素、侧支循环开放、机体防御功能低下、诊疗性技术操作，好发于肝硬化患者。

肠道因素

肝硬化患者存在有肠道内菌群上移，在小肠上部、空肠、回肠皆有大肠杆菌繁殖，而正常人除回肠有少量细菌生长外，在此以上部位均无细菌生长。肝硬化门脉高压引起的肠壁淤血水肿以及腹泻、肠道黏膜感染等均使肠黏膜防御功能下降和肠壁通透性升高，肠黏膜完整性遭受破坏，肠腔内细菌不仅可经肠壁淋巴管人血致血循感染，而且可直接穿过肠壁进入腹腔而感染。此外，上消化道出血时给患者使用垂体后叶素，可使肝硬化患者在内脏淤血水肿的基础上，因内脏动脉收缩致血流降低，组织缺氧和酸中毒，使业已减弱的肠黏膜屏障进一步遭破坏，以致肠内细菌进人血液或直接穿过肠壁进人腹腔。

侧支循环开放

肝脏对清除血循环的细菌起着重要作用，这主要是因肝内丰富的单核巨噬细胞系统。肝硬化门脉高压病人，由于肝内外功能上和解剖上的分流，使得经胃肠道进人血循环的细菌，能绕过肝脏的单核巨噬细胞，进人体循环并长期存在，已证明肝硬化患者可使80%的门脉血通过肝内、外门体分流直接进人体循环。

机体防御功能低下

• 肝内单核巨噬细胞系统，特别是Kupffer细胞功能低下，使得本来能被Kupffer细胞清除的肠道菌直接进人体循环，进而引起腹腔内感染。

• 免疫系统功能低下，长期慢性肝病有营养不良，机体抵抗力下降，加上脾功能亢进，因而干扰削弱免疫功能。肝硬化患者机体内白细胞趋化功能低下，细胞介导的免疫功能受损，血浆补体水平降低，纤维连接蛋白降低，调理作用低下，多核白细胞及单核细胞功能也有一定程度降低，所有这些都构成了细菌逃避血液清除的条件。

• 腹水蛋白含量低下，肝硬化合并严重感染时，大多数细菌属抗血清性，必须由吞噬细胞杀灭。吞噬过程要求细菌表面被IgG和(或)C3包裹，补体固定于细菌表面是调理化的最关键步骤。腹水总蛋白、C3、C4浓度与其调理活性密切相关，补体缺乏时易发生细菌感染。腹水对细菌的调理作用与腹水蛋白含量成正比，调理性蛋白被稀释到一定阈值以下时，腹水就失去了清理细菌的能力。

诊疗性技术操作

如胃镜、结肠镜、乙状结肠镜及注射硬化剂疗法、腹腔穿刺及频频的穿刺检查等，常发生自发性菌血症，但并未证实这些技术操作与SBP的发生有直接关系。但选择性动脉造影，尤其是结合动脉滴注血管加压素为SBP较肯定的诱因。

代偿期肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎的发生率为10%~47%，病死率48%~57%，近年，随着医疗条件的发展，病死率下降至20%~40%。

好发于机体免疫力低下、营养不良、肝硬化患者。

发热

多为低热或不规则热，其次为弛张热或稽留热，部分患者因全身情况差，体温可正常甚至低于正常。

腹痛与压痛

有脐周或下腹痛者占27%~65%，呈阵发性或持续性隐痛偶有阵发性加剧，常伴全腹压痛，肠鸣音减弱或消失。部分患者右下腹明显压痛、反跳痛而酷似阑尾炎，病人因存在腹水致使腹肌紧张不明显。

腹水征

发生腹膜炎后，往往腹水迅速增多，利尿剂无效，出现不断加剧的腹胀、食少、尿量减少和不能平卧，甚至呼吸困难等压迫症状。

肝性脑病

严重的腹膜炎会加重肝硬化的症状，血氨升高，出现肝性脑病。

感染性休克

严重的感染会导致机体炎症因子的大量释放，有效循环血容量下降，出现感染性休克。

肝肾综合征

严重的感染会导致机体有效循环血容量下降，出现少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，是为肝肾综合征。

上消化道大出血

肝硬化患者因门脉高压而食管静脉曲张极易发生上消化道大出血，这是肝硬化后期患者死亡的主要原因。

肝肺综合征

严重的感染会导致机体有效循环血容量下降，出现肺内血管异常扩张、气体交换障碍进而导致低氧血症，是为肝肺综合征。

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎通常为肝硬化后期的病变，若肝硬化患者出现腹水、发热等症状，应考虑肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的可能。此时应前往消化内科完善血常规、血生化等检查来明确诊断，诊疗过程中要注意与继发性腹膜炎和结核性腹膜炎相鉴别。

• 普通人群若在体检中发现肝硬化时，需要在医生的指导下进一步检查。
  

• 若肝硬化患者出现感染、腹水时及时就医。
  

• 若肝硬化患者出现上消化道大出血、休克情况应立即就医。

• 大多数患者优先考虑去消化内科。
  

• 患者出现上消化道大出血、休克症状去肝胆外科。

• 目前是否有以下症状？(发热、腹痛、腹膜刺激征、腹水征等)
  

• 既往有肝炎肝硬化的病史吗？
  

• 曾经接受过什么治疗？
  

• 最近是否有使用过其他药物？

血常规检查

可检测出一系列炎症指标均升高，如白细胞、淋巴细胞等。

血生化检查

肝硬化患者的肝功能明显降低，血生化通过转氨酶等指标可观察患者肝功能的情况，有助于后续诊断治疗。

腹水白细胞和多形核细胞(PMN)计数

腹水白细胞和PMN计数作为诊断自发性细菌性腹膜炎最可靠、最简便的指标，通常的诊断标准是腹水白细胞≥0.5×10^9/L，PMN≥0.25×10^9/L，其单独诊断自发性细菌性腹膜炎的敏感性约为65%，特异性分别为86%和92%。

腹水培养

腹水培养具有确诊价值，并且可为临床选择抗生素提供依据，腹水培养所需时间较久，不利于早期诊断，且因受接种技术及抗生素早期应用的影响，培养的阳性率不高。为了提高阳性率，目前推荐在使用抗生素前于床边留取腹水用血培养瓶(需氧+厌氧)培养，只需向培养瓶中注人10ml腹水即可。血培养瓶法可将培养阴性粒细胞性腹水(CNNA)的检出率降低至10%。腹水培养阴性，腹水PMN计数≥0.25×10^9L，腹腔内无感染源，1周内未应用抗生素。除外其他疾病，如结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜肿瘤及腹腔出血等为确诊感染的重要指标。

细菌16rRNA基因检测

16SrRNA同时具有保守性和特异性，有细菌“分子化石”之称，在细菌鉴定中的作用日益被重视，它几乎可以识别所有病原菌，已经成为细菌快速鉴定的一种手段。常用检测方法有两种，一是应用PCR方法扩增16SrRNA基因，分别与革兰阳性菌与革兰阴性菌特异性探针杂交，检测腹水中的病原菌。二是运用PCR方法对腹水中细菌16SrRNA基因进行扩增，通过对PCR扩增引物进行核苷酸测序来鉴别细菌种类。

血浆和腹水种细胞因子检测

目前基本上不用腹水pH、乳酸水平、内毒素试验等方法来诊断自发性细菌性腹膜炎，因其敏感性和特异性较低、操作过于复杂近年来有研究表明，肝硬化腹水患者中血浆和(或)腹水中的炎细胞因子。如肿瘤坏死因子a、白介素6和一氧化氮均有不同程度的升高，为自发性细菌性腹膜炎的诊断提供了参考依据。

• 有长期肝硬化病史。
  

• 有发热、腹痛、腹膜刺激征、腹水征等一系列临床表现。
  

• 腹水培养阴性，腹水多形核细胞计数≥0.25×10^9L，腹腔内无感染源，1周内未应用抗生素。除外其他疾病，如结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜肿瘤及腹腔出血等。

满足所有条件时可诊断为肝硬化并自发性细菌性腹膜炎。

继发性腹膜炎

常常继发于全身或局部感染，患者通常无肝硬化病史，常表现为脓毒血症，腹腔穿刺可穿出脓性分泌物。肝硬化并自发性细菌性腹膜炎是肝硬化严重的并发症，常表现为发热、腹痛与压痛。

结核性腹膜炎

患者有相关的结核病的表现，如低热、盗汗、腹部触诊为揉面感，结核菌素阳性，患者常有肺结核病史。肝硬化并自发性细菌性腹膜炎常表现为发热、腹痛与压痛，结核菌素阴性，无结核病灶。

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎治疗的关键在于抗感染治疗，如出现休克症状则应一边抗休克一边抗感染，同时尽量不要增加病人肝脏的负担，对症治疗，一般需长期间歇治疗。可以先采用药物保守治疗，如出现消化道大出血等急性并发症等应及时外科介入。

头孢菌素

如头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶等，因其安全、抗菌谱广成为了肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的首选用药。第二三代头孢菌素抗菌谱广，肾毒性小，能迅速进人腹腔内达到杀菌浓度，临床疗效肯定。

青霉素

青霉素与B-内酰胺酶抑制剂的复合制剂对肝硬化并自发性细菌性腹膜类炎亦有较好的疗效，包括哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林、克拉维酸等，抗菌谱广，安全。

氨基糖甙类

因肝硬化腹水患者和慢性重型肝炎有合并肝肾综合征的风险，氨基糖苷类药物肾毒性较大，一般尽量避免使用。如需应用，要选用阿米卡星等肾毒性小的药物，使用时间要短，同时应监测肾功能。

碳青霉烯类

主要用于重症肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者，特别是对于超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌引起的自发性细菌性腹膜炎，可获得较好的近期疗效，这类抗生素包括亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等。

清蛋白

在抗感染的同时补充人血清蛋白可提高血管内胶体渗透压，减轻腹水症状，对于预防肝肾综合征是有益的，但高剂量的人血清蛋白不适合我国情况，还可能因增加血容量有引起消化道出血的风险。

微生态制剂

包括益生菌，可调整、重建肠道菌群间的微生态平衡，提高肠道防御病原菌的能，保护黏膜屏障功能。

颈静脉肝内门体分流术

在感染控制后，若肝硬化导致严重的并发症，如食管静脉曲张严重，可性手术改善症状。以颈内静脉为穿刺入路，将导管经颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉，插入肝静脉并在X线引导下由肝静脉穿刺门静脉。在肝脏内建立肝静脉与门静脉的通道，使门静脉内血液可直接流入肝静脉，降低门静脉压力，从而达到治疗门静脉高压症的目的。主要适用于门静脉高压症引起的上消化道出血、顽固性胸腹水等。

自发性细菌性腹膜炎可以治愈，但肝硬化很难治愈。

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者如果护理得当，治疗及时，可以有效缓解症状，延长寿命。

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者一般用药3天后应重新抽血检查血常规、血生化等，以评估疾病的情况，并应在相关药敏结果出来的时候换用敏感的抗生素。

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者的饮食宜清淡，忌暴饮暴食、大荤大素、辛辣刺激，同时应兼顾营养的要求，帮助疾病康复。

• 患者不可暴饮暴食，避免辛辣油腻食物，会给机体造成负担，不利于疾病的康复。
  

• 注意营养的均衡搭配，根据患者的肝功能严格控制蛋白质的摄入量。

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的患者的日常护理以尽快恢复患者的肝功能，积极抗感染为主，平时患者注意多休息、多锻炼，保持心情愉悦，并按医嘱定期复查。

• 肝硬化并自发性细菌性腹膜炎有发展为肝性脑病等严重并发症倾向的患者应特别注意休息，避免加重机体负担。
  

• 规律作息，患者可适当锻炼增强免疫力。
  

• 保持身心愉悦对疾病治疗充满信心可以对疾病的恢复起到一定的作用。

• 遵医嘱用药，了解抗生素的用法、用量以及不良反应，出现不适及时告知医生。

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎预防的关键在于早期定期检查肝功能，控制肝硬化的症状避免肝功能恶化，同时在日常生活中注意保暖，不要感冒。

肝硬化或长期肝炎患者应每年至少一次体检检查肝功能。

• 规律作息，适当增加日常锻炼，提高机体抵抗力。
  

• 注意保暖，不要感冒。

• 积极治疗原发肝硬化疾病。