乙型肝炎病毒与甲型肝炎病毒双重感染

同时感染

其临床表现与肝功能检查均较重叠感染明显，除少数患者病程迁延外，多数表现似急性黄疸型肝炎，前期常有发热、畏寒、腹痛、恶心等症状，继而出现明显厌食、乏力、尿色加深，如浓茶，皮肤、巩膜黄染，预后良好。

重叠感染

重叠感染甲型肝炎病毒的慢性乙型肝炎，在患甲型肝炎后有半数症状较前加重及谷丙转氨酶升高，尤以慢性活动性肝炎表现较明显。若原有肝硬化的基础上，再感染甲型肝炎病毒后，黄疸加深，肝功能损害加重，可以出现腹水和肝性脑病。

乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒双重感染

乙型肝炎病毒重叠感染丙型肝炎病毒时，临床症状较单纯丙型肝炎或乙型肝炎重，病程迁延，易慢性化，病情反复，肝功能持续异常，甚至发展为重型肝炎肝硬化或肝癌。

乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒双重感染

乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒同时感染

单纯急性丁型肝炎病毒感染临床症状和肝功能检查特点，与单纯急性乙型肝炎病毒感染相似，症状为乏力、厌食、尿色加深、肝区疼痛。但有时可见双峰型谷丙转氨酶升高，分别表示乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒感染。此类急性丁型肝炎与单纯急性乙型肝炎病毒感染相比，发生慢性肝炎的危险较小。

乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒重叠感染

多表现为慢性过程，多属隐匿型，但病情进展快，常发展为慢性活动性肝炎和肝硬化。乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒无论是同时感染或重叠感染，均可发生重型肝炎。

乙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒双重感染

在乙型肝炎病毒感染率较高的地区，乙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒重叠感染可能导致重型肝炎的发生。

乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒丁型肝炎病毒多重感染

三种或三种以上肝炎病毒多重感染较少见，病情发展情况，与转归与重叠感染前肝脏病变程度有关。如无症状HBsAg携带者，则表现为出现症状、肝功能异常。若原为慢性活动肝炎或肝硬化，则表现为临床症状进行性加重和肝功能损害明显。

重症肝炎

急性黄疸型肝炎起病后10天以内迅速出现精神、神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等)而排除其它原因者，考虑为急性重型肝炎。

肝衰竭

慢性乙型肝炎病毒感染者重叠感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒，也可导致肝衰竭的发生。

肝硬化

肝硬化是慢性乙型肝炎和丙型肝炎肝脏病变不断进展的结果，肝硬化的发生率与肝炎病毒感染的年龄有关。

肝癌

乙型肝炎病毒感染是原发性肝细胞癌的重要相关因素，乙型肝炎病毒合并丙型肝炎病毒或丁型肝炎病毒感染，是肝硬化患者发生肝癌的高危因素。

肝外并发症

胃肠道系统

如非结石性胆囊炎、急性胰腺炎。

血液系统

再生障碍性贫血、自身免疫性溶血、自身免疫性血小板减少性紫癜、纯红再障、溶血(发生在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的患者)。

神经系统

如格林巴利综合征、单神经炎、复杂性单神经炎、病毒后脑炎、横断性脊髓炎。

肾脏系统

如急性肾小管坏死、间质性肾炎、系膜增殖性肾小球肾炎、肾病综合征。

其他

如皮肤血管炎、冷球蛋白血症、反应性关节炎。

难治性慢性活动性肝炎患者、肝炎后肝硬化和重型肝炎患者，均应考虑到重叠感染其他肝炎病毒的可能，应及时到消化内科、感染科就诊，做肝炎病毒的血清学标志物检测、肝功能指标检测、肝脏影像学检查确诊。本病需要与巨细胞病毒性肝炎、EB病毒性肝炎、疱疹病毒性肝炎、脂肪肝等疾病进行鉴别。

• 原有慢性乙型肝炎病毒感染，近期内出现临床症状加重，肝功能异常的患者应及时医院就诊。

• 原有慢性活动性肝炎、肝硬化，近期病情恶化，且治疗效果不良者应及时医院就诊。

• 重型肝炎、肝炎肝硬化患者应及时医院就诊。

• 当患者出现腹部剧烈疼痛、出现昏迷或者休克症状时应立即就医。

患者可以就诊消化内科、感染科进行检查治疗。

• 既往是否有过肝炎病史？

• 近期出现什么症状？较前是否有加重？

• 曾经进行过哪些治疗？目前使用哪些治疗？

• 家中是否有亲人患有此病？

• 最近是否有做过血液透析治疗或者接触或血制品？

病原血清学检查

由于我国乙型肝炎病毒感染率高，对以急性肝炎表现者，即使无肝炎病史，并不能排除从前曾患过乙型肝炎或为无症状乙肝表面抗原(HBsAg)携带者，故应同时检测血清乙型肝炎病毒标志物。

肝功能生化指标

常见谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显升高，也可见总胆红素、直接胆红素增高；胆汁淤积型病人可见总胆汁酸和碱性磷酸酶增高；重症肝炎、肝衰竭时，有凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降和血清白蛋白浓度降低。

影像学检查

超声、CT或MRI，在炎症期可见肝脏均匀性肿胀、脾脏轻度肿大；在肝纤维化肝硬化阶段，常见肝脏表面不均匀呈波浪状，甚至结节状，脾脏中重度肿大，可见食管和(或)胃底静脉曲张，失代偿期肝硬化可见腹腔积液。

肝组织穿刺活检病理学检查

• 肝细胞变性、坏死。

• 炎症和渗出反应。

• 肝细胞再生。

• 慢性化时不同程度的肝纤维化。

体格检查

可以通过触诊检查触诊患者肝脏有无肿大，如有肿大，则可以观察肝脏肿胀的程度和范围。

肝炎双重感染的诊断依据流行病学资料、临床症状体征和实验室检查来综合判断。

• 确诊需要依赖患者血清，或肝组织肝炎病毒感染标记物的检测结果。

• 必要时可以进行肝穿刺活检，对肝组织进行病理组织学检查及免疫组化、分子杂交法做病原学检查。

肝炎双重感染患者一旦确诊，依据感染的病原体类型选择药物进行治疗，同时对患者的症状和并发症进行对症处理，本病一般需要进行长期治疗。

休息

急性肝炎早期，应住院或留家隔离治疗休息；慢性肝炎应适当休息，病情好转后应注意动静结合恢复期逐渐增加活动，但仍需避免过劳。

饮食与营养

急性肝炎者食欲缺乏，应进易消化、富含维生素的清淡饮食；若食欲明显减退且有恶心、呕吐者，可短期给予静脉营养治疗。肝炎病人禁止饮酒。

甲型病毒性肝炎和戊型肝炎

甲型和戊型肝炎多数为自限性，无特殊抗病毒治疗，主要是对症支持治疗。

乙型病毒性肝炎

急性HBV多数无需抗病毒治疗，慢性HBV符合抗病毒治疗指征者，须进行抗病毒治疗，可用其他肝炎辅助治疗药物进行对症和支持治疗。一线用药可选用普通干扰素α和聚乙二醇化干扰素α、核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦)。

丙型病毒性肝炎(HCV)

干扰素是抗HCV的有效药物，包括普通干扰素α、复合干扰素和聚乙二醇化干扰素α。干扰素联合利巴韦林可提高抗HCV的应答，降低慢性化风险。

丁型肝炎及治疗

丁型肝炎病毒复制依赖于HBsAg外壳，仅见于HBsAg阳性者，可用干扰素类药物治疗。

α千扰素

能阻止病毒在宿主肝细胞内复制,且具有免疫调节作用，可使约1/3患者血清HBV DNA阴转，HBeAg阳性转为抗HBe阳性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV-RNA转阴，但停药后部分病例以上血清指标又逆转。早期大剂量、长疗程干扰素治疗可提高疗效。不良反应有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛、乏力等，可在治疗初期出现，亦可发生暂时性脱发，出现粒细胞减少、血小板减少、贫血等，但停药后可迅速恢复。

阿糖腺苷及单磷阿糖腺苷

主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力，从而阻断HBV的复制，抗病毒作用较强但较短暂，停药后有反跳。不良反应为发热、不适、纳差、恶心、呕吐、腹胀、全身肌肉及关节痛、血小板减少等。

拉米夫定

主要以原型经肾排泄，消除半衰期为5~7小时，肾功能不全可影响本品消除。不良反应常见上呼吸道感染样症状，如头痛、恶心、身体不适、腹痛和腹泻，症状一般较轻，并可自行缓解，治疗期间应定期检查患者的临床情况及病毒学指标，少数患者停止使用后肝炎病情可能加重。

阿德福韦酯

阿德福韦酯是活性成分阿德福韦的前药，口服给药后阿德福韦酯迅速地转化为阿德福韦。通过肾小球滤和肾小管主动分泌经肾排泄，轻度肾损害(肌酐清除率≥50ml/min)对阿德福韦酯的代谢影响不大。中度和重度肾损害病人(肌酐清除率<50ml/min)或肾病末期病人，需进行血液透析和调整服药间隔，中度和重度肝损害对阿德福韦的药代动力学影响不大，不需调整剂量，食物不影响阿德福韦的药代动力学。

其他

• 保肝治疗对肝功能异常者，可适当选用还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂、双环醇、维生素E等抗炎、减轻过氧化损伤等药物。

• 伴有肝内胆汁淤积的病人，可选用熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。

对各型重症肝炎病人，可以运用人工肝或者肝移植进行治疗。

肝炎双重感染患者在确诊后及时进行抗病毒治疗，部分患者可以治愈。

• 肝炎双重感染患者及时治疗部分，患者可以获得治愈，不影响寿命。

• 但如果病毒感染迁延不愈或者转为慢性，最终导致肝硬化或者肝癌，会缩短寿命。

乙型肝炎病毒重叠感染丙型肝炎病毒时，病程迁延易转为慢性病毒性肝炎，甚至出现肝硬化、肝癌。

• 肝炎双重感染治疗期间应每3个月进行一次随访。

• 治疗结束后不论有无治疗应答，停药后半年内至少每两个月检测一次转氨酶、血清胆红素(必要时)、肝炎病毒血清学标志物和病毒DNA。以后每3~6个月检测一次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。

• 对于持续转氨酶正常且病毒DNA阴性者，建议每6个月进行病毒DNA、转氨酶、甲胎蛋白和B超检查。对于转氨酶正常但病毒DNA阳性者，建议每3个月检测一次病毒DNA和转氨酶，每6个月进行甲胎蛋白和B超检查；如有可能，应作肝穿刺检查。

• 对于慢性病毒性肝炎、肝硬化患者，特别是肝癌高危患者(大于40岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有甲胎蛋白增高)，应每3~6个月检测甲胎蛋白和腹部B超(必要时作CT或MRI)，以便早期发现肝癌。

• 对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。

肝炎双重感染患者需注意良好的卫生及饮用清洁安全的饮用水，肝炎的急性发作期，患者应以清淡饮食为主；不要饮酒。对消化道症状较重的患者，需要给予对症治疗，静脉补充营养。

• 对于无症状的轻症乙型肝炎，无需特殊饮食，但应注意营养。

• 已经并发肝硬化，甚至肝性脑病的患者严格限制其高蛋白饮食，提倡清淡饮食，以易消化、吸收的碳水化合物(如馒头、稀饭)、蔬菜、水果为主，保证每日热量供给。

• 对已有食管胃底静脉曲张者，进食不宜过快，食物不宜过于辛辣和粗糙，严禁饮酒。在进食带骨的肉类时，应注意避免吞下刺或骨。

• 乙肝及丙肝患者可以与家人、朋友共餐。
  

肝炎双重感染患者病情较轻的可以适当工作，病情较重或者已经出现肝衰竭、肝硬化的患者需注意休息，日常生活中注意预防感染。

• 有黄疸的患者应该卧床休息；无黄疸，但转氨酶明显升高的患者应当减少工作，放松心情，在家休息。轻度转氨酶升高的患者应该避免重体力劳动。病毒携带者或慢性肝炎肝功能完全恢复以后的患者，可以从事正常工作，但要注意劳逸结合，每天保证至少7~8小时的睡眠。有轻微肝性脑病病人的反应力较低，不宜驾车及高空作业。

• 避免不必要且疗效不明确的药物，如各种解热镇痛的复方感冒药、不正规的中药偏方及保健品，以减轻肝脏代谢负担，避免肝毒性损伤，失眠病人应在医生指导下慎重使用镇静催眠药物。

• 保持大便通畅，不宜用力排便。

• 避免感染居室应通风，避免着凉。

• 甲型及戊型肝炎病毒感染的患者周围接触的人群，应进行严格的肠道病预防措施。

• 应避免血液途径的传染，如不宜共用剃须刀等可能有创的生活用品；接触病人开放伤口时，应戴手套。

本病患者日常要注意预防感染。

肝炎属于病毒感染性疾病，可以通过注射疫苗，避免接触感染源来预防。注射乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎病毒感染最有效的办法，属于主动免疫。另外，注意个人卫生，养成良好的生活习惯，洁身自好都有助于预防肝炎病毒感染。如果已经感染一种肝炎病毒，应该积极治疗，也有利于预防肝炎双重感染。

• 确诊感染乙肝病毒的患者，应常规筛查抗丙型肝炎病毒IgA抗体。

• 对有病毒感染暴露史的人群或医务人员，均应监测相应病毒DNA及抗体，及早发现感染。

• 主动免疫，接种甲型肝炎疫苗、乙型肝炎疫苗是预防甲肝及乙肝病毒感染的最有效方法。

• 被动免疫，肝炎免疫球蛋白可用于被动免疫。在意外暴露后，如未接种过肝炎疫苗，或虽接种过肝炎疫苗但抗体水平较低，可以注射肝炎免疫球蛋白。

• 注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。养成良好的卫生习惯，便后严格洗手，注意饮食卫生。

• 对乙肝或丙肝病毒感染的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。