肝炎双重感染指同一个患者可有两种或两种以上的不同型肝炎病毒感染，现知肝炎病毒有甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒五型，彼此间无交叉免疫，即感染一种肝炎病毒后，仍可感染其他型肝炎病毒。肝炎双重感染按感染不同型肝炎病毒时间可分为同时感染(混合感染)、重叠感染(后继感染)。本病常见的症状有黄疸加重、肝功能损害明显、腹水，可通过药物治疗，绝大多数预后良好。

乙型肝炎病毒与甲型肝炎病毒双重感染

同时感染

此型较少见，乙型肝炎病毒、甲型肝炎病毒均系初次感染。

重叠感染

在乙肝病毒携带率较高的地区，又有甲型肝炎暴发流行，则乙型肝炎病毒与甲型肝炎病毒重叠感染导致的急性肝炎也较多见。

乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒双重感染

由于乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒均有较高的携带率，因而其重叠感染的机会也较大。

乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒双重感染

乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒同时感染

此类急性丁型肝炎与单纯急性乙型肝炎病毒感染相比，发生慢性肝炎的危险较小。

乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒重叠感染

多表现为慢性过程，多属隐匿型，但病情进展快，常发展为慢性活动性肝炎和肝硬化。

乙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒双重感染

戊型肝炎在世界各地可呈暴发性流行或地方性流行，在乙型肝炎病毒感染率较高的地区，乙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒重叠感染可能导致重型肝炎的发生。

乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒多重感染

3种或3种以上肝炎病毒多重感染较少见。

肝炎双重感染是同一个患者可有两种或两种以上的不同型肝炎病毒感染，通过粪-口途径、血液、体液和母婴途径进行传播。本病好发于未接种肝炎病毒疫苗的人群、已经感染某型肝炎病毒者、肝炎病毒携带者。

肝炎双重感染病因为两种肝炎病毒通过不同的传播途径，发生重叠感染或混合感染引起。

直接感染

由于肝炎病毒直接侵入人体，引起感染导致出现一系列症状。

间接感染

由于和有该疾病的人共用衣物或者其他物品，间接导致感染肝炎病毒。

肝炎双重感染暂无流行病学数据。

• 甲、戊型肝炎通过粪-口途径由不洁食物、饮水等传播传播。

• 乙、丙、丁型肝炎通过血液、体液和母婴传播。

未接种过肝炎疫苗的人群为易感人群

对肝炎病毒感染无免疫力。

静脉吸毒者、性乱人群

经血液、体液发生肝炎病毒感染的风险明显增高。

长期血液透析者和经常接触血液的医务人员

医源性感染肝炎病毒的风险明显增高。

已经感染某型肝炎病毒者或者携带者

抵抗力下降，肝脏受到损害更好发肝炎双重感染。

乙型肝炎病毒与甲型肝炎病毒双重感染

同时感染

其临床表现与肝功能检查均较重叠感染明显，除少数患者病程迁延外，多数表现似急性黄疸型肝炎，前期常有发热、畏寒、腹痛、恶心等症状，继而出现明显厌食、乏力、尿色加深，如浓茶，皮肤、巩膜黄染，预后良好。

重叠感染

重叠感染甲型肝炎病毒的慢性乙型肝炎，在患甲型肝炎后有半数症状较前加重及谷丙转氨酶升高，尤以慢性活动性肝炎表现较明显。若原有肝硬化的基础上，再感染甲型肝炎病毒后，黄疸加深，肝功能损害加重，可以出现腹水和肝性脑病。

乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒双重感染

乙型肝炎病毒重叠感染丙型肝炎病毒时，临床症状较单纯丙型肝炎或乙型肝炎重，病程迁延，易慢性化，病情反复，肝功能持续异常，甚至发展为重型肝炎肝硬化或肝癌。

乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒双重感染

乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒同时感染

单纯急性丁型肝炎病毒感染临床症状和肝功能检查特点，与单纯急性乙型肝炎病毒感染相似，症状为乏力、厌食、尿色加深、肝区疼痛。但有时可见双峰型谷丙转氨酶升高，分别表示乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒感染。此类急性丁型肝炎与单纯急性乙型肝炎病毒感染相比，发生慢性肝炎的危险较小。

乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒重叠感染

多表现为慢性过程，多属隐匿型，但病情进展快，常发展为慢性活动性肝炎和肝硬化。乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒无论是同时感染或重叠感染，均可发生重型肝炎。

乙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒双重感染

在乙型肝炎病毒感染率较高的地区，乙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒重叠感染可能导致重型肝炎的发生。

乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒丁型肝炎病毒多重感染

三种或三种以上肝炎病毒多重感染较少见，病情发展情况，与转归与重叠感染前肝脏病变程度有关。如无症状HBsAg携带者，则表现为出现症状、肝功能异常。若原为慢性活动肝炎或肝硬化，则表现为临床症状进行性加重和肝功能损害明显。

重症肝炎

急性黄疸型肝炎起病后10天以内迅速出现精神、神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等)而排除其它原因者，考虑为急性重型肝炎。

肝衰竭

慢性乙型肝炎病毒感染者重叠感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒，也可导致肝衰竭的发生。

肝硬化

肝硬化是慢性乙型肝炎和丙型肝炎肝脏病变不断进展的结果，肝硬化的发生率与肝炎病毒感染的年龄有关。

肝癌

乙型肝炎病毒感染是原发性肝细胞癌的重要相关因素，乙型肝炎病毒合并丙型肝炎病毒或丁型肝炎病毒感染，是肝硬化患者发生肝癌的高危因素。

肝外并发症

胃肠道系统

如非结石性胆囊炎、急性胰腺炎。

血液系统

再生障碍性贫血、自身免疫性溶血、自身免疫性血小板减少性紫癜、纯红再障、溶血(发生在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的患者)。

神经系统

如格林巴利综合征、单神经炎、复杂性单神经炎、病毒后脑炎、横断性脊髓炎。

肾脏系统

如急性肾小管坏死、间质性肾炎、系膜增殖性肾小球肾炎、肾病综合征。

其他

如皮肤血管炎、冷球蛋白血症、反应性关节炎。

难治性慢性活动性肝炎患者、肝炎后肝硬化和重型肝炎患者，均应考虑到重叠感染其他肝炎病毒的可能，应及时到消化内科、感染科就诊，做肝炎病毒的血清学标志物检测、肝功能指标检测、肝脏影像学检查确诊。本病需要与巨细胞病毒性肝炎、EB病毒性肝炎、疱疹病毒性肝炎、脂肪肝等疾病进行鉴别。

• 原有慢性乙型肝炎病毒感染，近期内出现临床症状加重，肝功能异常的患者应及时医院就诊。

• 原有慢性活动性肝炎、肝硬化，近期病情恶化，且治疗效果不良者应及时医院就诊。

• 重型肝炎、肝炎肝硬化患者应及时医院就诊。

• 当患者出现腹部剧烈疼痛、出现昏迷或者休克症状时应立即就医。

患者可以就诊消化内科、感染科进行检查治疗。

• 既往是否有过肝炎病史？

• 近期出现什么症状？较前是否有加重？

• 曾经进行过哪些治疗？目前使用哪些治疗？

• 家中是否有亲人患有此病？

• 最近是否有做过血液透析治疗或者接触或血制品？

病原血清学检查

由于我国乙型肝炎病毒感染率高，对以急性肝炎表现者，即使无肝炎病史，并不能排除从前曾患过乙型肝炎或为无症状乙肝表面抗原(HBsAg)携带者，故应同时检测血清乙型肝炎病毒标志物。

肝功能生化指标

常见谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显升高，也可见总胆红素、直接胆红素增高；胆汁淤积型病人可见总胆汁酸和碱性磷酸酶增高；重症肝炎、肝衰竭时，有凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降和血清白蛋白浓度降低。

影像学检查

超声、CT或MRI，在炎症期可见肝脏均匀性肿胀、脾脏轻度肿大；在肝纤维化肝硬化阶段，常见肝脏表面不均匀呈波浪状，甚至结节状，脾脏中重度肿大，可见食管和(或)胃底静脉曲张，失代偿期肝硬化可见腹腔积液。

肝组织穿刺活检病理学检查

• 肝细胞变性、坏死。

• 炎症和渗出反应。

• 肝细胞再生。

• 慢性化时不同程度的肝纤维化。

体格检查

可以通过触诊检查触诊患者肝脏有无肿大，如有肿大，则可以观察肝脏肿胀的程度和范围。

肝炎双重感染的诊断依据流行病学资料、临床症状体征和实验室检查来综合判断。

• 确诊需要依赖患者血清，或肝组织肝炎病毒感染标记物的检测结果。

• 必要时可以进行肝穿刺活检，对肝组织进行病理组织学检查及免疫组化、分子杂交法做病原学检查。

肝炎双重感染患者一旦确诊，依据感染的病原体类型选择药物进行治疗，同时对患者的症状和并发症进行对症处理，本病一般需要进行长期治疗。

休息

急性肝炎早期，应住院或留家隔离治疗休息；慢性肝炎应适当休息，病情好转后应注意动静结合恢复期逐渐增加活动，但仍需避免过劳。

饮食与营养

急性肝炎者食欲缺乏，应进易消化、富含维生素的清淡饮食；若食欲明显减退且有恶心、呕吐者，可短期给予静脉营养治疗。肝炎病人禁止饮酒。

甲型病毒性肝炎和戊型肝炎

甲型和戊型肝炎多数为自限性，无特殊抗病毒治疗，主要是对症支持治疗。

乙型病毒性肝炎

急性HBV多数无需抗病毒治疗，慢性HBV符合抗病毒治疗指征者，须进行抗病毒治疗，可用其他肝炎辅助治疗药物进行对症和支持治疗。一线用药可选用普通干扰素α和聚乙二醇化干扰素α、核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦)。

丙型病毒性肝炎(HCV)

干扰素是抗HCV的有效药物，包括普通干扰素α、复合干扰素和聚乙二醇化干扰素α。干扰素联合利巴韦林可提高抗HCV的应答，降低慢性化风险。

丁型肝炎及治疗

丁型肝炎病毒复制依赖于HBsAg外壳，仅见于HBsAg阳性者，可用干扰素类药物治疗。

α千扰素

能阻止病毒在宿主肝细胞内复制,且具有免疫调节作用，可使约1/3患者血清HBV DNA阴转，HBeAg阳性转为抗HBe阳性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV-RNA转阴，但停药后部分病例以上血清指标又逆转。早期大剂量、长疗程干扰素治疗可提高疗效。不良反应有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛、乏力等，可在治疗初期出现，亦可发生暂时性脱发，出现粒细胞减少、血小板减少、贫血等，但停药后可迅速恢复。

阿糖腺苷及单磷阿糖腺苷

主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力，从而阻断HBV的复制，抗病毒作用较强但较短暂，停药后有反跳。不良反应为发热、不适、纳差、恶心、呕吐、腹胀、全身肌肉及关节痛、血小板减少等。

拉米夫定

主要以原型经肾排泄，消除半衰期为5~7小时，肾功能不全可影响本品消除。不良反应常见上呼吸道感染样症状，如头痛、恶心、身体不适、腹痛和腹泻，症状一般较轻，并可自行缓解，治疗期间应定期检查患者的临床情况及病毒学指标，少数患者停止使用后肝炎病情可能加重。

阿德福韦酯

阿德福韦酯是活性成分阿德福韦的前药，口服给药后阿德福韦酯迅速地转化为阿德福韦。通过肾小球滤和肾小管主动分泌经肾排泄，轻度肾损害(肌酐清除率≥50ml/min)对阿德福韦酯的代谢影响不大。中度和重度肾损害病人(肌酐清除率<50ml/min)或肾病末期病人，需进行血液透析和调整服药间隔，中度和重度肝损害对阿德福韦的药代动力学影响不大，不需调整剂量，食物不影响阿德福韦的药代动力学。

其他

• 保肝治疗对肝功能异常者，可适当选用还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂、双环醇、维生素E等抗炎、减轻过氧化损伤等药物。

• 伴有肝内胆汁淤积的病人，可选用熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。

对各型重症肝炎病人，可以运用人工肝或者肝移植进行治疗。

肝炎双重感染患者在确诊后及时进行抗病毒治疗，部分患者可以治愈。

• 肝炎双重感染患者及时治疗部分，患者可以获得治愈，不影响寿命。

• 但如果病毒感染迁延不愈或者转为慢性，最终导致肝硬化或者肝癌，会缩短寿命。

乙型肝炎病毒重叠感染丙型肝炎病毒时，病程迁延易转为慢性病毒性肝炎，甚至出现肝硬化、肝癌。

• 肝炎双重感染治疗期间应每3个月进行一次随访。

• 治疗结束后不论有无治疗应答，停药后半年内至少每两个月检测一次转氨酶、血清胆红素(必要时)、肝炎病毒血清学标志物和病毒DNA。以后每3~6个月检测一次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。

• 对于持续转氨酶正常且病毒DNA阴性者，建议每6个月进行病毒DNA、转氨酶、甲胎蛋白和B超检查。对于转氨酶正常但病毒DNA阳性者，建议每3个月检测一次病毒DNA和转氨酶，每6个月进行甲胎蛋白和B超检查；如有可能，应作肝穿刺检查。

• 对于慢性病毒性肝炎、肝硬化患者，特别是肝癌高危患者(大于40岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有甲胎蛋白增高)，应每3~6个月检测甲胎蛋白和腹部B超(必要时作CT或MRI)，以便早期发现肝癌。

• 对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。

肝炎双重感染患者需注意良好的卫生及饮用清洁安全的饮用水，肝炎的急性发作期，患者应以清淡饮食为主；不要饮酒。对消化道症状较重的患者，需要给予对症治疗，静脉补充营养。

• 对于无症状的轻症乙型肝炎，无需特殊饮食，但应注意营养。

• 已经并发肝硬化，甚至肝性脑病的患者严格限制其高蛋白饮食，提倡清淡饮食，以易消化、吸收的碳水化合物(如馒头、稀饭)、蔬菜、水果为主，保证每日热量供给。

• 对已有食管胃底静脉曲张者，进食不宜过快，食物不宜过于辛辣和粗糙，严禁饮酒。在进食带骨的肉类时，应注意避免吞下刺或骨。

• 乙肝及丙肝患者可以与家人、朋友共餐。
  

肝炎双重感染患者病情较轻的可以适当工作，病情较重或者已经出现肝衰竭、肝硬化的患者需注意休息，日常生活中注意预防感染。

• 有黄疸的患者应该卧床休息；无黄疸，但转氨酶明显升高的患者应当减少工作，放松心情，在家休息。轻度转氨酶升高的患者应该避免重体力劳动。病毒携带者或慢性肝炎肝功能完全恢复以后的患者，可以从事正常工作，但要注意劳逸结合，每天保证至少7~8小时的睡眠。有轻微肝性脑病病人的反应力较低，不宜驾车及高空作业。

• 避免不必要且疗效不明确的药物，如各种解热镇痛的复方感冒药、不正规的中药偏方及保健品，以减轻肝脏代谢负担，避免肝毒性损伤，失眠病人应在医生指导下慎重使用镇静催眠药物。

• 保持大便通畅，不宜用力排便。

• 避免感染居室应通风，避免着凉。

• 甲型及戊型肝炎病毒感染的患者周围接触的人群，应进行严格的肠道病预防措施。

• 应避免血液途径的传染，如不宜共用剃须刀等可能有创的生活用品；接触病人开放伤口时，应戴手套。

本病患者日常要注意预防感染。

肝炎属于病毒感染性疾病，可以通过注射疫苗，避免接触感染源来预防。注射乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎病毒感染最有效的办法，属于主动免疫。另外，注意个人卫生，养成良好的生活习惯，洁身自好都有助于预防肝炎病毒感染。如果已经感染一种肝炎病毒，应该积极治疗，也有利于预防肝炎双重感染。

• 确诊感染乙肝病毒的患者，应常规筛查抗丙型肝炎病毒IgA抗体。

• 对有病毒感染暴露史的人群或医务人员，均应监测相应病毒DNA及抗体，及早发现感染。

• 主动免疫，接种甲型肝炎疫苗、乙型肝炎疫苗是预防甲肝及乙肝病毒感染的最有效方法。

• 被动免疫，肝炎免疫球蛋白可用于被动免疫。在意外暴露后，如未接种过肝炎疫苗，或虽接种过肝炎疫苗但抗体水平较低，可以注射肝炎免疫球蛋白。

• 注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。养成良好的卫生习惯，便后严格洗手，注意饮食卫生。

• 对乙肝或丙肝病毒感染的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。