多发颅内血肿是指颅内同一部位或不同部位形成两个以上血肿。脑实质出血形成的血肿，可发生干脑内任何部位。以额叶和颞叶最为多见，其次为顶叶和枕叶，其余的分别为脑基底节、脑干及小脑。多发颅内血肿的特点是伤情重，进展快，常缺乏颅内血肿的典型表现，早期诊断困难，易延误诊治。

不同部位同类型血肿

以多发性硬膜下血占绝大多数，见于枕部和前额部减速伤，血肿多发生于额底、额极、颞底和颞极部位。头部侧方着力的减速伤，硬膜下血肿可同时发生于着力侧和对冲部位。但多发性硬膜外或脑内血肿少见。

同一部位不同类型血肿

多见于头部侧方着力，以硬膜外血肿和硬膜下血肿较多，其次为硬膜下和脑内血肿，以硬膜外和脑内血肿少见。亦多见于额颞对冲性脑挫裂伤、急性硬膜下血肿伴脑内血肿。

不同部位不同类型的血种

见于头一侧着力的减速伤，以同侧硬膜外血肿和对冲部位硬膜下血肿较多。枕部着力的减速伤可产生同侧颅后窝硬膜外血肿和对冲部位额底、额极、颞底和颞极硬膜下血。其他不同部位不同类型血肿亦少见。

多发颅内血肿多由颅脑外伤引起，头部外伤可引起脑内不同部位的挫伤，从而引起出血。也可能存在凝血机制的异常以及高血压或脑血管、脑肿瘤等疾病也有可能引发多发颅内血肿的发生。此外，脑静脉闭塞性疾病等也可以导致脑实质的不同位置出现多发性血肿。

颅脑外伤

如车祸、打击、挫裂伤等，外伤后由于损伤的血管细胞发生免疫反应，产生大量有害产物破坏血管结构的稳定性，在脑血管痉挛下极易发生血管壁破裂出现出血症状，从而导致多发颅内血肿的发生。暴力所致颅骨骨折易造成骨折部位发生脑挫伤，进而诱发脑内及硬脑膜下出现迟发性出血，首次手术对侧存在骨折线则更易引起硬脑膜外迟发性血肿。

凝血机制异常

急性脑损伤后，损伤的脑组织释放大量的组织因子引起局部凝血功能障碍而引起多部位出血。

高血压病或脑血管、脑肿瘤疾病

既往有高血压病患者多伴有较为严重的动脉粥样硬化，加之脑损伤时血管舒缩功能障碍，毛细血管和微血管丧失自主调节功能，当血压或颅内压急剧升高时亦会造成损伤血管出血而发生多发颅内血肿。

多发颅内血肿的发生率为颅内血肿的14.4％~21.4％，同一部位多发血肿约占40％，不同部位多发血肿占60％。

头部外伤者

据资料显示，多发颅内血肿多发生于颅脑外伤，如意外车祸、被重物击打者。

脑血管、脑肿瘤等基础疾病者

长期高血压患者多伴有动脉粥样硬化、脑血管、脑肿瘤疾病者易发生脑血管的痉挛、出血等，均会导致多发颅内血肿。

老年人

老年人有不同程度的脑萎缩、脑血管硬化、血管较脆，损伤后颅内出血不易自凝。

颅内压增高症状

• 急性血肿常有头痛、恶心和呕吐，头痛常较剧烈，且恶心和呕吐较频繁。

• 亚急性和慢性血肿多有视乳头水肿。

意识变化

• 伤后立即出现的原发性昏迷，为脑组织直接受损所致，原发性昏迷的时间长短取决于脑原发性损伤的轻重。

• 如颅内血肿继续扩大可出现继发性昏迷，继发性昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度；二者之间可有中间清醒期或中间好转期，后者的长短与脑血管和脑组织损伤的程度或血肿的类型和血肿的体积有密切关系。

瞳孔变化

• 早期小脑幕切迹疝的主要征象是一侧瞳孔进行性散大、光反射消失并有明显的意识障碍；一般来说，在一侧瞳孔散大之前，常有瞳孔缩小的动眼神经受刺激的表现，但很短暂。

• 瞳孔散大多出现在血肿的同侧，约10%出现反体征(即对侧瞳孔散大)。

• 瞳孔散大出现的早晚与血肿的部位有密切关系，颞部血肿较早，而额极血肿则出现较晚。

• 如双侧瞳孔散大后经注射利尿脱水药物，一侧瞳孔缩小另一侧仍散大者则散大侧多为血肿或脑疝侧，两侧瞳孔仍散大者则提示脑疝未复位或脑疝已接近晚期、脑干已发生缺血性软化坏死。

• 术前双侧瞳孔散大者术后通常是对侧瞳孔先缩小，然后是血肿侧瞳孔缩小；如术后血肿侧瞳孔已缩小，而对侧瞳孔仍散大，或术后两侧瞳孔均已缩小，但经过一段时间后对侧瞳孔又再次散大多提示仍有血肿；如术后两侧瞳孔均已缩小，病情也好转，但经过一段时间后再度散大，需考虑复发性血肿或术后脑水肿可能。

生命体征变化

多发性颅内血肿可出现血压(收缩压)代偿性增高、脉压增大、脉搏徐缓、呼吸减慢加深的一高两慢的Cushing综合征。

烦躁不安

为颅内压急剧增高或脑疝前的一个常见症状。

局灶症状

• 累及运动区者可有偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进和病理反射阳性。

• 累及额叶和额颞叶血肿可有中枢性面瘫和上肢瘫。

• 累及顶叶血肿有偏身感觉障碍、同侧偏盲、失用或Gerstmann综合征。

• 矢状窦旁血肿可有对侧下肢单瘫，跨矢状窦的血肿可出现截瘫，可有血肿对侧癫痫。

• 颅后窝血肿多出现眼球震颤、共济失调、肌张力减低或强迫头位等症状。

慢性颅内血肿可有精神症状；婴幼儿颅内血肿常出现前囟突出，血肿量超过100ml者可有休克或贫血；术后立即出现去脑强直者应考虑原发性脑干损伤；若脑外伤累及其他脑功能区，可出现偏瘫、面瘫、癫痫、共济失调等其他症状。

颅内血肿发展到一定程度时，如血肿形成速度较快，则血肿最终将脑组织被挤进或加入与之相邻的小脑幕孔、枕骨大孔等原有脑池存在的部位发展为脑疝，可危及生命。还可出现骨膜下血肿、硬膜下血肿、偏瘫、失语、局灶性癫痫、共济失调等。

脑疝

表现为颅压增高征，患者神志突然昏迷或出现瞳孔不等大，出现意识、瞳孔改变，运动障碍等，严重者会致死。

骨膜下血肿

为暴力作用于头部致骨膜与颅骨外板之间血管破裂出血引起。临床表现为显著疼痛，张力高，扪之质硬、波动感不明显。部分血肿可形成骨化。

硬膜下血肿

指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔。急性硬膜下血肿颅内压增高症状出现较早，脑疝症状出现较快，局灶症状如偏瘫、失语多见。慢性硬膜下血肿颅内压增高症状常于伤后1~3个月后出现如头痛、视物模糊、一侧肢体无力等。精神智力症状表现为记忆力减退、智力迟钝、精神失常等。

偏瘫

又叫半身不遂，是指同一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍。严重者常卧床不起，丧失生活能力。

失语

指丧失口语、文字的表达和理解能力。

局灶性癫痫

为大脑皮质局部病灶引起局限在某部位的发作，因病灶部位不同可分为感觉性发作和运动性发作。

共济失调

指运动的协调不良、平衡障碍，反应迟钝，部分患者会出现无法写字、进食呛咳。

对于多发颅内血肿，需要在颅脑外伤或出现相应症状如颅内压增高或意识障碍的症状后立即就医。车祸伤或者高处坠落伤导致多发颅内血肿也应立即拨打120紧急送往医院治疗，以免耽误病情。

• 有外伤史，如车祸伤或高处坠落伤应及时就医。

• 外伤后出现颅内压增高如头痛、恶心、呕吐、昏迷或者意识障碍应及时就医。

当外伤后出现头痛、恶心、呕吐、昏迷或者意识障碍立刻就诊神经外科或急诊科。

• 受伤时间、受伤部位、受伤原因？

• 目前都有什么症状？(如剧烈头痛、频繁恶心呕吐、烦躁不安、昏迷、意识障碍等)

• 受伤后多长时间出现的症状？

• 既往有无其他的病史？(高血压、脑静脉闭塞性疾病)

• 有无做过相应检查或者用药？

体格检查

通过体格检查，可初步判断意识是否清晰、瞳孔大小是否对称、瞳孔对光反射等。科判断病情严重程度。

头颅X线检查

判断颅骨是否骨折，以明确是否是由于头部外伤所导致的。

头颅CT平扫

可确定血肿位置，是否多发，类型，出血量的多少。CT多表现颅内双侧形成血肿，但中线结构不移位或轻度移位，每个部位血肿量不多。移位不明显是由于双侧血肿互相作用的结果。

头颅MRI

可确定血肿位置、是否多发、类型、出血量的多少，较CT更容易发现急性期脑梗死。

脑血管造影

检查是否有血管畸形，是否有动脉瘤等。数字减影脑血管造影不但能清楚地显示大脑半球的血管图像，还可测定动脉的血流量，所以，目前已被应用于脑血管病检查，特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断。

• 头部有外伤史，多有头皮损伤或伴有不同类型颅骨骨折。

• 伤后可有原发昏迷，然后意识逐渐好转(即中间清醒期)，继则再昏迷。也可能无原发昏迷而表现为伤后意识障碍进行性加重，也可为持继昏迷。

• 出现颅内压增高和脑受压症状，早期有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、昏迷加深，呼吸、脉搏减慢、血压升高。幕上血肿可出现颞叶钩回疝综合征，幕下血肿可突然昏迷，呼吸停止。

• 颅骨X线片常有骨折线跨过脑膜血管沟，特别是硬脑中动脉搏或静脉窦沟，正位片有时可见到松果体钙化向血肿对侧移位。

• CT或MRI可显示血肿部位、血肿的类型及大小。

• 必要时颅骨钻孔探查可直接发现血肿。

注意与其他疾病如脑挫裂伤、硬膜下积水、蛛网膜下腔出血进行鉴别诊断。

脑挫裂伤

脑挫裂伤轻者可见额颞叶脑表面的淤血、水肿、软膜下点片状出血灶，蛛网膜或软膜裂口，血性脑脊液；严重者可有皮质和白质的挫碎、破裂，局部出血、水肿甚至血肿。伤后患者常立即昏迷，常以伤后昏迷时间超过30分钟。故通过外伤史、昏迷情况以及CT检查等有助于鉴别诊断。

硬膜下积水

头部外伤后硬脑膜下腔大量液体积聚引起头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状或偏瘫、失语。这些症状常在头部外伤后数月甚至数年后形成。经CT、磁共振等可进行鉴别诊断。

蛛网膜下腔出血

指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。典型临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征。剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛，难以忍受，呈持续性或持续进行性加重。结合临床表现以及CT检查有助于两者疾病的鉴别。

多发颅内血肿的患者，需长期间断的治疗，要结合意识水平及其变化、血肿的大小及位置、中线结构偏移情况、脑池受压程度等因素来具体制定保守治疗或者手术治疗方案。

多发颅内血肿患者需要综合个体对血肿量的耐受程度不同，出血的速度，患者的耐受程度，意识水平及其变化来决定是否行保守治疗。

• 非昏迷患者可暂时保守治疗，浅昏迷亦可以在严密监测下先行保守治疗。中度昏迷及深昏迷则立即手术。

• 在保守治疗过程中，要严密观察瞳孔意识变化，实施颅内压监测，及时复查CT，一旦病情恶化，立即转为手术治疗。

需使用利尿剂如甘露醇降低颅内压，抗炎药物如头孢内抗炎治疗，神经营养剂胞二磷胆碱营养神经，胃黏膜保护剂如泮托拉唑等治疗。

多发颅内血肿的手术目的是清除颅内血肿和减压，常见手术方式有以下几种：

大骨瓣减压术

大骨瓣减压手术适用于脑内出血，通过清除脑内淤血，切除骨瓣后可以有效减低颅内脑压。恢复初期会有头痛症状是正常的，此时需要良好的心态，坚持每天锻炼和定期服药来治疗。

开颅血肿清除术

• 同一部位不同类型血肿的清除，最常见的是额部对冲性脑挫裂伤，急性硬膜下血肿伴脑内血肿，此类血肿可在同一手术野内一并清除。对硬膜外血脚伴硬膜下血肿或局部脑内血肿，清除硬膜外血肿后可疑时必须切开硬脑膜探查硬脑膜下，或行脑穿刺探查，以免遗漏血肿。

• 不同部位同一类型血肿的清除，多见双侧硬膜下血肿，双侧硬膜外血肿少见。手术时应根据血肿大小、脑受压的症状，如患者有脑疝，应先于脑疝的一侧或血肿较大的一侧开颅清除血肿。

清创术

清创术主要通过清除伤口异物，切除已感染组织或者坏死部位，并且进行清洁，达到减少伤口进一步感染的目的，有利于创伤部位的愈合，若有失血症休克或者重要器官严重损伤则需要先进行生命特征的抢救，而不是立刻进行清创手术。

凹陷性骨折整复术

闭合性颅脑损伤中差不多有百分之二十是颅骨骨折，其中四分之三是颅盖骨折，四分之一是颅骨骨折。凹陷性骨折整复术适用于颅骨凹陷深度超过1cm以上者、骨折片刺穿硬脑膜从而引发出血损伤者、颅骨凹陷骨折压迫引发癫痫偏瘫者等。

颅骨缺损修复术

颅骨缺损修复术是一种通过修补由于颅骨缺损导致脑部供血异常的手术，由于脑颅外伤或者进行了脑部去除骨瓣、切除肿瘤等手术造成颅骨缺失，脑压环境发生改变，所以需要及时修复，对材料要求较高，对生物相容性，韧度刚度要求较高，既要保证护脑的作用，也要满足手术中塑形的需求。

• 凡颅脑损伤无活动性颅内出血或血肿形成者，均可尽早实施高压氧治疗。

• 康复治疗，部分多发颅内血肿患者在手术治疗后可能会留下偏瘫等后遗症，此时需要通过康复治疗，即综合地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使患者已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，提高生活质量。

一般多发颅内血肿经及时治疗多可治愈。

多发颅内血肿患者如果血肿较少病情较轻，或者及时手术治疗，一般不会影响自然寿命。

颅脑损伤或有一定程度的后遗症出现，主要看损伤部位和严重程度。常见的有头晕、头痛现象出现，另外还会影响智力的发育，影响记忆力，出现外伤性癫痫，人格改变的情况出现。

多发颅内血肿患者应谨遵医嘱，定期1~3个月到医院复查头颅CT，严密观测患者的病情恢复情况。

多发颅内血肿多采取手术治疗，饮食护理应以术后护理为主，病情稳定后可给予日常饮食，保证营养充足。

• 早期可采用肠外营养，待肠动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。当患者肌张力增高或发作时，应预防肠内营养液反流所致呕吐、误吸。定期评估病人营养状况，以便及时调整营养素供给量和配方。

• 病情缓解后可给予高蛋白、高热量、高维生素、高纤维素、清淡、易消化饮食，以供给身体所需的营养物质。

颅内多发血肿患者的护理日常生活方面主要是提高患者生存质量，加强病人的护理，防止褥疮，肺炎以及防止误吸的发生。另外应该严密监测生命体征的变化，比如意识、血压的变化。

保持呼吸道通畅

及时清除呼吸道分泌物及其他血污。深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道。短期不能清醒者，宣行气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。定期作血气分析。加强气管插管、气管切开病人的护理。使用抗菌药防治呼吸道感染。

保持正确体位

抬高床头15~30°。深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物排出。保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低内压。

预防压疮

保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位亦不可忽视敷料包裹部位。

预防肺部感染

加强呼吸道护理，定期身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸弓起窒息和呼吸道感染。

• 观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。

• 观察生命体征，病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。

多发颅内血肿属于致残率、致死率较高的一种疾病，所以患者心理压力较高，在进行护理过程中首先要和患者进行交流、沟通。了解患者的心理变化，如果患者出现不安、焦躁等心理要及时进行疏导。

多发颅内血肿的预防主要是在日常生活和工作中注意交通及生产安全，避免外伤。有脑血管病变等脑动脉硬化危险因素的患者，应该积极治疗危险因素，控制高血压，避免情绪波动，保持良好的心态。

对脑血管疾病高危患者可以早期筛查及时处理，避免严重病情及并发症出现。此病的预防包括脑血管病的一级预防和二级预防。

• 注意生活习惯。高危工作者，如建筑工人、采矿工人容易造成损伤，在工作过程中应注意保护自己。遇事注意冷静，避免情绪激动产生冲突导致本病。

• 对于有脑血管病变等脑动脉硬化危险因素的患者，应该积极治疗危险因素，降低血脂及胆固醇，以保持血管的弹性。

• 高血压病人要做到定期检查，通过正确服药来稳定血压，防止血压突然增高。

• 生活中应保持良好心态，适度运动，戒烟戒酒，少食动物脂肪或胆固醇含量高的食物，均衡饮食。

• 老年人尤其应该注意避免情绪波动、便秘、剧烈运动等容易引起血压骤然升高的因素。