垂体瘤是一组起源于腺垂体、神经垂体及胚胎期颅咽管囊残余鳞状上皮的肿瘤。垂体瘤又称为垂体腺瘤,是鞍内最常见的肿瘤,约占颅内肿瘤的15%,在手术切除的垂体瘤中以分泌生长激素/催乳素和阿片-黑素-促皮质素原腺瘤占绝大多数,催乳素瘤占1/ 3以上,促性腺激素瘤和促甲状腺激素瘤仅占不到5%,垂体瘤可发生于任何年龄,男性略多于女性。临床上有头痛、视神经压迫等明显症状的垂体瘤占中枢神经系统肿瘤的10%~20%,因此垂体瘤是颅内常见肿瘤,其中来自腺垂体瘤占大多数。
垂体瘤可按照功能、形态、病理组织学分类。
根据肿瘤细胞有无合成和分泌激素的功能,将垂体肿瘤分为功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤。
按照垂体瘤的生长解剖和放射影像学特点进行分类可分为微腺瘤和大腺瘤,腺体直径≥10mm为大腺瘤,直径<10mm为微腺瘤。
根据肿瘤生长类型可分为扩张型和浸润型两种。
根据瘤细胞的光镜和免疫组化表现,常染色体可将垂体瘤分为嗜碱、嗜酸、嫌色细胞瘤或混合型腺瘤4种。
垂体瘤的病因主要有遗传性因素、下丘脑因素、基因因素、环境因素,好发于有家族史的人群,内分泌失调、神经系统性疾病、家族遗传等因素均可诱发垂体瘤。
如生长激素释放激素过量、促肾上腺皮质激素释放激素过多、某些下丘脑激素受体的活化性突变等,导致垂体激素异常,出现垂体瘤。
如某些信号转导分子突变,或成纤维生长因子、表皮生长因子等生长因子过多,癌基因的激活及抑癌基因的失活等,引发垂体瘤,癌基因活化或细胞周期调节破坏,也可以引起垂体瘤。
如放疗等,引发激素分泌异常,从而导致垂体瘤。
垂体信号转导突变如生长因子和细胞因子作用异常,容易导致垂体瘤。
一些常见的靶腺细胞,如甲状腺﹑性腺和肾上腺等功能衰竭,可能会导致垂体瘤的发生。
部分垂体瘤是家族性遗传疾病,发病因素有很多,如多发性内分泌腺瘤病、基因突变、垂体瘤转录因子过度激活等,从而引发垂体瘤。
据全球统计,垂体瘤的发病率大约在10%~20%,可发生于各年龄段人群,多发生于青壮年时期,男性略多于女性,部分具有家族遗传性因素。大部分垂体瘤为无症状性垂体瘤。
有多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型家族史的人,发生垂体瘤的风险会增加。
垂体瘤的症状主要有头痛、视神经通路压迫症状等,部分患者还可出现尿崩症、嗜睡、体温调节紊乱、自主神经功能异常、癫痫样抽搐、偏瘫、锥体束征及精神症状,严重者还可并发视力障碍、脑膜炎、脑脊液漏等疾病。
由于腺瘤体积增大,瘤以外的垂体组织受压而萎缩,造成其他垂体促激素的减少和相应周围靶腺体的萎缩,临床表现大多系复合性,有时以性腺功能低下为主,有时以继发性甲状腺功能减退为主,偶有继发性肾上腺皮质功能低下,有时肿瘤压迫神经垂体或下丘脑而产生尿崩症。
主要起自肿瘤对硬脑膜的挤压和牵张作用,还将出现恶心、呕吐等症状。如果肿瘤生长累及痛觉敏感组织如大血管壁等,头痛则成顽固性。
肿瘤向上生长可影响下丘脑功能和结构,发生下丘脑综合征。
眼球运动障碍和突眼是肿瘤向侧方发展压迫和侵入海绵窦的后果,可使第Ⅲ、Ⅳ和V对脑神经受损,产生相应症状。肿瘤向蝶鞍外侧生长累及麦氏囊使第V脑神经受损,引起继发性三叉神经痛或面部麻木等功能障碍。
巨人症与肢端肥大症,由于垂体腺瘤分泌过多的生长激素所致
皮质醇增多症,系垂体腺瘤分泌过多的促肾上腺皮质激素引起。
溢乳–闭经症,系垂体分泌过多的泌乳素所致,女性高达60%。
垂体性甲状腺功能亢进症,极少数垂体腺瘤分泌过多的促甲状腺激素而发生甲状腺功能亢进症,其特点为血TT3、TT4、FT3、FT4和血TSH均明显升高,且不受TRH兴奋,亦不被T3所抑制,抗甲状腺自身抗体阴性,有甲状腺功能亢进症群,一般不伴眼征,有头痛、视野缺损等症。
Nelson综合征,由于双侧肾上腺被全切除后,垂体失去了肾上腺皮质激素的反馈抑制,原已存在的垂体瘤进行性增大,分泌大量促肾上腺皮质激素和(或)黑色素细胞刺激素(为ACTH与 B-MSH的片段)。全身皮肤往往呈进行性发黑,以及垂体瘤逐渐增大而产生垂体的压迫症群。
促性腺激素腺瘤:并不少见,患者有性欲减退症状,促性腺激素腺瘤者达7%。瘤细胞一般呈嫌色性,少数为嗜酸性。患者年龄发病高峰在50~60岁,男性显著多于女性。大多数患者因巨大腺瘤造成压迫症群。男性常表现阳痿、不育。
垂体瘤向鞍上生长压迫视神经系统,包括视交叉、视神经和视束,可压迫一侧或双侧视神经,导致视力障碍。
垂体瘤生长挤压硬脑膜,出现感染等炎症反应,容易导致脑膜炎。
垂体瘤压迫硬脑膜,导水管受压,如果发生垂体瘤内出血,易导致颅内压增高,引起脑脊液漏。
垂体卒中是指垂体突然出血或梗死而引起的综合征,多见于垂体瘤较大、生长迅速、放疗或服用溴隐亭后,临床表现为突发剧烈头痛、高热、眼肌麻痹、视力减退、视野缺损、恶心、呕吐、颈强直、神志模糊,甚至死亡。
当出现头颅CT异常、头痛、视力减退、眼外肌麻痹、昏睡等症状时应及时到神经内科就诊,通过生长激素水平检查、垂体CT、垂体磁共振等检查结合临床表现可以对垂体瘤做出诊断,但要注意需要与淋巴细胞性垂体炎、视神经胶质瘤、空蝶鞍综合征、原发性垂体炎等疾病相鉴别。
对于高危人群,定期体检非常有必要,重视体检中的头颅CT检查。无论是不是高危人群,一旦体检中出现头颅CT异常都需要在医生的指导下进一步检查。
在体检或其他情况下发现头颅CT异常,并出现头痛、视力减退等症状,高度怀疑垂体瘤时,应及时就医。
已经确诊垂体瘤的患者,若出现严重头痛、视力急剧减退、眼外肌麻痹、昏睡等,应立即就医。
大多患者优先考虑去神经外科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如视力减退到眼科。
如出现激素分泌异常可到内分泌科。
因为什么来就诊的?
有没有家族遗传病史?
目前都有什么症状?(如头痛、视力下降等)
是否感觉症状在进一步加重?
既往有无其他的病史?
大多垂体瘤具有激素分泌功能,在临床表现不明显时,可选择生长激素水平检查,生长激素水平检查通常较正常值高。
脑垂体部分是否有异物存在,但对于微腺瘤,CT检查容易漏诊。
垂体磁共振检查显示垂体区域是否有异常改变,如有垂体瘤,磁共振可以判断出具体的大小以及生长位置。
垂体瘤在鞍内生长,早期体积小者并不影响蝶鞍。此后,肿瘤继续增大,引起轻度局限性的骨质改变,于薄层分层片上可发现蝶鞍—小段骨璧轻微膨隆、吸收或破坏,继之则呈典型鞍内占位性改变,蝶鞍前后径、深径、宽径和体积超过正常,蝶鞍扩大呈杯形、球形或扁平形。
PET可以观察到垂体瘤的血流量、局部葡萄糖代谢、氨基酸代谢、蛋白质合成、受体密度和分布等生理和生化过程,能用于区别治疗中的肿瘤坏死和复发。PET显像对垂体瘤的显示较CT好,与MRI相近,而PET与CT或MRI一起检查,可提高15%~20%的阳性率。
早期病人要仔细检查视野及视力的改变,前后对照检查发现的可能性更大。最近已发明了计算机化的视野计,测定视野比较精确可信,大约有70%人有视野缩小。眼底检查可见视盘苍白、萎缩及视盘水肿。
隔夜晚餐后禁食,试验日晨口服葡萄糖粉110g,于0、30、60、120、180和240分钟分别采血,测血糖与GH,在口服葡萄糖1~2小时内血GH被抑制到3ug/L,肢端肥大症患者则不被抑制。
通过详细病史询问和仔细体格检查,包括神经系统、眼底、视力、视野检查,对于垂体瘤诊断可提供重要依据。诊断主要采用CT、磁共振。磁共振不仅可以发现微腺瘤,而且可以显示下丘脑结构。
多见于妊娠或产后的女性,病因未明。临床表现可有垂体功能减退症以及垂体肿块,确诊依靠病理组织学检查来进行鉴别。
为视神经或视交叉胶质细胞的原发性肿瘤,是儿童期最重要的眼眶肿瘤,女孩多见。表现为无痛性进展性视力丧失和眼球突出,通过临床表现即可鉴别。
一般由于垂体供血不足而引起垂体梗塞而致本病,磁共振检查可清晰显示垂体受压变薄、向后下方移位,主要表现为蝶鞍扩大或正常、鞍内充填大量脑脊液,呈明显长T1长T2信号。垂体受压变扁、厚度≤3mm,紧贴鞍底、矢状位呈短弧线状,冠状位呈向下浅弧形成“锚状”冠状位上垂体柄居中,矢状位上可见其后移,可通过磁共振检查相鉴别。
原发性垂体炎一般多见于女性患者,常见临床表现为头痛、腺垂体功能低下、高泌乳素血症等,可通过磁共振检查相鉴别。
垂体瘤的治疗属于长期间歇性治疗,一般首选手术摘除作为治疗方案,部分患者可使用溴隐亭、卡麦角林等药物进行辅助治疗,对于行手术的患者,还需要进行放射治疗来作为辅助。
溴隐亭治疗从小剂量开始渐次增加。
是溴隐亭的换代药物,作用更强大而不良反应相对减少,作用时间更长。对溴隐亭抵抗或不耐受溴隐亭治疗的患者可以改用此药。
可抑制血清素刺激促肾上腺皮质素释放激素(CRH)的释放,对库欣病及Nelson综合征有效,有嗜睡、多食等不良反应。
是长效的生长抑素,可用来治疗生长激素瘤,一般治疗6个月后才可能有效。
垂体瘤的首选治疗为手术摘除,治疗目的在于彻底切除肿瘤,尽力保留正常的腺垂体组织,避免术后出现腺垂体功能减退症。如垂体瘤出现垂体激素分泌增多的临床症状和(或)脑神经及蝶鞍周围组织结构受压迫时需考虑手术治疗,出现垂体卒中必须立即或尽快手术。
放射治疗主要作为手术的辅助治疗,指征包括:
手术后肿瘤残余量比较大,且药物不能有效控制。
肿瘤于术后复发。
鞍上病变,病人拒绝经额手术。
影像学检查局部阴性,但生化改变和临床症状明显者也可进行放疗或者手术治疗。
垂体瘤经过手术治疗后一般可以治愈,但存在复发的可能,一般无复发时不影响自然寿命,需要根据患者的个体情况及症状表现等决定复诊时间。
垂体瘤经手术治疗后一般可以治愈,但也有复发的可能。
垂体瘤手术后如不复发,一般不影响自然寿命。
垂体瘤根据个体情况、症状表现、治疗方式等决定复诊时间。如有头痛、视力下降等症状出现,及时就医,以免延误诊治。
垂体瘤患者可正常饮食,注意营养补充,避免营养不良。注意定时定量进食,清淡饮食,少油少脂饮食,无需特殊饮食。
垂体瘤患者的护理以促进全身血液循环为主,还需避免感染或感染发生时未能被及时发现和处理等。
了解多巴胺受体激动剂及生长抑素类似物药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项,遵医嘱正确服用。
注意保持充足睡眠,适当进行体育锻炼,提高自身抵抗力。
患者要补充足够的水分,避免便秘而导致的颅内压力增高。
脑部做了颅骨的去除手术,就必须防止颅骨去除部位的碰撞,千万不能进行剧烈活动,在卧床休息时不能长时间的压到去除部位。
垂体瘤要注意观察患者有无头痛、恶心、呕吐、发烧等症状。瘫痪卧床的患者应注意每两小时翻身拍背一次,避免褥疮或者是并发性肺炎。
患者应注意消除恐惧、焦虑,甚至绝望的心理,树立战胜疾病的信心,保持心情愉悦,避免精神性疾病导致病情加重。
如果接受了外科手术切除垂体瘤,通常需要抽血复查。一方面是为了查看激素水平,另一方面为了观察剩余垂体组织的功能是否正常。
如果接受了放射治疗,几年内都需要定期复诊,肿瘤对放射治疗的反应难以预测,治疗的益处和副作用在几个月内才能显现。需要定期抽血,复查垂体功能,有时候需要做核磁共振检查,复查肿瘸情况。
如果在外科手术或放射治疗后,出现垂体激素水平下降,要接受激素替代治疗,请按照医生的医嘱服用激素。
垂体瘤目前还没有特异而有效的预防方法,但建立良好的生活习惯如合理膳食、经常运动、保持心情舒畅、预防神经系统疾病对预防垂体瘤发生都有益处,有家族史的人群应每年体检头颅CT或MRI。
患有垂体瘤家族史的人群建议每年体检头颅CT或MRI,如有异常改变,及时就医。
无特殊预防措施,建议密切观察自身身体变化,保持良好的生活习惯,出现异常及时就医。
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