腹主动脉腔静脉瘘是指各种病理因素导致的紧密相邻的腹主动脉和下腔静脉的管壁,受到损伤或者缺血性坏死,导致在腹主动脉和下腔静脉之间形成了异常的血流通道。这类疾病比较少见,但是病因比较明确。大多数患者都是既往有动脉硬化性腹主动脉瘤病史,临床上主要表现为腹背部疼痛、腹部搏动性肿块和连续性血管杂音,又被称为自发性腹主动脉腔静脉瘘的特征性表现。对患者的生理健康有很大的影响,容易导致肺栓塞、肾功能衰竭。尽早确诊后,应予以尽快手术治疗,有效提高患者预后。
可根据疾病的病因分为自发性、医源性和创伤性腹主动脉腔静脉瘘。其中自发性类型(由动脉硬化性腹主动脉瘤所引起)占全部患者的80%,创伤性占15%,而医源性的比例只有5%。
腹主动脉腔静脉瘘的病因和发病机制目前还是比较明确,一些中老年人、肥胖者、吸烟人群和既往有高血压,患有腹主动脉瘤、高血脂和糖尿病患者都属于腹主动脉腔静脉瘘的好发人群,一些病毒的感染也可以诱发腹主动脉腔静脉瘘的形成。
这类疾病里有90%以上的患者都是由动脉硬化性腹主动脉瘤所引起,少量病例也可见于感染性腹主动脉瘤、Marfan综合征、Ehler-Danlos综合征及主动脉夹层动脉瘤合并腹主动脉腔静脉瘘。
一些创伤可导致下腔静脉管壁缺血性坏死,形成瘘口,常见于腹部穿透伤。
女性常见于分娩时导致的损伤并发症,还可见于腰椎间盘手术。
如梅毒、病菌和霉菌的感染都可成为诱因,引发动脉硬化,导致腹主动脉腔静脉瘘。
自发性腹主动脉腔静脉瘘中有90%以上的病例是由动脉硬化性腹主动脉瘤所引起。
合并腹主动脉腔静脉瘘的主动脉瘤瘤体常较大,其直径多在6cm以上。
腹主动脉腔静脉瘘在非破裂性腹主动脉瘤中合并率为0.3%~1.3%,在破裂性腹主动脉瘤中约2.3%~4.3%。
这类疾病长期发展下去,会导致动脉硬化,而动脉硬化又是腹主动脉腔静脉瘘的常见病因。
鉴于这类人的血管很容易出现硬化,所以好发腹主动脉腔静脉瘘。
肥胖者的血管功能较差,多数因为栓塞导致动脉硬化,形成腹主动脉腔静脉瘘。
吸烟会破坏身体的免疫机制,容易诱发动脉硬化,导致自发性腹主动脉腔静脉瘘。
腹主动脉腔静脉瘘的症状严重程度与瘘口大小等因素密切相关,典型症状可表现为胸痛、胸闷、腹水和腹主动脉腔静脉瘘的特征性改变等,严重者可合并肺栓塞和肾功能衰竭等。
腹主动脉腔静脉瘘的瘘口较小时,甚至没有任何临床表现。但是瘘口较大时,会导致中心或者周围血流动力学的改变,表现出心慌、胸闷、胸痛、夜间不能平卧、腹水、水肿等静脉高压表现。80%以上病人有腹部和腰背部疼痛,因瘤壁的坏死和腰部感觉神经受压所致,90%病人可触及腹部搏动性肿块,约75%病人可听诊到腹部连续性血管杂音,有25%病人可触及震颤。所以临床上把腹背部疼痛、腹部搏动性肿块和连续性血管杂音认为是腹主动脉腔静脉瘘的特征性改变,严重的患者甚至可出现心衰、休克等症状。
结肠静脉压升高引起静脉淤血可导致直肠出血,约40%病人因肾静脉压升高可出现肉眼或镜下血尿。
静脉压力升高可使病人发生急性下肢缺血,出现肢端发凉的症状。
临床上较为少见,可因腹主动脉瘤附壁血栓经过瘘孔流入肺动脉而致肺栓塞,出现胸疼、呼吸困难、血痰等临床表现。
持续静脉高压可减少肾小球滤过率和肾小管分泌能力,引起少尿或无尿,最终导致肾功能衰竭。
循环障碍导致肝脏的失代偿,形成了肝硬化,从而导致了门脉高压。
鉴于腹主动脉腔静脉瘘的病程严重,发展很快,且对患者的正常作息有很大的影响,建议当出现如下指征时,尽快前往相关科室就诊。配合医生的病情询问和检查,做到早确诊、早治疗。
患者一旦出现持续性的腰背部疼痛,且可触及到腹部搏动性肿块时,应尽快前去医院就诊。
一段时间出现夜间无法平卧,且呼吸困难时,应尽早就医。
患者出现四肢水肿,且腹部肿大,伴有腹水的情况时,应赶紧入院就医。
大部分患者优先考虑到血管外科就诊。
夜间睡觉的时候呼吸顺畅吗?
目前都有什么症状?严重程度如何?(如腰背部疼痛等)
能否平卧休息?
最早是什么时候出现的症状?
既往有无其他的病史?(如腹主动脉瘤、高血压、高血脂和高血糖疾病)
平时是否服用过其他药物?
包括血常规和血生化检查,用以确定血尿素氮和血液肌酐是否有所升高,从而判断是否存在肝功能或肾功能的衰竭。
用以了解静脉瘘口的位置和大小,以及瘘口处的血流速度。
用于观察下腔静脉和腹主动脉的图像以判别是否存在异常分流。
是临床上确诊腹主动脉腔静脉瘘的黄金标准,可显示瘘口、血栓部位,同时可以用于术前判断血管是否存在畸形,并可以同期对疾病进行治疗。
出现明显的腹主动脉腔静脉瘘的特征性改变,即腹背部疼痛、腹部搏动性肿块和连续性血管杂音,且伴有肉眼血尿或者镜下血尿。
血液检查提示血尿素氮和血液肌酐升高。
CTA检查表现为静脉注入造影剂后下腔静脉提前显影,同时可见下腔静脉扩张及腹膜后、盆腔静脉曲张。
DSA发现瘘口和血栓的部位。
主要与单纯的腹主动脉瘤患者需要进行鉴别诊断,腹主动脉瘤患者的临床症状与腹主动脉腔静脉瘘有些相似,但是不伴有高搏出量心力衰竭、连续性腹部血管杂音、肾功衰竭及下肢水肿、浅表静脉曲张等改变。所以当腹主动脉瘤患者出现上述症状时,可借助B超、CTA和DSA进行鉴别诊断。
由于腹主动脉腔静脉瘘的病程发展严重,并且速度较快,对患者的危险性也很大。所以当出现一些典型症状时应尽早入院,尽早确诊,选择相应的药物或者手术治疗,会有效提高患者的预后。
药物治疗效果不佳,下述药物不能使腹主动脉腔静脉瘘消除,只能控制和改善症状。
如倍他乐克,可有效治疗高血压、心律失常。
如洛伐他汀,可使胆固醇的合成减少,血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平降低。
如拜糖平,有效控制血糖,其常见的不良反应为胃肠道的不良反应,可表现为胃胀、肠胀气等症状。
如地塞米松,在腹主动脉腔静脉瘘合并大动脉炎时,需要辅以激素治疗。
术后予以广谱抗生素(青霉素)治疗,同时应保证伤口部位的清洁干净,防止出现二次感染。
通过植入覆膜支架,快速有效封闭腔静脉的瘘口,同时也可以治愈腹主动脉瘤。此方法疗效好、创伤小,预后和恢复都很好。
局部切开周围组织,清除瘘口血栓,修补瘘口。术中存在危险,如出现出血、心衰、心梗等症状,仍可导致患者死亡。
腹主动脉腔静脉瘘患者在采取尽早的手术治疗后,治愈的可能性比较大。康复出院后应定时前往医院复诊,确保腹主动脉腔静脉瘘不再复发。
目前资料证实通过腔内覆膜支架置入手术治疗腹主动脉腔静脉瘘的疗效较好,患者预后和恢复都很好。手术关闭瘘口,且术后不再复发,可以让患者完全得到治愈。
腹主动脉腔静脉瘘手术治疗后效果较好,患者可以恢复到正常生理状态,如果术中出现心力衰竭、心肌梗死、术中肺栓塞等并发情况时,会导致患者出现生命危险。
腹主动脉腔静脉瘘手术治疗后3~6个月进行一次复诊,可通过检查CTA来确认腹主动脉腔静脉瘘是否复发。如再次出现腰背部疼痛症状,应尽快入院诊治。
鉴于高血压、高血脂和高血糖的患者是腹主动脉腔静脉瘘的高危人群,所以饮食上要保持均衡健康,同时需要注意一些禁忌。
忌吃油炸、油煎、高盐食物,少食动物内脏、蟹黄等含高胆固醇、高脂肪的食物。
多食用高纤维素和富含维生素的蔬菜、水果。
减少糖类的摄入。
腹主动脉腔静脉瘘患者术后的护理以防止感染为主,同时因为病情导致了患者生活质量的下降,所以患者应以保持良好心态、足够睡眠和运动为主,同时要对病情进行日常监测。
患者需要保持健康的体重,合理进行锻炼。
腹主动脉腔静脉瘘术后康复的患者,依然要定期监测自己的血压和血糖。
对于腹主动脉腔静脉瘘的患者,最有效的预防方法就是避免动脉硬化的危险因素,如高血压、高血脂和高血糖,同时做到早期筛查,建立良好的生活习惯对预防疾病发生或避免疾病复发都有一定益处。
建议已经确诊为高血压、高血脂和高血糖的患者,应时时监测血糖和血压,尤其不能轻视每半年或一年的体检。
合理膳食,三餐规律,戒除高脂、高胆固醇、高糖和高盐的饮食,多食用高纤维素饮食。
适当运动,不能过于肥胖。
戒烟,而且还要远离吸烟环境。
积极治疗高血压、高血脂和高血糖。
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