妊娠合并皮质醇增多症又称妊娠合并库欣综合征，是由多种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素，进而引起一系列的异常的临床表现。按其病因可分为内源性和外源性，由于高皮质醇血症抑制了正常的卵泡发育和排卵，妊娠合并皮质醇增多症很少见，大多数患者妊娠终止于流产、早产或死产。

妊娠合并内源性皮质醇增多症

又可分为促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性(包括垂体依赖性库欣综合征、异位促肾上腺皮质激素分泌综合征等)和非促肾上腺皮质激素依赖性(主要为肾上腺皮质肿瘤)。

妊娠合并外源性皮质醇增多症

一种体内激素失调症，可能是患了类风湿关节炎、播散性红斑狼疮、支气管哮喘等病症，导致体内激素失调。

妊娠合并皮质醇增多症患者的病因以肾上腺来源为主(50%)，其中肾上腺腺瘤的发生率高达40%，垂体来源仅为30%。究其原因目前没有明确的解释，可能是因为肾上腺腺瘤患者排卵功能受影响较少，还与遗传和免疫因素有关。

遗传因素

分析显示相关基因位于2p16，此基因的功能可能为一原癌基因，某种生长因子或持续激活的生长因子受体或受体后效应器发生突变，也可能为抑瘤基因突变失去功能。

免疫因素

部分患者血中可检测到兴奋类固醇合成、促肾上腺细胞生长的免疫球蛋白，但未发现有其他自身免疫病存在。

其他因素

在孕期肾上腺腺瘤或肾上腺结节性增生的标本中发现有黄体生成素(LH)/β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)或雌二醇(E2)受体的存在，有人推测可能是孕期患者肾上腺产生了“异常过量的”受体表达，与胎盘分泌的某些激素结合，刺激皮质醇的过量分泌，导致妊娠合并皮质醇增多症。

大量外源性激素

有可能诱发妊娠合并皮质醇增多症。

遗传因素

有家族病史者，发生妊娠合并皮质醇增多症几率变大。

妊娠合并皮质醇增多症极为罕见，目前全球仅有150例报道，国内只见8例。皮质醇增多症发生原因在妊娠期与非妊娠期差异显著，妊娠期肾上腺肿瘤导致皮质醇增多症约占65%，垂体依赖性库欣综合征约35%，而非妊娠期后者占80%。妊娠合并皮质醇增多症易并发糖尿病、高血压、产前子痫、肺水肿、高血脂等，甚至死亡。此外，流产、死胎、早产和新生儿死亡的发生率也较高。

大量长期摄入激素的孕妇

大量外源性激素摄入是妊娠合并皮质醇增多症的重要诱发因素。

有家族遗传史的孕妇

妊娠合并皮质醇增多症属于有遗传倾向的疾病，所以有家族史者好发。

• 向心性肥胖、满月脸、多血质、面圆而呈暗红色，胸、腹、颈、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗，四肢显得相对瘦小。

• 全身及神经系统肌无力，下蹲后起立困难，常有不同程度的精神、情绪变化，如情绪烦躁、失眠。

• 皮肤表现，皮肤薄，微血管脆性增加，轻微损伤即可引起瘀斑，出现紫纹。

• 心血管表现，高血压常见，与肾素-血管紧张素系统激活，对血管活性物质加压反应增强，血管舒张系统受抑制及皮质醇可作用于盐皮质激素受体等因素有关。

部分患者出现明显的低钾血症性碱中毒，低血钾使患者乏力加重，有轻度水肿，病程较久者出现骨质疏松、骨折。

妊娠期高血压

发生率60%~80%，子痫前期的发生率为10%~14%。

妊娠期糖尿病或糖耐量异常

发生率为25%~30%。

其他

皮质醇增多症患者的胚胎及胎儿丢失率高，由于高血糖，巨大儿发生率高。

妊娠合并皮质醇增多症有时易被妊娠症状误诊、误导，长期不控制易并发糖尿病、高血压、流产、死胎，甚至孕妇死亡，因此需要及时就医。

• 如果有满月脸、向心性肥胖、紫纹等症状随时就诊。

• 定期产检，如果血常规、皮质醇测定异常立刻进一步检查，对症治疗。

• 已经确诊妊娠合并皮质醇增多症者，应立即就医。

• 妊娠合并皮脂腺增多症的患者轻微运动后出现紫纹等症状时，可优先考虑到产科就诊。

• 当患者出现有满月脸、向心性肥胖、糖尿病、高血压等症状时，可以到内分泌科进行就诊。

• 若患者情况比较危急，出现明显低钾血症性酸中毒等症状时，可以到急诊科就诊。

• 怀孕多长时间了？

• 什么时候开始有满月脸、向心性肥胖？

• 怀孕期间有使用过什么药物吗？

• 大概什么情况下会加重症状？

• 既往有无其他的病史？

尿皮质醇的测定(UFC)

测定反映了游离皮质醇的水平，这是检测妊娠合并皮质醇增多症比较可靠的标准。通常UFC在妊娠中晚期时高于正常上限3倍，即提示妊娠合并皮质醇增多症。有报道显示，妊娠合并皮质醇增多症的患者UFC水平为正常值的8倍以上时，基本不会误诊。

小剂量地塞米松抑制试验

地塞米松是人工合成的糖皮质激素，正常情况下它可以明显抑制垂体促肾上腺皮质激素的释放。

大剂量地塞米松抑制试验

在大多数情况下，皮质醇抑制超过50%提示库欣病，而肾上腺疾病和EAS则不受抑制。孕期EAS发生率很低，这个试验有助于区分垂体依赖性Cushing综合征和肾上腺疾病。

CRH刺激试验

基于以下事实：垂体瘤促肾上腺皮质激素对CRH刺激有反应，而肾上腺肿瘤和大多数异位促肾上腺皮质激素综合征则没有，可以用来鉴别垂体瘤及肾上腺肿瘤。

影像学检查

首选肾上腺B超，它可以发现大多数肾上腺肿瘤，无创且对胎儿影响很小。肿瘤较小时应考虑进一步做MRI(由于担心电离辐射，孕期不提倡使用CT)。垂体MRI可以应用于所有促肾上腺皮质激素依赖性的患者，胸部或腹部的MRI则应用于异位促肾上腺皮质激素分泌肿瘤患者。

血浆促肾上腺素的测定

通过该检查可以确定疾病的病因，确定具体是由什么引起的疾病。

妊娠合并皮质醇增多症的典型患者有满月脸、腹部及四肢内侧紫纹、痤疮、体重增加、血糖升高，实验室检查24小时尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)及游离皮质醇明显升高，肾上腺部位B超检查及肾周充气造影可有助于诊断。

肥胖症

肥胖症患者可有高血压、糖耐量减低、月经少或闭经，腹部可有条纹(大多数为白色，有时可为淡红色，但较细)。尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。而妊娠合并皮质醇增多症一般轻微损伤后会出现紫纹，据此两者可以进行鉴别。

酗酒兼有肝损害

可出现假阳性库欣综合征，包括临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量地塞米松抑制，在戒酒一周后生化异常即消失。但是妊娠合并皮质醇增多症可被小剂量地塞米松抑制，一般孕妇也没有饮酒史，两者可据此进行鉴别。

妊娠合并皮质醇增多症很少见，在产科医生中容易被忽略。在临床工作中应注意临床症状，尽可能寻找原因，并与内外科医生密切合作，确定何种原因导致的皮质醇增多症。该病很少自行缓解，故应根据病因、病情的严重程度、孕周等选择最佳的治疗方案，尽早治疗。一般来讲外科治疗为首选，在妊娠晚期可以选择药物治疗。

使用药物适用于轻症、不愿手术的患者，或作为手术、放疗后的辅助治疗。孕期最常使用甲吡酮和酮康唑，现有文献没有发现致畸的报道。甲吡酮不影响孕妇的肝功和胎儿的发育，但可能加重高血压、诱发子痫前期。虽然酮康唑也没有发现致畸的报道，但FDA划定其为C类药，应用时需谨慎。氨鲁米特可使胎儿男性化，米托坦有致畸性，因而在孕期禁用。

• 对于肾上腺腺瘤导致的，目前腹腔镜下手术摘除腺瘤是比较好的手术方式。术中尽可能保留腺瘤外其他正常肾上腺组织，复发者很少见。多数术后会出现一过性的垂体-肾上腺皮质功能减退，必要时可补充糖皮质激素至垂体-肾上腺皮质功能恢复正常。

• 如考虑是肾上腺皮质腺癌，应尽量早期诊断，早期手术治疗。妊娠患者需尽早终止妊娠，以配合治疗。

• 垂体性库欣病导致的，经鼻腔蝶窦显微外科单纯切除垂体瘤，尽可能保留正常垂体组织是治疗本病的首选方法。多数术后会出现一过性的垂体-肾上腺皮质功能减退，必要时可补充糖皮质激素至垂体-肾上腺皮质功能恢复正常。若垂体瘤术后效果不满意或患者因某种原因不能做垂体手术而病情较重者，必要时可做肾上腺切除术。

• 对于异位促肾上腺皮质激素综合征，应尽早发现原发性肿瘤，按病情选择手术、放疗或化疗。若癌肿未能根除，则使用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物控制病情。

垂体放疗是重要的辅助治疗，60Co或直线加速器均有一定的效果，但在孕妇中使用很少。

妊娠合并皮质醇增多症早期发现，及时进行治疗一般可治愈。

如果病情控制良好，一般不影响自然寿命。

妊娠合并皮质醇增多症患者需要长期监测相关指标，出院后也需要定期监测血常规、皮质醇测定等。

妊娠合并皮质醇增多症患者由于体内皮质醇水平的异常，可使糖、脂肪、蛋白质等多种营养素的代谢出现异常，水电解质紊乱也较为常见，合理的饮食对缓解代谢异常具有一定作用。

• 患者的饮食以低糖、高蛋白为主，适当减少脂肪的摄入，保持钙和维生素摄入充足，牛奶、鱼类、蛋类、瘦肉、芹菜、南瓜、菠菜、红萝卜等都是较好的选择。

• 需要控制患者钠的摄入，避免含钠高的食物，以免诱发或加重高钠血症、水钠潴留。

• 嘱患者适当食含钾高的食物，如香蕉、枇杷、甜橘等预防低钾血症，多吃新鲜蔬菜或水果，大量维生素C的摄入有助于减轻色素沉着。

• 观察患者饮食、饮水、排尿情况，还需严格限制摄入总热量，强调低糖饮食，严格控制饮食。

合理的护理干预对于改善患者预后也有重要的临床意义，对妊娠合并皮质醇增多症患者实施环境护理、安全护理、心理护理、饮食护理、严格的病情观察和对症护理，取得了良好的效果。

环境护理

保持室内温度、湿度适宜，定时开窗透气保持空气新鲜、流通。限制探视人次，减少病房内噪音，以保证患者的睡眠、休息质量。

安全护理

糖皮质激素可以兴奋中枢皮层，故而皮质醇水平的异常可导致患者精神、性格、行为的异常。对于这部分患者需要特别注意其安全，加强陪护并限制其活动。患者体位变化需缓慢，预防直立性低血压，下床活动时最好由家属看护，避免意外伤害事件发生。在病房环境中，注意保持地面干燥、整洁、通畅，预防滑倒、碰撞。

对症护理

• 骨质疏松护理，骨质疏松在妊娠合并皮质醇增多症患者中最为常见，其还可进一步导致骨质疏松性骨折，对于骨质疏松性骨折患者，应绝对卧床休息，控制活动量。

• 水电解质紊乱护理，监测患者血钾、血钠、血钙和出入量，及时发现电解质异常并报告医生采取对症治疗；水肿患者还需每日测量体重，除补液外指导患者根据病情变化自行调节饮水量；下肢水肿者卧床时垫高患肢，促进回流，减轻水肿；水肿严重者，遵医嘱予以利尿药。

• 高血压护理，定期测量血压，发现血压波动剧烈或持续过高血压时及时报告医生，遵医嘱予以降压药；监测患者心率、呼吸变化。

• 糖尿病护理，过高的皮质醇不仅可以诱发胰岛素抵抗，还可增加患者食欲，导致糖尿病的发生。对于合并糖尿病或高血糖的患者，需要监测血糖变化。对于需要胰岛素治疗者，每日用药后都需监测血糖变化，预防低血糖发生。

• 肾上腺危象护理，防治感染，遵医用药，注意日常护理监护以保持病情稳定，避免过度劳累、创伤、刺激造成应激状态，遇到应急情况时适当应用糖皮质激素。

• 孕妇必须严格正规的定期产检，及时复查血常规和皮质醇测定。在妊娠中晚期嘱孕妇自数胎动、注意腹痛及出血情况，以防母儿不良预后。

• 高血压、电解质紊乱、糖尿病都是本病常见并发症，故而患者自身及其家属需要观察患者意识状态、精神状态、体温、血压变化、皮肤黏膜情况、液体出入量等，如有异常及时就医。

妊娠合并皮质醇增多症患者由于异常外貌改变，常可伴发一定程度的心理障碍。家属应注意予以宽慰，稳定患者情绪，必要时可以寻求专业心理医师指导治疗。

• 出院后需注意休息、避免劳累，应使患者和家属了解少活动、多休息是减轻骨痛的主要治疗措施之一，一切行动应小心，防止骨折，尽量不要单人外出活动。

• 对骨突出部位的软组织应予床垫保护，协助翻身和全身被动运动，保持皮肤清洁，以防皮肤破损发生褥疮。

妊娠合并皮质醇增多症现无特殊预防方式，减少或避免大量外源性激素摄入可能减少其发病的因素。

妊娠期女性应定期产检，妊娠早期、中期、晚期都应进行皮质醇测定。

• 尽量避免大量外源性激素摄入。

• 平时注意劳逸结合，不要熬夜，增强体质，避免感染，保持心情舒畅。