股骨远端骨折指的是距股骨髁关节面约10cm以内的骨折，但也可将距关节面15cm的股骨远侧部分发生的骨折纳入股骨远端骨折。在这类骨折中，严重的软组织损伤、骨折端粉碎、骨折线延伸到膝关节和伸膝装置的损伤常见，这些因素导致治疗的复杂性，可能发生畸形愈合、膝关节功能障碍等，因此本病是最难治的骨折之一。

股骨髁上骨折根据受伤时的暴力方向及膝关节所处的位置可分为屈曲型和伸直型

屈曲型

以屈曲型较多见。屈曲型骨折的骨折线呈横行或短斜面形，骨折线从前下斜向后上，其远折端因受腓肠肌牵拉及关节囊紧缩而向后移位。近折端向前可损伤髌上囊及前面的皮肤，形成开放性骨折。

伸直型

伸直型骨折也分为横断及斜行两种，其斜面骨折线与屈曲型骨折相反，从后下至前上，远折端在前，近折端在后重叠移位。无论何种股骨远端骨折类型，只要骨折发生移位，均有刺伤腘动脉的可能。

目前临床上最常用的股骨远端骨折分类为AO/OTA分型

A型

关节外骨折，即股骨髁上骨折，有3个亚型。

B型

部分关节内骨折，单纯累及股骨髁部骨折，有3个亚型。

C型

关节内骨折，由股骨髁间骨折引起，也分3个亚型。

股骨远端骨折主要是由暴力外伤引起，可分为直接暴力及间接暴力，本病好发于出现高能量损伤的青年人、骨质疏松的老年人。

按暴力的作用方式可分为直接暴力与间接暴力。

直接暴力

作用于股骨远端的直接暴力，常经髌骨将应力转变为造成单髁或双髁骨折的楔形力。当暴力呈水平方向作用于髁上区时，常造成髁上骨折。直接内外翻暴力造成股骨远端骨折较少见。

间接暴力

由坠落造成股胫间的传达暴力同时伸膝时，可产生股骨或胫骨的单髁或双髁劈裂骨折。膝关节常有生理性外翻，外踝的应力比内侧集中，而且外踝的结构比内侧薄弱，因此损伤常常在外踝。使膝关节屈曲的股胫部位冲击力(伴有内翻或外翻)，首先使膝关节处于最大限度的屈曲，以此吸收掉部分外来能量，继而造成股骨远端及胫骨平台骨折，股骨远端表现为单一的后髁骨折。

出现骨质疏松的老年人骨量低，轻微外力即可引发局部骨折，可诱发本病。

股骨远端骨折属临床常见急症，股骨远端骨折约占全身骨折的1%，占股骨骨折的3%~6%，是较为常见的骨折类型。

股骨远端骨折非传染病，无传播途径。

青年人

尤其是青年男性，由于青年男性经常会处于剧烈的运动中，例如奔跑或者大跳等动作，所以可能会由于这些高能量损伤导致骨折。

老年人

尤其是老年女性，多发生于低能量损伤。直接暴力或间接暴力均可造成股骨髁上骨折，老年人常因骨质疏松，在受到低能量外力损伤时即可发生骨折，并以老年女性好发。

局部疼痛

疼痛为骨折患者的首发症状，且较剧烈，尤其在移动骨折局部时疼痛更甚，主要由于受伤局部、尤其是骨折处的骨膜感觉神经遭受刺激所致。

畸形

如果骨折端有移位或成角，从骨折部位可见局部外形改变，这一点在股骨骨折时表现得尤为明显。

反常活动

股骨远端完全骨折时，患者可突然发现肢体有反常活动出现，并伴有难以忍受的剧痛，但在不完全性骨折或周围肌肉处于持续痉挛状态的患者，肢体异常活动可不出现或不明显。

功能障碍

由于骨骼连续性中断，任何波及骨折局部的活动均可引起剧痛，以致呈现明显的功能障碍。股骨远端骨折者表现无法站立，更不能行走。但对某些不完全性骨折、嵌入性骨折或感觉迟钝的高龄患者，功能障碍可不明显，仍可勉强步行、骑车等。

骨擦音或骨擦感

骨擦音或骨擦感是由于骨折两端相互运动而产生的。

骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折在血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃，开放性骨折有继发感染时可出现高热。

早期并发症

腘动脉损伤

股骨远侧骨折断端可引起腘动脉损伤，若为动脉破裂，表现为膝部和腘窝迅速进行性肿胀，张力大，如有开放伤口，伤口出血多。而血栓栓塞后则无继发出血。动脉挫伤，表现内膜中断或挫伤后血栓形成，局部肿胀一般。腘动脉损伤，产生肢体远端缺血症状，即小腿远段以远皮温减低，苍白、麻木、胫前区疼痛、足背动脉搏动减弱或消失、甲床毛细血管充盈。

脂肪栓塞综合征

多发生于成人，骨折处组织损伤，血管外压大于静脉内压，脂肪小滴进入血液循环。机体应激状态下，血管内高凝，脂肪微粒易于凝集成球，形成栓子，阻塞肺毛细血管。临床表现常呈突发性，80%发生于伤后48小时内，极少发生在伤后1周左右。

挤压综合征

大腿这种肌肉丰富的部位遭受重物长时间的压迫，导致肌肉坏死、溶解，并引起肌红蛋白尿、高钾血症、酸中毒、氮质血症，甚至急性肾功能衰竭等。多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害或战争、强烈地震等严重灾害。

晚期并发症

坠积性肺炎

发生于因骨折长期卧床患者，尤其是老年、体弱、严重消耗性疾病患者。临床症状主要是发热、咳嗽及咳痰，以痰液粘稠、易呛咳为主要特点。

压疮

严重创伤性骨折者长期卧床不起，由于身体骨突起处长时间受压，使局部组织血液循环障碍，导致持续缺血、缺氧而发生溃烂和坏死，多见于截瘫患者。常见于骶尾部、髋部、足跟等部位。

感染

以开放性骨折多见，由于创面污染、局部软组织损伤及血供的破坏等，如果清创手术处理不及时或不恰当，可能引起感染，甚至导致化脓性骨髓炎。

下肢深静脉血栓

股骨远端骨折时静脉内壁损伤、长时间卧床或肢体制动引起血流缓慢及血液高凝状态等易导致血栓形成，从而引发血管腔阻塞、静脉回流受阻。临床表现为下肢肿胀、疼痛、软组织张力高及活动后加重，如果大块血栓脱落引起肺动脉栓塞，患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难，甚至晕厥。

骨化性肌炎

膝关节周围损伤导致局部血肿，如果处理不当，血肿机化，逐步形成在关节附近软组织以纤维软骨增生为特征，伴大量的新骨形成，引起关节的功能障碍。

缺血性骨坏死

因外伤、服用激素、减压病、糖尿病等使骨某一端出现血供受阻或破坏，引起骨组织缺血性坏死。

创伤性骨关节炎

因创伤而发生膝关节内骨折，关节面遭到破坏，关节软骨损伤或剥脱等，引起关节软骨退化变性和继发性软骨增生、骨化，导致关节活动疼痛及功能障碍。

膝关节僵硬

骨与关节损伤最常见的并发症。患侧肢体长时间固定制动，静脉及淋巴回流淤滞，在肢体关节周围组织中出现浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，引起纤维粘连。关节液分泌减少，关节囊、韧带因营养不良而出现挛缩。肌肉、肌腱等组织出现废用性萎缩等，导致正常关节功能(如伸屈、旋转等)发生不同程度的障碍，关节活动范围减小。

患者常因为局部畸形、反常活动而就诊于骨科或急诊科。可结合患者的病史、临床表现及Ⅹ线检查可见明显骨折线的检查结果确诊股骨远端骨折，并与病理性骨折鉴别。

• 急性外伤后出现局部肿痛需要在医生的指导下进一步检查。

• 局部出现畸形、反常活动应及时就医。

• 有小腿麻木、发凉，扪不到足背动脉搏动情况应立即就医。

患者常因急性外伤后出现局部肿痛、畸形而就诊于骨科或急诊科。

• 因为什么症状来诊？(局部疼痛、畸形、反常活动)

• 发病前有无外伤史？

• 既往有无骨质疏松病史？

• 有无家族遗传疾疾病史？

• 有无食物药物过敏史？

Ⅹ线检查

常规摄膝关节正侧位片，如果骨折粉碎，牵引下摄正侧位骨折的形态更清楚，有利于骨折的分类，当骨折涉及膝关节骨折粉碎和合并胫骨平台骨折时，倾斜45°片有利于明确损伤范围。

CT检查

股骨髁间骨折进行CT检查可以明确软骨骨折和骨软骨骨折。

核磁共振

如果合并膝关节脱位，怀疑韧带和半月板损伤，可进行MRI检查。

血管造影、血管多普勒超声

为明确有无腘血管的损伤，正常肢体的膝关节的正侧位片对制定术前计划非常有用，有明确的膝关节脱位，建议血管造影、血管多普勒超声，因为这种病例有40%合并血管损伤。

常规检查

患者需行血常规、血生化、肝肾功、心电图检查等检查判断患者的基本身体情况。

体格检查

注意伤肢是否畸形、肿胀程度、有无伤口渗血及渗血情况，皮肤感觉有无异常，足趾能否活动及足背动脉搏动、足趾末端血液循环情况等，同时可以运用动诊检查来观察患者是否存在关节活动障碍或者活动度的情况。

一般根据临床检查即可诊断股骨远端骨折。患者多有明确外伤史，查体可见膝关节肿胀、局部压痛、畸形和反常活动。常规拍摄正侧位Ⅹ线片多可确诊。同时拍摄骨盆、同侧髋部和股骨干X线片，排除合并损伤。CT和MRI可提供更多信息，尤其是关节内骨折。

• 患肢有明显外伤史。

• 膝上出现明显肿胀，股骨髁增宽，可见成角、短缩和旋转畸形。膝关节主动及被动活动时，可听到骨擦音。

• 可出现肢体远端血管和神经损伤体征。血管损伤后膝以下皮温下降、肤色苍白、足背动脉搏动减弱或消失，神经损伤后小腿感觉减退或消失，踝关节不能主动背伸等。

• X线片观察骨折范围及移位，必要时CT扫描和MRI检查，明确骨折和韧带损伤的详细情况。

病理性骨折

轻微外力引起的骨折，既往有肿瘤、骨髓炎等病史，X线片发现骨折局部存在骨质破坏，CT或MRI可见骨质破坏的详细情况以及有无软组织受累，由此可鉴别。

股骨远端骨折的治疗历来较为困难，这些骨折常是不稳定的和粉碎性的。由于这些骨折靠近膝关节，可能难以完全恢复膝关节的活动度和功能。主要的治疗手段为手法复位外固定和切开复位内固定。

骨折无特效治疗药物，可视患者的病情选择镇痛药物，如双氯芬酸钠、布洛芬、哌替啶等。

切开复位内固定

• 手术的目的主要是恢复骨折端的稳定性、股骨的力线以及关节面的平整，并使膝关节尽早恢复活动功能，这就要求有良好的复位、足够坚强的固定以及尽量小的损伤。目前股骨髁上骨折手术内固定方式主要有髓外和髓内固定两大类。

• 髓外固定的内植物主要有动力髁螺钉(DCS)、“L”形髁钢板、解剖钢板、解剖锁定钢板等。而髓内固定主要为逆行髓钉。外固定架通常作为临时稳定骨折的方法，应用于软组织条件不佳、开放性骨折以及多发伤的处理中。髓内与髓外固定均可获得良好的稳定性，但髓内系统的力学性能更优。

手法复位外固定

主要适用于无移位骨折、儿童骨折以及高龄患者无法承受手术者。可用长腿石膏管型屈膝20°~30°，固定6周开始锻炼膝关节活动功能。而对有移位的股骨髁上骨折，屈曲型骨折，可用股骨髁上牵引。伸直型骨折或累及关节的骨折，采用胫骨结节牵引。固定和牵引期间要注意和防止相关并发症的发生。

股骨远端骨折未损伤关节面者预后较好，可以治愈。损及关节面者骨折愈合后可有各类后遗症。

本病一般不会影响患者的自然寿命。

• 膝关节活动障碍、僵硬：患侧肢体长时间固定制动，静脉及淋巴回流淤滞，关节液分泌减少，关节囊、韧带因营养不良而出现挛缩。肌肉、肌腱等组织出现废用性萎缩等，导致正常关节功能(如伸屈、旋转等)发生不同程度的障碍，关节活动范围减小。

• 创伤性关节炎因创伤而发生膝关节内骨折，关节面遭到破坏，关节软骨损伤或剥脱等，引起关节软骨退化变性和继发性软骨增生、骨化，导致关节活动疼痛及功能障碍。

建议患者无论是否手术治疗，出院后均应遵医嘱根据骨折的愈合程度从一月一复诊过渡至三月易复诊，直至出院满一年，此后患者如果骨折恢复良好，每年复诊一次即可。复诊项目包括CT检查、核磁共振检查、体格检查等项目。

此病无特殊饮食调理，营养丰富均衡即可。

股骨远端骨折患者的日常护理重点在于卧床休息、制动，循序渐进地进行功能恢复锻炼。患者应密切观察患者患肢的血液循环状况，并注意开导患者。患者出院后应特别注意定期随访，出现异常及时就医。

• 牵引与复位固定后，早期抬高患肢，减轻肿胀。患者应学习进行股四头肌、臀肌群舒缩的锻炼，在床上用拉手架进行限定范围内的活动。6~8周后，在床上活动患肢，练习抬腿，增强下肢肌力。可使用双拐下地行走，但不负重。3~6个月后根据病情决定是否丢拐行走

• 卧硬板床，患肢保持外展中立位，避免外旋、内旋等动作。

• 家属应在医护的指导下帮助患者定时翻身，翻身时两人协作，一人在床尾托住患肢另一人助翻身，并定期更换床单，从而预防压疮。鼓励患者咳嗽或深呼吸，预防肺部并发症。

患者应密切观察患肢的血液循环，注意患肢的色泽、温度和感觉等，一且出现麻木、针刺感、肿胀等，应及时告知医师，予以处理。

家属应注意安抚患者因病产生的焦躁情绪，可以和患者共同学习本病相关的预后知识。家属应注意适当转移患者注意力，患者卧床期间可鼓励患者看看书、听听音乐。

患者与家属应定期随访，出院后若出现患侧局部胀痛、肢体爆裂声，感觉关节脱臼或局部切口红、肿、热、痛等应及时就诊。

股骨远端骨折的预防重点应在于出行小心，腿脚不便的老人应注意慢行，同时中老年人应注意补钙。本病为急症，无早期筛查手段。

股骨远端骨折为急性损伤急症，临床表现明确，无法早期筛查。

• 注意出行时要集中注意力，户外运动时注意做好防护，尽量避免外伤。

• 中老年人，尤其是绝经的妇女，应该注意补钙，以防出现骨质疏松。

• 腿脚不便的老年人出行时最好有家属陪护，要缓慢小心的走路，以免出现跌倒。

• 老年患者存在原发疾病者，例如存在骨质疏松或者其他疾病者，应该进行积极的治疗。