足月儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致的胎儿或新生儿脑损伤，其有特征性的神经病理和病理生理改变，以及临床上脑病症状。足月儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

缺氧是足月儿缺氧缺血性疾病发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。

孕母高危因素

孕母疾病、孕母吸烟、孕龄大于35岁或小于16岁，多胎等都是本病的高危因素。

孕母全身性疾病

糖尿病、严重贫血、心肾疾病等。

孕母产科疾病

妊高症、先兆子痫、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不全等。

胎儿因素

胎儿宫内发育迟缓、早产儿、过产儿、先天畸形等。

分娩因素

脐带压迫、打结、绕颈，以及滞产、急产等。

胎儿在出生前、出生时、出生后的时间段内，因任何原因引起的胎儿窘迫都可导致本病的发生。

据统计，我国足月儿缺氧缺血性脑病发生率约为足月活产儿的3%~6%，其中15%~20%在患儿在新生儿期死亡，存活者中20%~30%可能遗留不同程度的神经系统后遗症。

有宫内窘迫病史的胎儿

胎心＜100次/分，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染。

生产时有重度窒息的胎儿

Apgar评分≤3分钟，并延续至5分钟和(或)出生时脐动脉血气pH≤7.00。

轻度

患儿呈警觉状态，觉醒时间延长，兴奋性较高，哭声尖直，肌张力略高，原始反射略亢进，一般无惊厥，症状持续时问较短，2~3天后恢复正常，预后良好，不留后遗症。

中度

患儿表现为嗜睡，反应迟钝，大部分有不同程度的惊厥，肌张力低下或增强，原始反射部分消失，前囟饱满或张力增加，可有不同程度的呼吸衰竭，部分患儿可有神经系统后遗症。

重度

神志昏迷或半昏迷，常有两眼凝视或斜视，大部分有惊厥，肌张力明显降低，前囟鼓起或张力增高。有脑干功能不良表现，如中枢性呼吸衰竭、呼吸暂停、不规则和周期性呼吸，瞳孔不等大、固定或扩大、光反应迟钝、原始反射部分或全部消失。危重患儿常在一周内死亡，存活患儿有神经系统后遗症者较多。

足月儿缺氧缺血性脑病中有的患儿可能出现前囟隆起、喷射性呕吐、癫痫等症状。

足月儿缺氧缺血性脑病常并发颅内出血、脑水肿、脑实质坏死及脑积水等。

出生时有重度窒息的新生儿要让医生全面检查身体，生后不久出现意识改变、原始反射异常、拒喂等症状的患儿要马上就医。出生28天内的胎儿一般就诊于新生儿科。医生通过患儿的病史、临床表现、检查结果等对本病进行确诊。

• 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史以及严重的胎儿宫内窘迫表现，或者在分娩过程中有明显窒息史，这种患儿要让医生全面检查身体。

• 出生时有重度窒息的新生儿要让医生全面检查身体。

• 出生后不久出现意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷、肌张力改变(增高或减弱)、原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)、前囟张力增高、拒喂等症状的患儿要马上就医。

• 患儿出现不明原因的抽搐的时候要马上就医。

患儿优先就诊于新生儿科，出生28天内的胎儿一般就诊于新生儿科。

• 因为什么来就诊的？

• 目前都有什么症状？(如嗜睡、拒喂、惊厥等)

• 症状什么时候开始的及是否是持续加重的？

• 孕母有无高危因素、全身性疾病、产科疾病；胎儿有无疾病；分娩过程是否有异常？

• 出生时的新生儿评分是多少？

• 有无其他的症状？(如皮疹、双目凝视、喷射性呕吐等)

• 是否到医院就诊过，做过哪些检查及治疗？

• 发病以来的一般情况如何？

• 既往孕母其他胎儿有无相同的病史？

血气分析

新生儿出生时应取脐动脉血行血气分析，PH减低可反映胎儿宫内缺氧和酸中毒程度。

脑电图

在新生儿出生后1周内检查脑电图，表现为脑电活动延迟(落后于实际胎龄)，异常放电，缺乏变异，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等。新生儿应在出生1周内检查脑电图，可客观反应脑损害的严重程度。

脑部影像学检查

B超

B超可在足月儿缺氧缺血性脑病病程早期(72小时内)开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等足月儿缺氧缺血性脑病的病变类型。脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄或消失，严重时脑动脉搏动减弱；基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声；脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。

CT

待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后4~7天为宜。脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者3~4周后宜复查。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。

MRI(磁共振成像)

对足月儿缺氧缺血性脑病病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件时可进行检查。常规采用T1WI和T2WI，脑水肿时可见脑实质呈弥漫性T2高信号伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性T2高信号；脑梗死表现为相应动脉供血区呈T1低信号；矢状旁区损伤时皮质呈T2高信号、皮质下白质呈T1低信号。

诊断足月儿缺氧缺血性脑病的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。

• 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100次/min，持续5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史。

• 出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分，和/或出生时脐动脉血气pH≤7.00。

• 出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上，如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高。

• 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

化脓性脑膜炎

本病是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。 新生儿临床表现为突然高热、畏寒、伴喷射性呕吐、可有交替出现的烦躁与嗜睡、双目凝视、尖声哭叫、拒乳、易惊等症状，严重者可迅速进入昏迷状态。可通过脑脊液检查相鉴别。

流行性脑脊髓膜炎

是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。可通过脑脊液检查相鉴别。

足月儿缺氧缺血性脑病的治疗原则是全身支持，控制惊厥，治疗脑水肿，改善脑缺氧。对于足月儿缺氧缺血性脑病目前主要采取对症支持，包括常规治疗、亚低温治疗、药物治疗等。

支持疗法

• 维持良好的通气功能是支持疗法的中心，根据血气给予不同方式的氧疗，严重者可选用机械通气。

• 维持脑和全身良好的血流灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用等剂量的多巴酚丁胺。

• 维持血糖在正常高值，以提供神经细胞代谢所需能源。

防治脑水肿

避免输液过量是防治脑水肿的前提。液体总量应控制在每日60~80ml/kg。在发生颅内压升高的情况下，呋塞米静脉注射作为首要选择，每次0.5~1mg/kg；若颅压降低不明显或进行性升高时，可同时选择20%甘露醇注射液静脉注射。

控制惊厥发作

首选苯巴比妥负荷静脉滴入。若仍然不能控制惊厥，数小时后加用，若出现惊厥持续状态时，可同时选择地西泮注射液静脉滴注，或选用10%水合氯醛进行灌肠处理。

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠

抑制神经细胞凋亡、促进神经细胞修复和再生的作用。

鼠神经生长因子

提高SOD活性，清除氧自由基，增强脑组织抗氧化能力，抑制脑细胞的凋亡。

促红细胞生成素(EPO)

有抗神经细胞凋亡的作用，同时减轻脑水肿，减轻炎症反应。每周复查1次血常规，依据血常规结果及时调整EPO剂量。

脑活素

促进脑组织合成蛋白质、抗缺氧能力，加速脑组织成熟，防止脑细胞死亡，发挥保护脑功能的作用。

本病一般无需手术治疗。

亚低温疗法

对于临床中新生儿神经保护性治疗是疗效确切的，其主要工作原理是通过降低体温，以达到降低脑代谢率、减轻神经细胞的缺氧缺血状态、减轻氧自由基的损伤、减少释放炎性介质的作用。治疗足月儿缺氧缺血性脑病的黄金时间是不超过6小时，进而在足月儿缺氧缺血性脑病发生后6小时内紧急实施亚低温疗法，并且要维持48～72小时，才最大限度发挥其持久的保护神经作用。

间充质干细胞(MSCs)移植

新生儿大脑处在初始发育快速的阶段，对外界的刺激和损害比较敏感，但仍具有较强的可塑性。干细胞移植，尤其间充质干细胞不仅具有强大的繁殖和再生能力，而且免疫原性更低。可以通过全身动、静脉系统、腹膜等途径输注，亦可以经脑室内、鼻内、鞘内等局部方式输注。鼻内输注具快速、微创、高效、安全等特点，已成为首选的治疗途径。目前间充质干细胞移植是治疗足月儿缺氧缺血性脑病的研究热点，其目前仍处于临床试验阶段，并未广泛投入临床使用。

感官训练

感官训练分为视觉训练、听觉训练、触觉训练三个方面，同步进行。

视觉训练

采用红色铃铛于患儿眼部前方20cm左右位置摇晃，吸引患儿目光追随。如出现患儿目光未注视情况，摇晃10次后停止，间隔5~10s后再次摇铃，同法反复，直至吸引患儿目光追随为止。

听觉训练

取患儿仰卧位，于患儿面部左右两侧、正前方摇晃，引诱患儿抬头注视。日常叮嘱家属多进行患儿耳部轻语、对话，日常可适时适量播放轻缓音乐，刺激患儿听觉神经。

触觉训练

取患儿仰卧位，被动平举上肢，撑开患儿手掌和手指，保持1～2min。下肢训练采用前脚掌向小腿按压法，踝背曲角大约控制为70°，保持30～40s。叮嘱家属日常进行肢体抚摸、拥抱、毛巾热敷和冷敷刺激，提升触觉敏感度。

游泳疗法

选用婴幼儿专用游泳进行日常游泳治疗，水温控制为38℃，室内配合播放有节奏感音乐，引诱患儿随音乐节奏摇摆运动。

功能训练

指导并叮嘱患儿家属对患儿进行日常被动功能训练，包括抬头、翻身、爬行和辅助行走等，期间进行被动操训练，以此促进患儿自主活动功能恢复。

本病大多数患者可以治愈，病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，脑电图持续异常者预后差，难以治愈。

本病一般不会影响患者的自然寿命。

幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、癫痫等后遗症。

依据患儿的临床表现、相关检查的恢复情况进行复诊。

缺氧缺血性脑病患儿以母乳喂养为主，及时添加辅食，注意膳食的营养平衡，提高机体免疫力。

• 患儿以母乳喂养为主，对于中、重度窒息患儿，需待缺氧缺血症状改善、颅内出血得到控制后，方可进食，可用滴管或奶瓶为患儿喂母乳。若患儿吸吮能力较差，可用胃管鼻饲母乳。

• 母乳喂养5ml/次，1次/2h，逐渐增加喂养量。喂养时量不可过多，速度不可过快，以防患儿出现呕吐、呛咳引起窒息。

患儿病情稳定后应尽早行智能和体能的康复训练，有利于促进脑功能恢复，减少后遗症。

• 让患儿保持舒适卧位，保持呼吸道通畅，头偏向一侧以防窒息，避免受到光刺激，操作应轻柔。当患儿出现烦躁、尖叫等惊厥先兆性改变，应立即告知医生。

• 出现轻度窒息的患儿，应在生后6小时开始母乳喂养，以保证营养供给，促进组织修复和生长发育。对于中、重度窒息患儿，应先禁食，过早喂养可能会造成肠坏死。

• 注意患儿体温，让室内温度保持在24℃~27℃之间，经常通风换气。注意患儿皮肤、口腔、臀部、脐部的清洁护理。

中、重度缺血缺氧性脑病的患儿常引起抽搐，抽搐可增加脑组织氧耗，加重脑缺氧及脑损伤，应密切注意观察患儿氧饱和度，有无尖叫、激惹、四肢肌张力高、前囟饱满、斜视、兴奋等症状，若发现患儿有抽搐、肌张力和瞳孔改变，或出现呼吸和神智异常，应立即告知医生。

若患儿合并颅内出血，应禁食，头肩垫高15°~30°，尽量减少搬动次数，密切观察患儿病情变化，发现异常及时告知医师。

足月儿缺氧缺血性脑病预防重于治疗，一旦发现胎儿宫内窘迫，立即为产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧。新生儿出生后宜平卧，头部稍高，少扰动。

对孕母有高危因素、全身性疾病、产科疾病；孕母有胎盘前置、胎盘早剥、胎盘功能不全的；胎儿有先天畸形、遗传代谢病等应密切进行胎心监测。一旦发现胎心异常，应立即进行相应处理。

• 在分娩过程中要严密监护胎儿心率，定时测定胎儿头皮血pH和血气，发现宫内窘迫须及时给氧及静注葡萄糖等药物，并选择最佳方式尽快结束分娩。

• 生后窒息的新生儿，要力争在5分钟内建立有效呼吸和完善的循环功能，尽量减少生后缺氧对脑细胞的损伤。

• 窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症状和监护各项生命体征，一旦发现有异常神经症状如意识障碍、肢体张力减弱、以及原始反射不易引出，便应考虑本病的诊断，及早给予治疗，以减少存活者中后遗症的发生率。