出血症状

• 单纯自发性蛛网膜下腔出血主要表现为突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、颈强直等。Willis动脉环后半的动脉瘤出血时，头痛可仅位于枕部，还可有眩晕、复视、一过性黑蒙、醉酒步态等。

• 少数自发性蛛网膜下腔出血可合并颅内血肿形成、脑室内积血，可表现为颅内压增高症状，如喷射性呕吐、昏迷。严重者可致脑疝，甚至迅速死亡。

• 创伤性动脉瘤多位于颈内动脉海绵窦段，由该部位颅骨骨折引起。可表现为阵发性鼻腔大量出血，每次出血几百到上千毫升，使病人陷入休克后，出血停止。可以反复多次发作性鼻腔出血。

局灶症状

颅神经症状

这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见，多表现为视物不清、重影、眼球旋转障碍等。

视觉症状

这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的。Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉，而出现双颞侧偏盲或压迫视束，引起同向偏盲。

偏头痛

动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为1%~4%。头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。

缺血症状

动脉痉挛为动脉瘤破裂出血后发生脑缺血的重要原因。根据缺血的范围及严重程度不同，出现不同的神经障碍，可为对侧偏瘫或单个肢体瘫痪、深浅感觉不同程度减退、暂时性失语、记忆力消失及精神错乱、大小便失禁等。

• 约40%~60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。

• 颈内动脉瘤或前交通动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。

• 个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现；少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱、定向力障碍、兴奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等。

脑血管痉挛

动脉瘤破裂出血造成蛛网膜下腔出血而发生脑血管痉挛，血管痉挛可先局部发生，然后波及全脑。其发生率在30%~60%。目前认为脑血管痉挛的发生主要是由于血液中释放出血管收缩物质所致，如5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素等。在脑血管痉挛期不宜进行手术。

颅内血肿形成

动脉瘤破裂出血多数情况下引起蛛网膜下腔出血，有时血液可穿破蛛网膜而积聚在硬脑膜下，形成硬膜下血肿，其发生率在5%~20%。不同部位的动脉瘤并发硬膜下血肿的机会不一，以颈内动脉瘤最多见。

脑室内出血

动脉瘤破裂出血形成脑内血肿，穿破脑室壁进入脑室内或蛛网膜下腔，出血血液逆流入脑室系统。由于其出血源为动脉，脑室内出血量常较大，严重者还易发生急性梗阻性脑积水，使病情进一步恶化，故死亡率较高，可达68%。

脑积水

蛛网膜下腔出血后常发生脑积水，发生率为5%~10%。这种脑积水多为迟发性交通性脑积水，故脑积水常出现在出血后3~4周，而反复出血时更容易发生脑积水。以前交通动脉和后交通动脉动脉瘤破裂出血时，脑积水的发生率最高。

脑水肿与脑梗死

约48%的病人在动脉瘤破裂后出现脑梗死，而几乎所有破裂出血的病人都出现继发性脑水肿。发生脑梗死的原因主要是脑血管痉挛。

颅内压增高

动脉瘤破裂出血急性期可因颅内容物增多、脑血管痉挛、脑水肿及急性梗阻性脑水肿导致颅内压增高；恢复期主要是因迟发性交通性脑积水所致。

下丘脑损害

动脉瘤出血的病人，约61%有下丘脑损害。造成下丘脑损害的原因有脑室内出血造成第三脑室受压、扩张，而累及下丘脑；出血直接破坏下丘脑；脑血管痉挛，尤其是Willis环穿动脉痉挛，引起下丘脑缺血损害。

未破裂颅内动脉瘤多无症状，不易发现，对于高危人群可定期查头颅动脉CTA检查。对于破裂的颅内动脉瘤，应当及时完善相关检查，具备手术条件的患者，尽快手术治疗；不能手术的患者，应当注意控制血压、防治血管痉挛、预防再出血。这对于预防严重并发症发生、改善症状及预后极为重要。

• 对于30~60岁的中年人，若持续出现复视、眼球运动障碍、尿崩、精神症状等，建议完善头颅CT或CTA检查，进一步请神经外科医师指导治疗。

• 对于突发剧烈头痛、恶心、呕吐、颈强直、意识障碍等症状，应及时就医，除外颅内动脉瘤破裂可能。

• 对于已经发现未破裂颅内动脉瘤的患者，综合评估破裂可能，定期复查。

颅内动脉瘤患者应及时就诊神经外科。

• 头痛是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？（如昏迷、呕吐、复视等）

• 是否有以下症状？（如偏瘫、失语、视力下降等症状）

• 既往有无其他的病史？

• 在什么情况下会加重病情？（如突然激动、劳累后）

头颅CT检查

对于确定出血范围、血肿大小、脑梗死情况都很有用。血肿部位有助于出血动脉瘤的定位。这种检查安全、便捷，昏迷病人也可使用。

头颅MRI检查

能够显示动脉瘤与周围脑结构的位置关系。MRI不需要注射造影剂，属于无创、便捷的检查，但诊断准确率低于CTA及脑血管造影。

脑血管造影

是确诊颅脑动脉瘤的金标准。凡病人有蛛网膜下腔出血、自发的Ⅲ、Ⅵ颅神经麻痹或后组颅神经障碍等，均应行脑血管造影检查。

腰穿脑脊液

腰穿脑脊液常呈血性，镜检可见脑脊液中含大量红细胞。反复腰穿检查，可根据脑脊液内新鲜和陈旧性红细胞的多少，判断出血是否停止。但颅内压很高时，腰穿要慎重进行，缓慢放液，以免诱发脑疝。如果出血不多，又单纯破入脑实质内或硬膜下或蛛网膜下腔粘连，脑脊液内可无红细胞。

凡是头颅动脉CTA、MRA、脑血管造影任一项检查明确存在颅内动脉瘤，均可诊断颅内动脉瘤。上述患者若出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，且行头颅CT或MRI发现蛛网膜下腔出血和/或颅内血肿、脑室积血等，可诊断为颅内动脉瘤破裂；若无明显症状，且头颅CT及MRI未见颅内血肿、蛛网膜下腔出血等，可诊断为未破裂颅内动脉瘤。

血管性脑血管病

如烟雾病所致脑深部异常血管网或原发性脑出血，鉴别诊断的要点除颅内动脉瘤在MRI上多呈流空信号外。另一个非常重要的鉴别点为颅内动脉瘤通常合并有相位编码方向上的流动伪影，后者在T2WI上最容易显示。

眼肌麻痹性偏头痛

动脉瘤可引起偏头痛样发作和眼肌麻痹，甚至在动脉瘤破裂前可发生频繁的偏头痛。二者鉴别主要借助于蛛网膜下腔出血史及脑血管造影显示动脉瘤影。

脑血管畸形

就一般临床症状而言，脑血管畸形以癫痫发作较为突出；而颅内动脉瘤以偏头痛和动眼神经瘫比较突出。二者的确诊需脑血管造影检查。

对于已经破裂的颅内动脉瘤治疗，主要目的在于防止再出血和控制血管痉挛等，情况允许手术的患者，应尽早手术夹闭或介入治疗。对于未破裂的颅内动脉瘤，应当积极行手术治疗，防止破裂出血引发致死、致残的严重情况。

休息

颅内动脉瘤破裂出血的患者应该绝对卧床休息、保持安静，避免情绪激动及用力大便。治疗期间减少家属探视。

控制性低血压

预防颅内再出血发生。

引流脑脊液

可促进血性脑脊液的排出，防治脑积水。

扩容治疗

静脉或口服液体量达到3000ml~6000ml，防止血容量不足，改善脑血管痉挛所致脑缺血损害。

尼莫地平

为一种钙离子拮抗剂，能够扩张小的脑血管，改善动脉瘤患者出血的预后。使用途径有两种，静脉点滴或开颅手术时行脑池注射。

甘露醇

降低颅内压，改善脑水肿。视情况调整甘露醇用量及用法，需要密切关注血压及肾功能、电解质变化。肾功能差的患者可换用甘油果糖。

氨基己酸

为一种抗纤维蛋白溶解剂，能够抑制纤维蛋白溶解，高浓度则直接抑制纤溶酶活力，达到止血效果。同类型药物还有氨甲环酸。使用期间需要注意血栓形成风险，避免长期大量使用，建议应用时间不超过3天。

镇静镇痛

可给予苯巴比妥或地西泮等镇静药物，缓解患者焦躁症状，给予布洛芬或布桂嗪等镇痛药物，缓解患者头痛症状，促进睡眠，可避免动脉瘤再破裂的诱因。需要注意生命体征监测、瞳孔及意识状态变化，避免病情变化，贻误治疗。

颅内动脉瘤的手术治疗包括开颅手术和血管内介入治疗。

开颅动脉瘤颈夹闭或结扎术

手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运。迄今为止，该术式仍是较为经典和常用的术式，手术效果确切。

开颅动脉瘤孤立术

动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外，而不再出血。这种手术危险性较大，可致病人突然死亡或重度残疾。如果非得如此不可，可先行颅内外动脉吻合再夹闭载瘤动脉。

开颅动脉瘤包裹术

采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜和棉丝等。主要适用于瘤颈过于宽大、梭形动脉瘤、瘤颈内有钙化斑不宜上夹或结扎者；或者因载瘤动脉不能阻断时应用。也可以在其他处理动脉瘤方法不能奏效时应用。

血管内介入治疗

对于某些病人开颅手术极其高危、开颅手术失败，或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术等，可用血管内栓塞治疗。对于动脉瘤没有上述情况者，也可以先选择栓塞治疗。血管内介入治疗的手术目的为利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。该手术方式对患者创伤较小，但费用昂贵。

头高30°卧位，促进静脉回流，减轻脑肿胀，降低颅内压；避免暴力吸痰、喷嚏、剧烈咳嗽等增加颅压的因素。

大部分早期发现，并且及时治疗的患者可治愈；少数严重的患者可能死亡。

治愈的患者不影响寿命；病情严重、治疗不理想的患者急性期可能死亡。

部分患者可能出现偏瘫、失语等后遗症。

每1个月复查一次头颅CT/MRI；达到治疗目标后，可6个月复查一次头颅CTA/脑血管造影检查。

患者应注意膳食多样化、少食多餐、定时定量，合理控制总热量，补充优质蛋白，如牛肉、鸡胸肉、鸡蛋，保证营养补给。昏迷患者可依据实际情况，酌情予以肠内营养，早期可予以进食流质或半流质食物，如米油、混合奶、稀饭等。注意补充膳食纤维，防止便秘。

患者的护理以保持心情舒畅、充分休息、避免引发颅内压增高因素，及促进患者意识状态及自理能力的恢复为主，重症及昏迷患者还需避免发生呼吸道感染、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症。

口服用药

了解各药物的用法、不良反应和注意事项，遵医嘱正确服药。

康复训练

有助于病人自理能力的恢复。建议在康复师指导下开展肢体康复运动，循序渐进，并长期坚持。

观察患者的神志、瞳孔、体温、肢体及语言功能变化，定期复查头颅CT、空腹抽血化验血常规及肝肾功能变化。

对于未破裂动脉瘤患者，早期手术治疗可预防动脉瘤破裂所致严重并发症。对于颅内动脉瘤破裂出血患者，预防和避免引发二次出血，可改善患者预后。

筛查人群

对于中老年人和持续出现复视、眼球运动障碍、尿崩、精神症状等情况者，还有确诊为自发性蛛网膜下腔出血和（或）颅内血肿、脑室积血患者，需及时进行筛查，及早发现动脉瘤，对症施治。

筛查方法

建议尽早完善脑血管造影或头颅动脉CTA等脑血管检查，请神经外科医师明确诊断，指导治疗。

• 保持心情愉悦，避免暴躁及剧烈情绪变化。

• 保持大便通畅，避免便秘。

• 避免增高颅内压力的因素，如剧烈咳嗽、激烈性活动等。

• 适度锻炼身体，增强自身免疫力，可选择散步、快走等方式。

• 防治高血压、高血脂、高血糖等疾病。