小儿骨与关节结核是结核菌侵入骨与关节，并在其中生长繁殖，进而使骨或关节发生一系列的病理改变，又称为骨、关节结核病。骨与关节结核是危害人们健康的严重感染性疾病，罹患骨关节结核疾病后几乎均将致残，严重影响人们的健康、工作和生活。小儿骨与关节结核主要由血行播散引起，是结核病中常见类型。小儿结核病临床表现不典型，小儿骨与关节结核起病更为隐匿，早期诊断困难，极易误诊漏诊，直接影响患儿的治疗和预后。

小儿骨与关节结核的主要病因是结核分枝杆菌感染，多为继发性结核病变，其中80%病变的结核菌是从肺结核经血路侵入骨、关节所致，少数继发于淋巴结和消化道结核，骨与关节的直接感染罕见。

接触开放性肺结核病人、患者本身患有其他部位结核病并且未完全治愈、机体免疫力低下、出生后未接种卡介苗、接种未经灭活卡介苗等都有可能诱发本病。

小儿骨与关节结核较为罕见，本病常发生于小孩与青壮年，患病率及治愈率暂无具体的流行病学数据，该病好发部位以脊柱最多，膝关节次之，髋关节居第三位。

• 结核菌从肺结核经呼吸道侵入骨、关节。

• 结核菌自淋巴结结核经淋巴道、血道感染骨、关节。

• 结核菌从消化道结核播散至骨、关节。

• 骨、关节直接感染结核杆菌。

小儿骨与关节结核好发于曾经感染过结核或接触过有传染性的结核病患者、有慢性疾病、营养不良、免疫力低下的儿童。

低热

早期经常出现午后潮热，即下午或傍晚体温开始升高，第二天降至正常。

疲劳、乏力

早期常出现食欲减退、疲劳乏力、体重减轻。

骨关节疼痛

疼痛不剧烈，婴幼儿可因疼痛而长夜间啼哭。

关节活动受限

早期不明显，可在后期出现，甚至发展为关节强直或固定性畸形。

• 膝、踝、肘及腕关节位置浅在，关节肿胀和压痛较易发现，位置较深的肩、髋和脊柱结核则不易引起注意。
  

• 随着病情程度逐渐加重，在病灶附近或远隔部位，可发现寒性脓肿，脓肿破溃后有米汤样脓液、干酪样物质及细碎的死骨流出。

关节强直

长期骨关节活动受限，随着病情发展逐渐演变为关节强直。

截瘫

结核发生在脊柱可破坏神经，若长期得不到合理的治疗最终可引起截瘫。

肌肉萎缩

小儿骨与关节结核导致关节活动受限，由于缺乏活动，相关肌肉长期不能发挥使用功能，易发生萎缩。

关节屈曲位畸形

发生骨与关节结核后随着病变发展，关节功能将明显受限，可发生关节强直或固定性畸形，术后需严格将关节固定一个月，由于关节长期固定于伸直位置可导致关节屈曲位畸形。

当出现低热、易疲劳、食欲减退、体重减轻、骨关节部位出现轻微肿胀或压痛时需要及时到骨科或儿科进行就诊，通过血常规、血红细胞沉降率、细菌学检查、结核菌素试验、MRI检查、病理学检查、X线检查等检查结合临床表现可以对小儿骨与关节结核做出诊断，要注意和强直性脊柱炎、骨肉瘤、化脓性关节炎、脊柱畸形等疾病相鉴别。

• 出现低热、易疲劳、食欲减退、体重减轻等症状时应及时就诊。

• 骨、关节部位出现轻微肿胀或压痛、关节强直、活动受限等症状时应立即就诊。

• 大多数小儿骨与关节结核患者优先考虑到儿科就诊。

• 出现骨、关节部位症状时可到骨科、感染科就诊。

• 有低热、检查疲劳、食欲下降、体重减轻等症状吗？持续了多长时间？
  

• 有没有骨、关节疼痛，关节肿胀、活动受限等症状？症状持续时间及进程？
  

• 既往有无结核的病史？
  

• 有没有发现流脓的症状？流出物里面有没有什么东西？

血常规、血红细胞沉降率

小儿骨与关节结核患者血常规显示轻度贫血，白细胞计数一般正常，混合感染时白细胞及中性粒细胞计数增多；血红细胞沉降率在结核活动期明显增快，可用于判断病变的活动度和对疗效的评价。

细菌学检查

涂片染色镜检

操作简便，但不敏感，含菌量在5000～10000个/毫升才可检出阳性。骨关节结核标本染色镜检阳性率远低于肺结核，但其结果只能说明有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌，由于非结核分枝杆菌致病的机会较少。

培养法

是结核病诊断的“金标准”，同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。取骨或关节穿刺液采用“改良罗氏法”于实验室中培养2~8周，观察培养皿中是否出现结核杆菌。

其他检测技术

如PCR(金标准，确定分枝杆菌的菌群，但容易发生交叉污染，假阳性率较高)、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝杆菌等菌体特异成分以及免疫学方法检测特异性抗原和抗体、基因芯片技术(对结核病及耐多药结核病具有较高的诊断价值)等检测出结核分枝杆菌。但这些方法仍在研究阶段，尚需改进和完善。

结核菌素试验

结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童结核病诊断有参考意义。由于目前很多国家推行卡介苗接种，结核菌素试验阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染感染还是卡介苗接种的免疫反应。结核分枝关节感染后4~8周后才可出现阳性反应；营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性肺结核和结核性脑膜炎等，结核杆菌试验结果多为阴性或弱阳性。

MRI检查

小儿骨与关节结核典型MRI表现为骨质破坏在T1W1呈混杂低信号或均匀信号，在T2W1上表现呈混杂高信号，部分呈均匀高信号，病灶内死骨可使T1W1、T2W1信号明显不均匀，T2抑脂序列对病变显示更佳。

病理学检查

通过对病变部位进行穿刺活检、手术等方法取得标本，并在病理科进行病理检查，在镜下可发现结核分枝杆菌。取材部位、标本量的多少和切片的制作工艺等均可影响病理学检查的准确性。结核病发生在不同部位、不同阶段，甚至不同患者时其病理表现各不一样。

X线检查

对诊断小儿骨与关节结核有重要意义。松质骨中心型结核初期可见局部骨小梁模糊，呈现磨砂玻璃样改变。继之可见游离死骨，其形状呈椭圆形，密度比周围松质高，死骨吸收后可见骨空洞。边缘型松质骨结核显示局限性溶骨性破坏，边缘稍致密。密质骨结核主要是髓腔内溶骨性破坏，骨膜有新骨形成。单纯性滑膜结核仅表现骨质疏松和局部软组织肿胀。而早期全关节结核除以上表现外，还可见关节面模糊和不规则破坏，晚期全关节结核的关节边缘大部分模糊和破坏，关节间隙狭窄或消失，常合并关节脱位和畸形。椎体结核可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙变窄或消失。因脓液向两侧扩散，故椎旁两侧软组织阴影增宽或有钙化。

小儿骨与关节结核可通过病史、临床表现、相关检查结果明确诊断。

• 小儿有结合病史或结核病接触史。

• 出现低热、易疲劳、食欲减退、骨关节疼痛、关节活动受限等症状。

• 取骨或关节穿刺液采用“改良罗氏法”于实验室中培养2~8周，观察培养皿中出现结核杆菌。

• 结核菌素试验检出结核分枝杆菌，病理诊断发现结核分枝杆菌。

强直性脊柱炎

强直性脊柱炎患者常见于男性，有家族遗传史，主要表现为下腰痛或骶髂部不适、疼痛；撑起或久坐起立时腰部发僵明显，活动后减轻。症状在静止、休息时加重，活动后缓解。常发生于骶髂关节、膝关节等大关节。小儿骨与关节结核主要表现为低热，易疲劳、食欲减退和体重减轻，骨与关节疼痛、关节活动受限。血沉加快、轻度贫血、结核菌素试验阳性、血清HLA-B27不升高，X线检查显示骨质破坏，骨质疏松，可见游离死骨，关节间隙变窄，关节腔周围软组织影像异常，由此可以鉴别。

骨肉瘤

骨肉瘤常发生在青少年，男性多见，常发生于干骺端，临床表现主要是局部进行性疼痛、肿胀、功能障碍，局部皮温常较高，X线可出现codman三角。小儿骨与关节结核主要表现为低热，易疲劳、食欲减退和体重减轻，骨与关节疼痛、关节活动受限。血沉加快、轻度贫血、结核菌素试验阳性，X线检查显示骨质破坏，骨质疏松，可见游离死骨，关节间隙变窄，关节腔周围软组织影像异常，无codman三角，由此可以鉴别。

化脓性关节炎

化脓性关节炎多发生于儿童，好发于髋、膝关节，主要致病菌为葡萄球菌，有寒战、高热症状，体温可达39℃以上，局部红肿热痛，穿刺液检查可找到革兰阳性球菌，X线检查可见关节周围软组织肿胀阴影，关节间隙増宽。小儿骨与关节结核主要表现为低热，易疲劳、食欲减退和体重减轻，骨与关节疼痛、关节活动受限。血沉加快、轻度贫血、结核菌素试验阳性，X线检查显示骨质破坏，骨质疏松，可见游离死骨，关节间隙变窄，关节腔周围软组织影像异常，由此可以鉴别。

脊柱畸形

早期并无任何明显症状，可观察到双肩不等高，X线检查脊柱全长可发现脊柱畸形变化，可测量脊柱旋转角度，结合血常规、血沉、结核菌素实验等阴性可作出判断。小儿骨与关节结核主要表现为低热，易疲劳、食欲减退和体重减轻，骨与关节疼痛、关节活动受限。血沉加快、轻度贫血、结核菌素试验阳性，X线检查显示骨质破坏，骨质疏松，可见游离死骨，关节间隙变窄，关节腔周围软组织影像异常，由此可以鉴别。

小儿骨与关节结核的治疗主要是依靠抗结核药物进行治疗，部分患者可以采用病灶清除、滑膜切除、关节融合、脊髓减压及截骨矫形等手术方法进行治疗，还可以采用局部制动、局部注射等方式进行治疗。

抗结核药物治疗

严格遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则，目前，骨关节结核化疗方案按疗程长短可分为标准化疗、短程化疗等，但是关于其药物配伍、疗程长短等尚没有统一的界定。

标准治疗方案

主要药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素，联合用药，强化治疗3个月后停用链霉素；继续用异烟肼+利福平+乙胺丁醇9~15个月，总疗程12~18个月。

短程化疗方案

时间为6~9个月，整个治疗过程分为强化期和巩固期：强化期3个月，建议用5种或5种以上药物；巩固期为疗程的后3~6个月，建议用3种或3种以上药物。

抗骨关节结核药物

大环内酯类抗生素

许多难治性骨关节结核、感染细胞壁缺损的L型结核分枝杆菌等，可通过抑制细菌蛋白合成来发挥良好的抗菌作用如红霉素或克拉霉素。

氟喹诺酮类药物及其衍生物

与其他抗结核药不产生交叉抗药性，另外临床试验亦证明，环丙沙星和氧氟沙星均具有杀灭结核分枝杆菌的效果，并与异烟肼、利福平、链霉素等联合应用有相加疗效。

有大的脓肿不能吸收，骨结核有穿破关节的倾向；非手术治疗3~6个月无效的滑膜结核；全关节结核；有神经、脊髓症状，可采取手术治疗。手术治疗的方法包括病灶清除，滑膜切除、关节融合、脊髓减压及截骨矫形等。通常根据病变部位、病程的阶段、药物治疗反应和是否有合并症等，选择手术方法。病灶清除术是最常用的手术，在抗结核药物和全身支持疗法的辅助下，通过不同的手术途径，清除死骨和坏死的软骨、干酪样物质、肉芽组织及脓液，可明显缩短疗程，防止并发症和保留关节及肢体功能，术后继续用药物治疗，可使骨、关节结核彻底治愈。

局部制动

石膏固定、支具固定、牵引等，目的是保证病变部位的休息，减轻疼痛等。

局部注射

局部注射抗结核药物等，具有药物剂量小、局部药物浓度高、全身反应小等优点，常用药物为异烟肼，寒性脓肿慎用局部注射。

小儿骨与关节结核经及时治疗一般可以治愈。

小儿骨与关节结核及时治疗后一般不影响患者的自然寿命，若治疗不及时或病情发展较快，可导致畸形、残疾甚至危及生命，严重影响患者的生存质量。

本病患者建议在医生指导下定期每个月复诊，检查结核病灶情况及功能恢复状况，检查结核菌的清除及耐药性情况等，一旦发现药物不良反应或药物耐受，应及时更换治疗药物。

小儿骨与关节结核无特殊饮食调理，营养丰富均衡即可，可适当增加高蛋白饮食的摄入。

小儿骨与关节结核患儿日常生活中要注意休息，避免劳累，受累关节注意制动，加强患儿看护，注意保持引流管通畅，同时要注意药物不良反应，术后严格卧床休息，观察是否出现耐药性。

• 体弱患儿注意休息，避免过度劳累，保持居住环境阳光充足、空气流通。
  

• 受累关节注意制动，减少活动。
  

• 外伤是骨与关节结核的一个诱因，注意加强患儿看护，避免受伤。

• 术后患儿严格卧床休息，避免活动导致疾病加重或恢复不良。

• 家属应帮助患儿遵医嘱用药，防止患儿漏药、多药。
  

术后患儿家属应注意监测引流管通畅程度，避免挤压或打折弯曲，记录引流液的性状及量，若引流量过多，应及时告知医生。

• 在长期口服抗结核药物治疗过程中，及时发现是否出现药物不良反应如耳鸣、视神经炎、肾衰等症状，一旦发现立即就医并停用原来抗结核药物，更换另一种抗结核药物，患者按疗程服药，不可自行停药。

• 观察是否出现抗结核药物耐药性，如若出现耐药性，更换治疗方案。

小儿骨与关节结核的预防重点是接种卡介苗，避免接触传染源，对于患有原发性疾病的患者要积极进行原发病的治疗，同时加强营养、增强锻炼，提高免疫力。

• 婴儿出生时应接种卡介苗，如果出生时没能及时接种，在1岁以内一定要补种，接种卡介苗3个月后，孩子要去检查卡介苗接种是否成功。

• 有原发结核病患者应积极治疗，定期复查，观察结核病恢复情况。

• 增强锻炼，提高免疫力，避免由于营养不良、免疫力低下等原因罹患结核病。

• 麻疹、百日咳、白血病等免疫力抑制性疾病一旦确诊及时治疗。

• 避免进入结核高发区，做好自我防护。