小儿肾性尿崩症(NDI)是由于多种病变引起肾脏对精氨酸加压素受体(AVPR)敏感性缺陷,导致肾小管重吸收水发生障碍的一组临床综合征。尿崩症是一种少见的疾病,可发生于任何年龄,但以青少年多见,男女比约为2︰1。小儿肾性尿崩症的治疗强调个体化的综合管理,传统治疗手段包括合理的低盐饮食、合理饮水、定时排尿和传统药物如氢氯噻嗪治疗,目的是减轻症状,防止脱水,预防高钠血症,提高生活质量,延长患者寿命。
绝大部分为精氨酸加压素受体2基因突变导致的X连锁遗传,少部分为水通道蛋白2导致的常染色体遗传。
主要由慢性肾盂肾炎、肾小管疾病、低钾血症、高钙血症和使用某些药物等原因所致。
小儿肾性尿崩症在临床上较为少见,病因可为遗传性因素、继发性因素,也与药物、梅毒感染等有一定关系。
常染色体显性或隐性遗传;少数遗传性小儿肾性尿崩症患者的致病基因定位至今仍不明确。
继发于慢性肾盂肾炎、肾小管疾病、低钾血症、高钙血症和使用某些药物等。
如两性霉素B、庆大霉素可以对肾脏造成一定损害,影响到尿液重吸收。
如果母亲是梅毒患者,可传染给儿子,出现小儿肾性尿崩症。
小儿肾性尿崩症发病率很低,国内尚无流行病学资料,国外报道精氨酸加压素受体2基因突变所致X连锁遗传,大约250000例男性中有1例发病,在日本大约有400例患X连锁遗传。加拿大的一项研究显示,在魁北克出生男婴的X连锁小儿肾性尿崩症发病率约为8.8/100万,约50%精氨酸加压素受体2基因突变患者家系中可发现女性携带者,而另一半患者为新发突变。水通道蛋白2基因突变所致小儿肾性尿崩症的发病率比精氨酸加压素受体2低10%~20%,而在近亲婚配的家系发病率明显增加。
好发于肾脏疾病者,服用两性霉素B、庆大霉素者,全身性疾病者(如多发性骨髓瘤),代谢性疾病者(如甲状旁腺功能亢进),先天性肾脏畸形者,家族遗传病史者。
小儿肾性尿崩症患儿多数表现为多尿(低比重尿)、烦渴、多饮、生长发育障碍,少数患者会出现中枢神经系统的症状,可能会并发抽搐、生长发育障碍、智力障碍等症状。
多尿、多饮为本病突出的临床表现。遗传性者约90%发生于男性。在出生前可表现为羊水过多,可在出生时即有多尿多饮症状。此型随着年龄增长,症状可逐渐减轻。
尿比重常持续低于1.005,或尿渗量低于200mOsm/(kg·H2O),给以溶质利尿,亦只能达到与血浆等渗280~300mOsm/(kg·H2O)的程度。
由于婴幼儿不能表示渴感,容易发生高渗性脱水及血容量不足,可导致中枢神经系统症状和婴儿智力发育障碍。如失水严重可导致死亡。
高渗性脱水患者并发中枢神经系统的症状、生长发育迟缓、智力发育落后。
病情严重者伴发高热,体温大于39℃时会损伤脑组织,引起抽搐。
小儿肾性尿崩症患儿存在体重、身高不增,喂养困难,且经过治疗后,大多数患者难以发挥其全部的遗传潜能或达到人群的平均身高。
常见于遗传性小儿肾性尿崩症,患儿多有智力下降,表现为反应较正常儿童慢、注意力无法集中、理解力较差。
对于出现疑似小儿肾性尿崩症临床表现的患儿,如出现多饮、多尿、生长迟缓等症状,应及时到儿科就诊。进行基因检测、血常规、尿常规等检查,以便明确诊断,注意与糖尿病、尿路感染相鉴别。
患儿出现多饮、多尿,并且生长发育较同龄人略落后,需及时就医。
患儿无明显诱因出现烦躁、喂养困难、体重不增,可伴有皮肤干燥、皮肤弹性差、眼球凹陷等脱水表现,间断高热、便秘等症状,需立即就医。
大多患者优先考虑去儿科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如生长发育障碍等,可到相应科室就诊,如内分泌科等。
目前都有什么症状?
异常症状出现多久了?
是否有以下症状?(如喂养困难、精神异常等症状)
喂养史、生长发育史?
家中可还有其他人患有肾性尿崩症?
对于小儿肾性尿崩症患者进行AQP2基因和AVPR2基因突变的筛查是肾性尿崩症基因诊断的主要方法。基因检测提示基因结合位点存在突变。
检查尿常规有助于本病的诊断,尿比重低于1.005,尿渗量低于200mOsm/(kg·H2O)提示与本病相关。患者应注意一般取晨尿的中段尿,检查结果较为准确。
记录患者24小时的总尿量,正常人超过2500ml为多尿,小儿肾性尿崩症患者患者可达15L左右。
能够于其他类型的尿崩症进行区分,以及排除精神性烦渴症等。小婴儿若血尿渗透压留取困难或医疗条件有限,可用尿比重计,禁水后每小时测尿比重,同时留尿常规,若尿比重进行性增高,继续留尿,若两次尿比重之差<0.001,停止禁水试验,行加压素试验,皮下注射垂体后叶素(0.1~0.2 IU/kg或5 IU/m2),重复上述操作,持续留尿至两次尿比重之差<0.001支持肾性尿崩症。
明确患者是否明确本病对否并发其他疾病,如存在肾积水、巨大膀胱等并发症。
包括血常规、血生化,检查电解质情况以及有无感染,了解机体的基本状况。一般小儿肾性尿崩症患者患者尿液浓缩,血红蛋白降低、血钠升高有助于进一步指导补液治疗,评价补液治疗的效果。
患儿每天尿量多达4~10L,饮水量与排尿量相当,排除渗透性利尿因素(使用甘露醇或存在糖尿病)及使用利尿剂等因素引起的多尿症后,可诊断为尿崩症。根据发病年龄、典型症状(多尿、脱水、烦渴、发热等),结合家族史及实验室检查并排除其他原因引起的多尿可做出本病之诊断。
经过上述定性诊断确诊为小儿肾性尿崩症后,要进一步明确小儿肾性尿崩症是原发性还是获得性。原发性者经过家系调查多能明确,有条件的医院还可进行基因分析。获得性者有相应的全身性疾病的临床表现,诊断不难。
小儿糖尿病是由于胰岛素分泌不足所引起的内分泌代谢疾病,以碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢紊乱为主,引起空腹及餐后高血糖及尿糖。临床表现为多饮、多尿、多餐和消瘦。小儿肾性尿崩症多饮多尿常表现为饮水量和尿量相当。详细地询问病史,经尿常规、血气分析和血生化检查可与小儿肾性尿崩症鉴别。
肾盂肾炎以全身感染中毒症状为主要表现,表现有体重下降、喂养困难、黄疸、激惹、发热或体温不升。而小儿肾性尿崩症主要表现为多饮多尿,长期喂养困难容易导致小儿生长发育受限。通过尿常规、血常规可明确有无感染征象,明确诊断。
小儿肾性尿崩症目前主要治疗是应用噻嗪类利尿剂、补充足够的水来减轻症状,防止脱水,预防高钠血症。但部分患儿发病是由于基因突变导致,故无法根治,仅通过对患儿进行需长期持续性的药物治疗提高生活质量,维持正常生活。
以减少尿量等对症治疗为主,以防止脱水、肾功能损害等并发症。常见措施包括低盐饮食,适量饮水,非甾体类消炎药、噻嗪类利尿剂及去氨加压素等。
如有生长发育迟缓,可选择生长激素治疗生长激素缺乏症。
氢氯噻嗪、阿米洛利、氨苯蝶啶对小儿肾性尿崩症有效。氢氯噻嗪作用于髓襻升支皮质部,抑制氯化钠重吸收,增加尿钾排泄量。阿米洛利和氨苯蝶啶作用于远端肾小管和皮质集合管,抑制氯化钠重吸收的同时对钾离子有潴留作用。
小儿肾性尿崩症患者伴有高前列腺素E综合征,是使用非甾体类抗炎药治疗小儿肾性尿崩症的基础。这类患者使用非甾体类抗炎药后,既能阻止前列腺素生成,又能改善临床症状。常用药物如吲哚美辛等。
卡马西平对单纯的小儿肾性尿崩症患者无效,但是对于狂躁症患者使用碳酸锂诱发的肾性尿崩症,加用卡马西平可以控制多尿、多饮。
小儿肾性尿崩症目前还无法治愈,但经过有效规范的治疗,烦渴、多饮、多尿症状有所好转,维持正常生活,小儿肾性尿崩症患儿应1月复查1次。
小儿肾性尿崩症为终身疾病,不可治愈。
小儿肾性尿崩症患儿如果发现及治疗及时,一般不会影响自然寿命。
小儿肾性尿崩症患儿病情好转后,应1个月复查1次肾功能、电解质等,预防以及及时治疗并发症。
小儿肾性尿崩症患儿的护理,以维持患儿水电解质平衡,减轻并消退水肿,合理、均衡的摄入各种营养物质,忌食用升高血浆渗透压的食物,注意患儿液体是出入量平衡。
小儿尿崩症饮食要避免食用高蛋白、高脂肪、辛辣或者是含盐过高的食物,因其可升高血浆的渗透压,会加重小儿尿崩症的表现。
禁食用含有茶叶、咖啡等的食物,因其能够增加心肌的收缩力,扩张肾和周围血管达到利尿的作用,使尿量增加病情加重。
小儿肾性综合征患儿的护理以防止患儿脱水,减少肾脏的水丢失为主,还需避免发生严重脱水、抽搐等并发症或在并发症发生时及时发现并处理。
口服药物治疗时应注意副作用,患者应遵医嘱正确使用药物,不可随意增减药物。患儿家长注意观察患儿有无服药后异常反应。如有异常反应,建议及时咨询医生或到医院急就诊,以免发生严重后果。
由于频繁排尿、饮水,以至于夜间休息不佳,患儿烦躁、嗜睡、食欲减退,体重下降。患儿家长遵医护人员指导合理喂养,避免影响患儿正常生长发育。定时测血压、体温、脉搏、呼吸及体重,以了解病情变化。
小儿肾性综合征患儿应早睡早起,避免过度劳累,避免剧烈运动。
小儿肾性尿崩症患儿复诊时行血尿常规检查,以了解疾病控制情况及是否出现并发症。
患儿家长应主动了解小儿肾性尿崩症基本知识及治疗方法,根据医生指导准确监测患儿液体平衡,包括每日称体重,在同一时间、穿同样的衣服称体重,准确记录出入水量。准确遵医用药,不得自行停药。一定要保证液体供给,在身边备足温开水,口渴时饮用。并要定期门诊随访,不适随诊。
小儿肾性尿崩征部分患儿有家族遗传特性,故家族中有人患过本病的孕妇,在孕期应进行染色体检查及孕期定期产检。或因服用庆大霉素等药物而导致尿量增多,应及时停药并及时就诊,有益于预防疾病的发生或进一步加重。
婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用,作用大小取决于检查项目和内容,主要包括血清学检查、生殖系统检查、普通体检以及询问疾病家族史、个人既往病史,家族史等。
有肾性尿崩症家族史的孕妇,孕期应进行染色体检查,确定胎儿有无基因突变;孕期应定期产检,及时发现胎儿有无异常,并由医生判断是否需要人工流产。
在服用庆大霉素、两性霉素B等药物时,注意监测尿量,出现尿量明显增多时需要到医院就诊。
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