坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的严重软组织感染,是多种细菌的混合感染,其中主要是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌等需氧菌。病理变化限于皮下及筋膜,其下面的肌肉大多正常,患者有明显中毒症状如寒战、高热或低血压的表现。坏死性筋膜炎可分为两种类型,一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散,使病情突然恶化,软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢,以蜂窝织炎为主,好发于长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者。
根据病情发展情况,可分为两种类型:
致病菌通过创伤或原发病灶扩散,使病情突然恶化,软组织迅速坏死。
病情发展较慢,以蜂窝织炎为主,皮肤有多发性溃扬,脓液稀奇臭,呈洗碗水样,溃疡周围皮肤有广泛潜行,且有捻发音,局部感觉麻木或疼痛。患者常有明显毒血症,出现寒战、高热和低血压。皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症。
坏死性筋膜炎常是多种细菌的混合感染引起,致病菌包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。好发于免疫功能损害的人、手术感染的人、长期服用糖皮质激素的人,伤口感染、会阴部感染均有可能诱发本病。
坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染,它与链球菌坏死不同,常是多种细菌的混合感染。致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。以往由于厌氧菌培养技术落后,常不能发现厌氧菌,但近年来证实类杆菌和消化链球菌和球菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一,但很少是单纯厌氧菌感染。
继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后。
由于不洁性生活或者不注意卫生导致细菌感染。
如糖尿病,动脉硬化及肿瘤等,由于抵抗力低下,易诱发本病。
坏死性筋膜炎多好发于免疫抑制剂使用者和长期使用糖皮质激素的患者,在我国少见,国外比较常见,目前发病率日渐上升,死亡率很高。
免疫功能损害的人,由于免疫力低下,容易细菌感染。
手术感染的人,空腔脏器手术后,肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后。
长期服用糖皮质激素的人,由于服药的副作用引起的感染。
坏死性筋膜炎的早期常表现为病灶部位的疼痛,往往呈剧痛,伴发热,局部红肿,如不及时治疗可导致皮肤坏死。患者有明显中毒症状如寒战、高热或低血压的表现,严重时可并发肾衰竭。
早期皮肤红肿,呈紫红色片状,边界不清,疼痛,皮肤往往发生连续性色斑变化,由紫红变为蓝灰色斑点,在发病的3~5天内出现出血性大疱。
由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭,早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后,则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代。
呈洗碗水样,溃疡周围皮肤有广泛潜行,且有捻发音,局部感觉麻木或疼痛。
由于营养血管被破坏和血管栓塞,皮肤颜色逐渐发紫、发黑,出现含有血性液体的水疱或大疱。
患者常有明显毒血症,出现寒战、高热和低血压。
皮下组织广泛坏死时,可出现低钙血症。
坏死性筋膜炎由于全身中毒症状会引起肾衰竭,表现为少尿甚至无尿。
患者因长期使用糖皮质激素或者免疫抑制剂产生局部片状红肿、疼痛、寒战、高热的情况下,患者需要及时到骨科或皮肤科进行就诊。通过血常规、血清电解质、尿液检查、血清抗体、影像学检查、细菌学检查、病理学活检等检查结果结合临床表现进行诊断,但要注意本病要与蜂窝组织炎相鉴别。
早期出现皮肤红肿疼痛且呈片状的情况,需要在医生的指导下进一步检查。
患者若出现血性水泡并流出脓液的情况,应及时就医。
若出现寒战、高热,甚至休克的情况,要立即就医。
优先考虑去骨科就诊。
如果皮肤红肿热痛,可以去皮肤科就诊。
目前有什么症状?(皮肤片状红肿、疼痛)
有无患处麻木症状?
有没有伤口?
长期服用糖皮质激素吗?
最近有感冒吗?
60%~90%患者的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低,白细胞数升高,计数大多在(20~30)×109/L之间,有核左移,并出现中毒颗粒。
血清电解质,游离钙低于正常值<1.1mmol/L,出现低钙血症。
血清抗体,血中有链球菌诱导产生的抗体,有助于诊断。
在液体供给充足时出现少尿或无尿,尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。
X线检查,可见皮下组织有气体产生。
CT,可见皮下组织有小气泡影。
磁共振成像(MRI),能够较好的识别坏死性筋膜炎。
细菌学检查,细菌学检查对诊断具有特别重要意义,尤其是伤口脓液的涂片检查。
病理学活检,取筋膜组织进行活检,有助于诊断。
为诊断坏死性筋膜炎的最佳方法,会在局麻下做切开,如果能轻易的将皮肤与筋膜分离,说明极有可能是坏死性筋膜炎。
皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道,向周围组织内扩散。
中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。
未累及肌肉。
伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。
无重要血管阻塞情况。
清创组织J镜检发现有广泛白细胞浸润,筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。细菌学检查对诊断具有重要意义,培养取材最好采自进展性病变的边缘和水疱液,做涂片检查,并分别行需氧菌和厌氧菌培养。测定血中有无链球菌诱导产生的抗体,有助于诊断。
综上所述,满足上述诊断特点,结合临床病史即可对本病进行诊断。
慢性型坏死性筋膜炎应与蜂窝织炎相鉴别。蜂窝织炎皮损好发于四肢、颜面、外阴、肛周等部位,为境界不清的弥漫性浸润性斑块,局部发热疼痛,表面呈凹陷性水肿,重者可出现深部脓肿,不出现坏死多个相互贯通的溃疡。局部淋巴结肿大。
急性型坏死性筋膜炎应与丹毒相鉴别。丹毒病原体为β溶血性链球菌,发病前有诱发因素,下肢和面部多见,发病急,先出现畏寒、发热等全身症状,皮损为境界清楚的水肿性红斑,表面紧张发亮、皮温高,向周围扩大,但皮损中央不发生坏疽。
病因不明,通常与类风湿性关节炎、白血病、炎性肠病等有关。皮损初起为水疱、脓疱,迅速形成溃疡,溃疡形成后呈进行性扩大,中央坏死,边缘部呈青紫色,伴剧烈疼痛。无明显全身中毒症状。
坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底清创手术,充分切开潜行皮缘,切除坏死组织,包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜,但皮肤通常可以保留。部分可使用抗菌药物治疗。
氨苄西林,以控制肠球菌和厌氧性消化链球菌。
氨基糖苷类抗生素,以控制肠杆菌属。
克林霉素,以控制脆弱类杆菌。
头孢噻吩、头孢羟羧氧酰胺或头孢氨噻的抗菌谱较广,既能对付需氧菌又能控制厌氧菌。
甲硝唑对脆弱类杆菌高度有效,长期应用也无毒性,故常可联合应用甲硝唑和氨基糖苷类抗生素。
用于静脉扩容。
可提供机体的免疫功能,对急性期坏死性筋膜炎的治疗有重要的作用。
清除坏死组织,清洗创面;行游离植皮,覆盖创面。此法可防止创面大量的血清渗出,有利于维持术后体液和电解质的平衡。伤口敞开后,用过氧化氢或高锰酸钾溶液冲洗,用纱布疏松填塞,或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。
用VSD材料+半透膜+三通接管+负压吸引器进行负压吸引的技术,一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法,能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织,促进创面愈合,该技术操作简便,易于掌握,疗效远优于常规治疗。
皮肤缺损较大,难以自愈时,应待炎症消退后,择期行植皮手术。
积极纠正水、电解质紊乱,对于贫血和低蛋白血症者,可输注新鲜血、白蛋白或血浆。可采用鼻饲或静脉高+营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。
近几年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多,而高压氧对专性厌氧菌有效。
该病全身中毒症状重并发症多且险,如弥散性血管为凝血(DIC)、中毒性体克、多器官功能衰竭等,可导致患者死亡。
坏死性筋膜炎部分经过规范治疗后可以治愈。
轻症患者治愈后不影响寿命,坏死性筋膜炎感染严重,且不及时治疗的患者会影响自然寿命。
肛门皮肤坏死,治疗切除后疤痕挛缩导致。
坏死性筋膜炎患者一般在治疗后注意观察全身表现,根据个人情况进行实验室检查和细菌学检查的复查,复诊前注意其他病变,检查患者的血压、脉搏、尿量,做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等。
坏死性筋膜炎患者饮食上要注意营养均衡,多吃高蛋白、高维生素食物,注意多饮水,糖尿病患者需控制血糖正常。
坏死性筋膜炎患者术后可造成食欲减退、摄入量减少,应给予富含营养且易消化的食物,同时给予足够的水分摄入。
鼓励患者多饮水,多吃水果。
康复期可多进食含钙的食物。
另外,糖尿病患者需注意控制血糖。
坏死性筋膜炎患者注意术后卧床休息,勤换药以加速坏死组织脱落,发现有坏死组织需再次清创。密切观察患者是否存在反复发作的情形,如有皮肤红肿、疼痛或全身中毒表现及时就医。
早期合理应用抗生素对控制感染十分重要。采用联合使用抗生素,包括清创时持续静脉滴注,在药物有效控制下清创,以提高抗生素效果。遵医嘱及时采集血培养、创面分泌物的培养,发现异常及时告知医生。
术后要保证充分休息,有利于伤口恢复。
适当锻炼,在医生的指导下进行。
注意周围环境要通风,不要受凉感冒,注意保暖。
病情危险期每15~30分钟监测一次生命体征,密切观察患者的意识情况。一旦出现神志恍惚或精神萎靡应考虑感染中毒性体克的前兆,及时通知医生,协助处理。
观察创面分泌物的颜色、气味和量,彻底清创,及时进行广泛切开,保持引流管通畅。用3%过氧化氢、0.2%甲硝唑反复冲洗,给予庆大霉素盐水纱布湿敷,每天换药1次,切口外敷料潮湿立即更换。换药时严格遵守无菌操作原则,先换清洁伤口,后换感染伤口,防止交又感染。创面植皮术后重点观察植皮区皮肤的颜色、皮温,以及敷料的清洁度和固定情况。
术后伤口要注意保持清洁,以免感染。
在用药期间如出现过敏、头痛头晕等,要及时停药或换药。
定期协助患者翻身,按摩受压部位,以免形成压疮。
坏死性筋膜炎的患者多有长期服药史或者手术史,预防应注意提高身体免疫力及积极治疗原发病,注意避免外伤,同时也应加强营养。
提高机体的免疫力,关键是积极治疗原发的全身性疾病和局部皮肤损伤。
长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂者应注意加强全身营养,预防外伤的发生。
皮肤创伤时要及时清除污染物,消毒创口。
并发全身不适时,要及时治疗。
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