妊娠合并肺栓塞是指孕产期内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，表现为肺循环障碍和呼吸功能受损，女性在妊娠期与产褥期血液高凝、心脏负荷加重、血流淤滞等均是发生血栓的高危因素。妊娠合并肺栓塞发病率低但危害大，妊娠期肺栓塞若发现不及时或处理不当，约20%~30%患者可立即死亡，是导致孕产妇死亡的主要原因之一，而在积极抗凝和溶栓治疗后急症病死率可降至1%。

妊娠期血容量增加，同时静脉血管扩张、增长及张力下降，子宫体和胎儿的增大，使得盆腔静脉受压，腹腔内压增加，进一步促使静脉血流缓慢加重静脉血栓形成。其次孕激素的松弛血管平滑肌的作用，以及妊娠期凝血系统的改变，可使凝血因子和血小板增加，而抗凝血机制减弱，使得血栓形成几率增大。

血流淤滞

血流淤滞多源于妊娠期血容量增加，增大的子宫压迫盆腔静脉导致下肢静脉压升高，产褥期的卧床等均可导致下肢血液回流不畅。妊娠期盆腔血管为适应迅速增长的子宫和高度发育的胎盘血液循环，使盆腔静脉血流缓慢。此外，大量子宫静脉血液的回流对股静脉回流也产生一定阻力。

血管内皮损伤

胎体的压迫、血流淤滞引起静脉壁营养性障碍及渗透性改变，红细胞聚集，血管周围感染的炎性毒素或新陈代谢产物的毒素均可造成静脉内膜的损伤，即使是极轻微的损害，亦可导致血管内壁粗糙不平，促使血小板黏着，结果血栓形成。血管内皮损伤最多发生于分娩过程中，顺产及剖宫产均可能损伤盆腔临近血管，造成血管内皮损伤。

血液高凝状态

妊娠期为了预防分娩胎盘剥离后的出血，血液中促凝系统逐渐增强，凝血酶生成增多，血小板激活增加，抗凝系统活性减低，同时纤溶系统活性降低，这些生理改变共同导致妊娠女性血液处于高凝状态，增加妊娠期发生肺栓塞的风险。

病理性高危因素

肥胖、吸烟、高龄产妇、多产、妊娠高血压疾病、口服避孕药、产后应用大剂量雌激素回奶、产褥期感染、产后出血、下肢静脉曲张等都可不同程度增加血栓形成的风险。

剖宫产手术、创伤及制动等可诱发肺栓塞。

妊娠合并肺栓塞发生率为0.09%~0.70%，好发于有心脏病病史、高龄或肥胖、卧床时间明显延长、选择剖宫产术及合并妊高症等孕产妇。

• 有心脏病病史的孕妇。

• 多胎妊娠或经产妇。

• 高龄与肥胖孕妇。

• 行剖宫产的产妇，尤其有其它产科合并症的产妇。

• 孕期或产褥期长期卧床的孕产妇。

• 存在其它已知遗传性或获得性血栓性疾病倾向的孕妇。

• 呼吸困难及气促：发生原因不明，尤以术后或产后首次下床活动时多见。

• 胸痛：可向肩部或腹部放射。

• 晕厥：可作为肺栓塞的唯一或首发症状。

• 烦躁不安、惊恐甚至濒死感。

• 咯血：常为小量咯血，多在肺梗死24小时内发生，呈鲜红色，数天后可变成暗红色。

• 咳嗽、心悸。

不明原因的低热和心动过速，若小腿深层静脉血栓形成，可有腓肠肌部及足底部疼痛和压痛。

妊娠合并肺栓塞病情凶险，及时的诊断和治疗对于降低死亡率尤为重要。对于高危人群，如肥胖、吸烟、高龄产妇、多产、妊娠高血压疾病等孕妇要进行严密观察。

对肥胖、吸烟、高龄产妇、多产、有妊娠高血压疾病、剖腹产手术，既往有下肢深静脉栓塞病史的孕产妇严密观察。如出现胸痛、突发呼吸困难、晕倒、咯血等症状时及时拨打120就医治疗。

患者可就诊于妇产科，当发生呼吸困难、晕厥时可于急诊科、呼吸内科就诊。

• 是否有高危因素？(如肥胖、吸烟、高龄产妇、多产、有妊娠高血压疾病、剖腹产手术等)

• 目前有什么症状？(如呼吸困难、胸痛和咳嗽等)

• 既往是否有相关病史、症状？

• 以前是否经过治疗？

• 是否有相关家族史？

血气分析

肺V/Q显像辐射剂量低，示踪剂使用少，较少引起过敏反应，亦可用于妊娠患者。

血D-二聚体测定

D-二聚体升高提示了凝血活性增强和继发纤溶活性亢进，对于孕产妇是否发生血栓性事件有一定预测和诊断价值。

超声心动图和心电图

最常见的改变为窦性心动过速。

下肢静脉加压超声等检查

患者同时存在肺栓塞和深部静脉血栓(DVT)的症状和体征，应先行加压静脉超声检查，如果超声确认DVT存在，则不必行其他检查即可确诊，从而减少对母亲和胎儿的放射暴露。

磁共振肺动脉造影

可以直接显示肺动脉内的栓子及肺栓塞所致的低灌注区，从而确诊，但对肺段以下水平的肺栓塞诊断价值有限。

放射性核素肺通气/灌注扫描

典型征象是呈肺段分布的灌注缺损，并与通气显像不匹配，常是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法。

CT肺动脉造影

虽然是一线确诊手段，能够准确发现段以上肺动脉内的血栓，但会给胎儿和孕妇造成放射伤害，需谨慎选择。

诊断肺栓塞常用的诊断方法为肺灌注加通气、肺动脉CTA与肺动脉造影，但上述检查都带给胎儿和孕妇不同程度的放射暴露，导致妊娠期可疑PTE出现诊断困难。在临床表现和初步检查提示肺栓塞的情况下，应安排以下确诊检查，其中一项阳性即可明确诊断。

直接征象

肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。

间接征象

肺野模型密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。

• 放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。

• 磁共振成像和磁共振肺动脉造影可以直接显示肺动脉内的栓子及肺栓塞所致的低灌注区，可确诊肺栓塞。

心肌梗死

中等大小栓子倾向于累及肺的中部部位，由于肺动脉末梢血管的部分阻塞，可引起右心排出量不足，出现与心肌梗死相似症状，病人突发胸膜炎样疼痛，轻度心悸及中等度呼吸困难。

肺炎

当出现咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳痰伴寒战、高热，外周血白细胞和中性粒细胞比例增加等，抗生素治疗有效。

胸腔积液

表现为胸腔积液的病人可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。

主动脉夹层

主动脉夹层多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

妊娠合并肺栓塞的一般治疗与内科相同，包括绝对卧床休息、吸氧、止痛、抗休克、舒张支气管、纠正心功能衰竭等。其次由于妊娠期的特殊生理情况，选择抗凝和溶栓治疗需谨慎。因为溶栓治疗有使孕产妇发生大出血的危险，在分娩时及产后尤为明显，而且溶栓治疗可能会引起胎盘早剥及胎死宫内的情况，所以必须正确处理产科出血及血栓并发症二者之间平衡的关系。

绝对卧床休息、吸氧、止痛、抗休克、舒张支气管、纠正心功能衰竭等。

抗休克

加压给氧，静注氨茶碱，肌内注射盐酸罂粟碱和阿托品等，直至病人面部潮红或症状好转为止。

控制心力衰竭

毛花苷或毒毛旋花子苷静注，进行快速洋地黄化。

肝素或低分子肝素

临床上疑诊肺栓塞时，即可开始使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。应用肝素或低分子肝素前应常规测定基础凝血酶原时间(APTT)、凝血活酶时间(PT)、血常规(含血红蛋白血小板)，注意是否存在抗凝的禁忌症。孕妇因高凝状态，肝素用量大，临产、分娩时须停药，尤其拟行剖宫产者，低分子肝素一般根据体重给药，不需检测APTT和调整剂量，使用方便、疗效确切。

抗凝药

急性血栓形成通过肝素稳定后，可改口服抗凝药，常用华法林。口服抗凝药的持续时间因人而异，但至少需持续6周，等深静脉血栓形成的所有体征都消失后停药。

纤溶酶原激活剂

主要适用于大面积肺栓塞患者的溶栓治疗，有使孕妇发生大出血的危险，尤其是分娩时及产后，故宜高度慎重、个体化应用。一般在栓塞后5天内溶栓效果较好，可与肝素同用，亦可待其疗程结束后再用肝素。

广谱抗生素

适用于血栓性静脉炎患者抗炎治疗。

肺栓子切除术

由于肺动脉栓塞的病情危重紧急，可通过该手术控制病情。注意严格把控适应症。

腔静脉阻断术

采用腔静脉阻断的方法，可以防止出现致死性大块栓塞或反复出现非致死性栓塞。

绝对卧床休息，抬高患肢以利于静脉回流，减轻水肿。局部应用湿热敷以减轻血管痉挛，缓解疼痛，协助侧支循环建立、促进炎症吸收。

经及时的抗凝、溶栓治疗以及纠正休克可治愈。

病情严重可立即死亡，但经及时的抗凝、溶栓治疗以及及时纠正休克可治愈，不影响寿命。

饮食宜清淡，少吃高脂肪、高胆固醇、高糖及刺激性食物，多吃杂粮、粗纤维以及蔬菜和水果。

• 宜吃降压降脂食物，如黑木耳、蘑菇、大葱、洋葱、蒜苗、芹菜、紫菜、海带、玉米、豆制品、山楂、西红柿、菠萝、柠檬、苹果等。

• 忌吃升压、升脂食物，如肥肉、蛋糕等。

对于妊娠合并肺栓塞的患者，除了积极治疗外，还需要注意日常生活管理，避免病情加重，给孕妇和胎儿造成危害。

• 遵医嘱口服用药：需要在医生指导下口服抗凝药，持续时间因人而异，不得私自停药、减药。

• 定期复查，有病情变化及时就医。

• 注意适当锻炼，增加机体免疫力。

该病治愈后仍有可能复发，因此需注意调整生活习惯，有不适症状时及时就医。

临床上对于有心脏病病史、高龄或肥胖、卧床时间明显延长、选择剖宫产术及合并妊高症等孕产妇应警惕发生肺栓塞的可能性，建议加强产检并做好预防措施。

对高危孕产妇应加强产检、密切监测，必要时行超声心动图、血浆D-二聚体初步筛查，尽早发现肺栓塞。

• 患者日常适当活动，如饭后散步，避免血液淤滞。

• 患有静脉曲张以及静脉炎的患者应在孕前积极治疗。

• 肺栓子切除术：由于肺动脉栓塞的病情危重紧急，可通过该手术控制病情。注意严格把控适应症。
  

• 腔静脉阻断术：采用腔静脉阻断的方法，可以防止出现致死性大块栓塞或反复出现非致死性栓塞。