肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学改变为特征的一组临床综合征，又称功能性肾衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，而其肾并无解剖和组织学方面的病变。它是重症肝病的严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化的50%~70%，一旦发生治疗困难，存活率很低，低于5%。

根据肾功能衰竭的严重程度和进展速度及预后将HRS分为两型。

l型(急进型）

以快速进展的肾功能损伤为特征，2周内血肌酐水平升高超高2倍，达到或超过226pmol/L(2.5mg/L)，常常与细菌感染、上消化道出血等诱因密切相关，预后差，在发生肾衰竭后平均生存时间为2周。

Ⅱ型（渐进型）

其肾功能减退缓慢进展，可能在持续数周或几个月内逐渐发生，且肾功能损伤相对较轻，血肌酐水平升高在133~226pmol/LC1.5~2.5 mg/dl)，平均生存时间比Ⅰ型长，约为6个月。

肝硬化、肝癌晚期常因严重的肝功能衰竭而并发特发性、进行性、肾前性肾功能衰竭，其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变。患者突然出现无法解释的少尿和急性肾损伤。

血流动力学改变

肝硬化、门静脉高压致内脏扩血管物质增加引起内脏血管扩张，全身血液循环有严重的动脉灌注不足，肾低灌注刺激缩血管系统激活，引起肾血管收缩、肾小球滤过率下降。

内毒素血症

由于严重的肝病和(或)门静脉分流，由肠道吸收的内毒素清除障碍，大量进人血液循环。内毒素具有广泛的生物学活性，可引起血管舒缩障碍，特别是入球小动脉强烈收缩，使肾内血流再分布，导致肾血流量、GFR下降、肾皮质缺血。

血管活性物质失衡

肝衰竭时多种血管活性物质的活性或浓度发生变化血管收缩物质增多，而血管舒张物质减少，特别是肾局部血管活性物质失衡导致肾血管强烈收缩，肾血流量急剧减少。

交感神经系统活化

肝病变和其他原因引起的肾交感神经活性增加，可引起肾血管收缩。

感染

肝硬化或肝衰竭的患者机体免疫力低下，易并发感染，合并自发性细菌性腹膜炎。(SBP）的肝硬化或肝衰竭患者，HRS的发生率明显升高。细菌感染特别是 SBP，是引起HRS主要的触发因素，约1/3合并SBP的患者在感染同时或之后，尚无感染性休克时便出现HRS。腹腔感染以革兰阴性杆菌感染为主，此类细菌感染能产生大量的内毒素和细胞因子。前者具有明显的肾毒性作用，可引起肾内血管的强烈收缩，肾内血液重新分布，肾皮质血流量减少，GFR降低，导致少尿和氮质血症。

腹水处理不当

利尿药使用后周围性水肿较易消失，过度利尿。当尿量超过腹水重吸收，导致血管内容量减少以及电解质紊乱时，易发生肾损害。在肝硬化腹水的患者中发现静脉注射80mg呋塞米可能引起肾血流量的急剧减少，出现氮质血症。理想的利尿效果为无水肿者每日体重减轻0.3～0.5kg，有下肢水肿者为0.8～1.0kg。在已经出现肾损害或严重低钠血症的肝硬化患者中，利尿药的使用更应严格控制。

消化道出血

晚期肝硬化或肝衰竭患者消化道出血的风险很大，门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病，曾十二指肠溃疡均可引起出血。急性上消化道出血可引起低血容量、肾灌注不足。此外，消化道出血后易导致肠道细菌移位至腹腔，引起SBP，而 SBP尤易诱发HRS。出血后诱发HRS的可能性主要取决于出血量的多少，肝脏的储备能力和是否继发细菌感染。单纯出血造成低血容量休克往往导致肾前性AKI或急性肾小管坏死(AIN)而非HRS。

电解质紊乱

肝硬化患者长期限盐、使用利尿药、呕吐、腹泻、大量放腹水等易导致低钠血症。低钠血症患者比血钠正常的肝硬化患者更容易发生 HRS，血钠越低，HRS发生的可能性越大，疾病预后越差。低钠血症患者腹水消退延迟，循环血量难以维持，且肾素-血管紧张素-醛固酮水平较正常血钠者更高，升高的血管活性物质使肾血管收缩。

国内外相关报道暂无关于肝肾综合征的流行病学报道。

原有肝病患者

患者原有肝病会导致患者出现肝硬化等疾病，长期的肝硬化可能会导致患者出现血尿、蛋白尿等肾功能损伤的症状。

肝功能衰竭的临床表现

恶心呕吐、食欲缺乏、腹胀等消化道症状；牙龈、鼻腔出血，皮肤紫癜等出血倾向；黄疸、腹水、肝性脑病、门脉高压症状；食管胃底静脉曲张致上消化道出血，表现为呕血、黑粪、脾功能亢进可致血细胞三少。

急性肾衰竭的临床表现

突然出现进行性少尿、无尿；出现氮质血症、BUN、Scr 增高；早期血钠正常，晚期往往发生低血钠、高血钾、酸中毒等。肾小管浓缩功能正常，这是急性肾小管坏死的重要区别之一。

肝失代偿，血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)正常或稍高，Na下降，进行性少尿，对利尿剂不敏感。

血BUN显著升高，Cr中度升高，Na进一步下降。

终末期，无尿，血压下降，甚至处于深昏迷状态。

肝功能衰竭

肝细胞受到广泛严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，症候险恶，预后多不良。

消化道出血

肝功能异常，可能会引起凝血功能异常，引起消化道出血，其分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。

感染

肝肾综合征患者多免疫力差，容易引起细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。

高血钾

肝肾功能不全者容易发生，高血钾最常见的原因是肾衰，主要表现为乏力、心律失常等。

肝肾综合征属于较为严重的疾病，出现食欲不振、乏力、厌食等症状，需要尽快就诊。每周复诊，直至乏力等症状消失，严重患者住院治疗。

• 患者出现食欲不振、乏力、厌食、少尿等症状，需要及时就诊。

• 出现大量蛋白尿或者肉眼血尿时应立即就医。

大部分患者优先考虑肝病科和肾内科。

• 体重下降多少？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系？

• 每日尿量多少？尿量与饮水的关系如何？

• 不适的感觉是否由明显的因素引起？

• 大便、睡眠情况？

• 是否到过医院就诊？做过哪些检查？检查结果是什么？

• 有无药物过敏史？

尿常规

蛋白阴性或微量，尿沉渣正常或可有少量红细胞、白细胞，透明，颗粒管型或胆染的肾小管细胞管型。

尿液检查

尿比重常>1.020，尿渗透压>450mmol/L，尿/血渗透压<1.5，尿钠通常<10mmol/L。

酸碱失衡

肝硬化伴腹水者最常见的是呼吸性碱中毒。有时为控制腹水而使用利尿药，可导致低氯性碱中毒，严重的碱中毒持续进展，可损害肾氨分泌机制，使氨返回肝，诱发肝性脑病。HRS伴氮质血症者，由于肾功能衰竭所致的典型的阴离子间隙酸中毒，可与代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒合并发生(三重酸碱失衡)。

尿内血栓素B测定

尿内血栓素B为尿内血栓素A的代谢产物，HRS时患者尿中尿内血栓素B明显增加。

血中血管活性物质测定

HRS时肾素活性、血管紧张素Ⅱ含量明显增高。血中血栓素A、血栓素B增高，加压素、儿茶酚胺、生长抑素也增高。此外，激肽、缓激肽、肾性前列腺素水平降低。

严重肝病患者出现少尿或无尿，尿渗透压大于血渗透压，尿比重大于1.020，低尿钠（小于10mmol/L）,低钠血症，肾小球滤过率显著下降，血肌酐升高，在排除肾前性急性肾损伤、肾脏本身原有病变和假性肝肾综合征后，诊断可成立。

肾前性急性肾损伤

• 常有诱因，如心力衰竭和各种原因引起的血浆容量降低等。

• 由于肾血容量灌注不足，可表现为少尿、尿浓缩、比重较高，但尿素氮增高一般较轻，强心药或扩容治疗有明显疗效。

• 肝肾综合征者多有肝病的临床表现和特点，对扩容治疗效果不显著。

急性肾小管坏死

• 正常肾小管功能表现为对水和钠的重吸收，因此尿钠含量低和尿浓缩;尿溶菌酶的回吸收作用。

• 正常时尿溶菌酶在近端肾小管几乎全部被重吸收，因此尿溶菌酶试验阴性。急性肾小管坏死时，尿比重低，固定于1.010～1.015，尿钠浓度高，一般为40～60mmol/L，尿溶菌酶试验阳性，尿常规检查有明显的蛋白及管型等。

• 肝肾综合征者，少尿伴有尿比重高，而尿钠反低，有助于二者的鉴别。

肝病合并慢性肾炎

慢性肾炎既往有浮肿、高血压等病史，氮质血症病程长，尿常规有蛋白、管型及红细胞，尿比重高而固定，尿钠显著增高。这些特点与肝肾综合征有明显差别。

肝肾同时受累的疾病

全身性疾病

• 结缔组织病如系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎。

• 代谢性疾病，淀粉样变性。

• 感染性疾病如急性或慢性病毒性肝炎、脓毒败血症、钩端螺旋体病、黄热病。

• 其他疾病如休克、妊娠毒血症、阻塞性黄疸、结节病。

肝病合并慢性肾炎

慢性肾炎既往有浮肿、高血压等病史，氮质血症病程长，尿常规有蛋白、管型及红细胞，尿比重高而固定，尿钠显著增高。这些特点与肝肾综合征有明显差别。

肾前性氮质血症

常有诱因，如胃肠道液体丢失(呕吐、腹泻、鼻饲管引流和肾性体液丢失等)。由于肾血容量灌注不足，可表现为少尿、尿液浓缩、尿比重升高等，扩容治疗疗效好。而肝肾综合征多伴有肝病的临床表现，对扩容治疗效果不显著。

肝肾综合征主要包括控制原发病，停用任何诱发氮质血症及损害肝脏的药物，用于保肝治疗。对于出现上消化道出血、肝癌破裂出血、大量排放腔积液、大剂量应用利尿剂、合并严重感染等因素，应予以及时防治。

扩容治疗

功能性肾衰竭患者的血容量高于正常，扩容治疗效果不好，且易诱发食管静脉破裂出血及肺水肿，建议禁用。但对低排高阻型者，应用扩容治疗后，可暂时改善肾功能，增加尿量，但不一定都能延长存活时间。因此，对有过量利尿、大量或多次放腹水、出血、脱水等引起血容量减低的因素，或血流动力学是低排高阻型的患者，可用扩容治疗。一般可用右旋糖酐、清蛋白、血浆、全血或腹水过滤浓缩回输等扩容。

改善肾血流量的血管活性药物

八肽加压素(或苯赖加压素)

是一种能纠正和改善血流动力学障碍的血管活性药物，可降低肾血管阻力，增加肾皮质血流量，提高肾小球滤过率。开始可用小剂量，当动脉压上升0.67kPa(5mmHg)以上时，可使肾血流量及肾皮质血流量增加，—般认为适用于有低血压的功能性肾衰竭患者。

间羟胺

是提高全身动脉压的血管活性药，短期应用能增加尿量。但对肾血流量及肾小球滤过率没有影响，持续静脉点滴间羟胺，使血压较治疗前上升4kPa(30～40mmHg)，可使尿量，尿钠排出增加，肌酐清除率。对氨马尿酸清除率改善，适用于高排低阻型功能性肾衰竭患者。可纠正高排出量，减少动-静脉分流，使血流不分流至身体其他部位，因而肾血流量增加，肾功能改善。

多巴胺

低速灌注多巴胺，兴奋心脏β受体，且对肾，肠系膜血管中的多巴胺受体有兴奋作用。表现为心收缩和心排出量增加、肾血管舒张，使肾血流量增加、血浆肾素活性降低，但对肾小球滤过率。排尿量及尿钠排出量均无显著改善，故其疗效尚不能肯定。

前列腺素A1

是一种强烈血管扩张剂，可解除肾血管痉挛，增加肾血浆流量、肾小球滤过率、尿钠排出量。但对肾血浆流量<150ml/min的患者，常无明显疗效，若剂量>1μg/(kg•min)，则可引起血压下降。此外，尚有酚苄明(苯氧苄胺)，它是一种α受体阻滞药，可使肾血管扩张，肾血浆流量增加，但对肾小球滤过率的影响较小，其他如乙酰胆碱、酚妥拉明、罂粟碱、氨茶碱、甘露醇、血管紧张素及异丙肾上腺素等，均无明显疗效，且有一定的副作用。

前列腺素E1

1~2周可改善肝肾综合征时的肾血管收缩及肾小球滤过率减低。

防治内毒素血症药物

• 乳果糖具有明显抑制内源性PAF生成的作用，对肝硬化内毒素血症的防治有良好效果。

• 血小板活化因子特异性拮抗剂，如CV-3988，WEB2170，BN52063，都已开始用于临床。

钙通道阻滞药

适用于进行性肝硬化，特别有少尿性肾衰时，常用药维拉帕米，可迅速改善微循环，显著减少肝内分流，使肝功能和肾功能都得到改善。

肾上腺皮质激素

有应用肾上腺皮质激素治疗功能性肾衰竭而获得显著疗效的报告，这可能由于改善了肝功能，继而使肾功能也得到了改善，但由于观察病例尚少，可在其他治疗均无效时作试验性治疗。

颈静脉肝内门体分流术

通过介人方式在肝内门静脉和肝静脉的主要分支之间建立分流通道，从而降低门静脉压力，改善循环功能和减少血管收缩系统活性。

肝移植

目前公认的治疗HRS唯一有持久疗效的治疗方法。肝移植可同时治愈肝病和与之相关的肾衰竭，从而显著提高HRS患者的生存率。随着肝移植手术日趋成熟，术后有效免疫抑制剂的应用，肝移植成为有适应证的肝硬化并发Ⅰ型HRS患者最佳的选择性治疗方法，也是一种较佳的适宜Ⅱ型HRS患者选择性治疗的方法。

一般及时正规治疗治愈率约为50%。

每周复诊，直至乏力等症状消失，严重患者住院治疗。

合理的饮食搭配，宜吃低蛋白、高热量、低盐的食物，忌吃大量高蛋白、高脂肪、高盐的食物。

• 宜吃低蛋白质的食物。

• 宜吃高热量的食物。

• 宜吃低盐的食物。

肝肾综合征的患者要注意休息，防止感冒。患者有蛋白尿、浮肿未退时，应卧床休息，做好饮食调理，要防止并发症的发生，尤其是呼吸道感染等。

• 患者居室内阳光要充足，空气新鲜流通，但要避免病儿直接吹风，以防感冒，加重病情。患者有蛋白尿、浮肿未退时，应卧床休息，限制活动。

• 患者浮肿时给高蛋白低盐饮食浮肿消退时可给普通饮食。在激素治疗过程中，饭量明显增多，要协助病儿调整饭量，以免伤食。长期使用激素治疗的患者，骨质较稀疏，要避免各种剧烈活动、跌扑等，以防骨折的发生。

• 防止并发症，尤其是呼吸道感染注意保护患者的皮肤，使之清洁干燥、特别是皮肤折皱处。患者的内衣裤要柔软、宽松并以棉、丝织品为主。

积极治疗原发肝脏疾病，改善肝病损害，适当扩容，防止有效循环血容量的下降，及时纠正电解质紊乱。

• 积极治疗原发肝脏疾病，防止进一步发展成肝肾综合征。

• 改善肝脏的损害，加强营养支持疗法，禁止饮酒及应用对肝脏有害的药物，适当应用保肝药物。

• 在治疗中要防止为达到某一目的而导致体循环血液动力学的紊乱。如利尿治疗时要防止有效循环血容量的下降;腹腔穿刺放液时应注意扩容治疗;发现电解质紊乱应及时给予纠正;一旦发现合并感染时，及早使用抗生素。

• 在肝硬化的治疗中，应防止任何原因引起的有效血容量下降，纠正肾脏血液动力学的异常，这对于防止肝肾综合征的发生，具有积极的意义。