结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，是结核病中最严重的肺外结核病型，多起病隐匿，主要表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，如未能及时治疗，可出现脑实质损害症状。结核性脑膜炎的预后与患者年龄、病情、治疗及时与否相关，即使经过及时治疗，仍有约1/3的结核性脑膜炎患者死亡。

脑膜炎型

主要病变位置为脑膜，也是结核性脑膜炎最常见类型。

脑内结核型

系脑实质内发现结核病灶。

混合型

即累及脑实质，同时又累及脑膜。

脊髓型

病变累及脊髓部位的病变较为突出，炎症侵袭脊膜、脊神经根等。

结核性脑膜炎是由于感染结核杆菌后，经血液散播后在软脑膜下种植，形成结核结节，结核破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起结核性脑膜炎，好发于儿童和青年人、免疫功能低下者。

结核杆菌是引起结核病的病原菌，结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引发此病。

药物

长期应用广谱抗生素、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大剂量激素治疗等。导致机体免疫力低下，造成结核杆菌感染。

生活作息不规律

90%的正常人体内都带有结核病菌，但其中只有不到10%的人会发病，其中一个重要诱因就是饮食作息不规律、压力大、过于劳累，从而透支身体。

麻疹和百日咳

常为婴幼儿结脑主要诱因，主要由于婴幼儿抵抗力较弱。

结核性脑膜炎约占神经系统结核的70%，好发于儿童和青年人，冬春季为好发季节。

经呼吸系统传染

结核菌多经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染，由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应，宿主也无任何症状。数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位，并在此复制。

儿童和青年人

儿童中枢神经系统发育不成熟，血脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关，结核性脑膜炎也可以由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致，偶见脊椎、颅骨或者中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。

免疫功能低下者

当免疫功能低下时，对结核杆菌的杀灭和局限能力较差，感染后易发生严重型和肺外型结核。

脑膜炎型

结核中毒症状

低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

脑膜刺激症状

早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，即颈强直、布氏征、克氏征阳性。

颅内压增高

在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿，严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

脑内结核型

脑实质损害

如早期未能及时治疗，发病48周时常出现脑实质损害症状，如精神菱靡、淡漠、谵妄或妄想部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊、肢体瘫痪，如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等。如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

脑神经损害

颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。

混合型

可出现上述任脑膜型及脑内结核型内任何症状。

脊髓型

脊膜损害

可出现病变一侧感觉障碍、尿便失禁、轻截瘫等。

部分老年患者头痛、呕吐及颅内压增高症状较轻，但会在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死。

继发性癫痫

部分患者会出现继发性癫痫，临床表现可表现为癫痫发作、运动发育迟缓、痉挛、行为异常等。

偏瘫

可根据结核杆菌侵害部位不同而出现不同程度的偏瘫，表现为单侧肢体运动障碍等。

脑积水

部分结脑患者会出现脑积水，表现为颅内压增高症状，严重者会出现脑疝。

婴幼儿及老年免疫力低下者，若有结核病史或与结核病患者接触史时，一旦出现结核中毒症状时，需要在医生的指导下进一步检查，以确诊该病，并与化脓性脑膜炎、脑膜癌等疾病相鉴别。

• 当出现低热、盗汗、食欲减退及头痛、呕吐等症状时，应及时就医。

• 出现癫痫、痉挛、偏瘫、脑膜刺激征等症状时，应立即就医。

• 大多患者优先到神经内科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如并发脑积水、脑疝等，可到相应科室就诊，如神经外科等。

• 目前都有什么症状？(如外发热、乏力、食欲减退、精神萎靡等)

• 出现以上症状多久了？
  

• 是否服用过药物？

• 此次发病有无什么诱发因素？

• 既往有无其他的病史？

体格检查

可通过神经系统体格检查得出患者是否有脑膜刺激征、偏瘫、颅神经损伤等，判断患者是否病变累及脑膜及脑实质。

血液检查

血常规大部分患者正常，部分患者血沉增高，可有伴有抗利尿激素异常分泌综合征的患者，可出现低钠和低氯血症。

脑脊液检查

压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，淋巴细胞数学显着增多，常为(50～500)×10^6/L。蛋白质增高，通常为1～2g/L，糖和氯化物下降，脑脊液抗酸染色少数为阳性，脑脊液结核菌素培养出结核菌素可确诊。

CT和MRI

可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水。

结核性脑膜炎可通过患者病史、临床表现以及检查结果确诊：

• 有结核病史或接触史。

• 急性或亚急性起病，主要表现为头痛、呕吐、低热、盗汗等症状，脑膜刺激征阳性以及其他神经功能损害症状，如偏瘫、癫痫等。

• 脑脊液检查显示淋巴细胞数增多、蛋白质增高及糖含量减低等特征性改变。

• 其他如脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查阳性。

化脓性脑膜炎

多急性起病，患者常出现高热、临床症状较重，多伴有感染性休克或败血症，可出现皮肤出血点或皮疹；而结核性脑膜炎多无上述表现，多伴有结核中毒症状，并多以隐匿性起病等为特点。

脑膜癌

脑膜癌系身体其他脏器的恶性肿瘤转移到脑膜所致，通过全面检查可发现颅外的癌性病灶。主要表现为逐渐加重的头痛，可伴有痫性发作及急性局灶性脑损伤，增强CT和MR显示脑膜强化，脑脊液检查通常多为正常，而结脑脑脊液检查均有变化。

隐球菌脑膜炎

该病的好发人群、起病方式、临床表现等与结脑有很多相似之处，但该病患者以免疫力低下者、鸽子及鸟类接触者多见，患者多以剧烈头痛为主要表现，早期发热不明显，以后多不规则，视神经受累及视乳头水肿多见。而结核性脑膜炎常有结核病史或接触史，常早期岀现低热、盗汗等结核中毒症状，颅神经受累以展神经、面神经多见。

结核性脑膜炎主要以抗结核治疗为主，根据患者自身病情选择相应的抗结核药物，并根据患者病情程度、临床表现给予对症及全身支持治疗，病情严重者如并发脑水肿者可进行手术治疗。

消除诱因

了解存在的诱因并及时消除，如停服广谱抗生素等。在饮食上提高蛋白质摄入，增强自身免疫力。

对症治疗

结脑患者常出现头痛、呕吐、发热等症状，给予相应的对症止痛、止吐及降温药物。颅内压增高时可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充失去的液体和电解质。

异烟肼

异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性，主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。

利福平

利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用，利福平不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性，主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。

吡嗪酰胺

在酸性环境中杀菌作用较强，pH5.5时杀菌作用最强，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物，主要良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加等。

乙胺丁醇

与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响，主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。

链霉素

为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。链霉素能通过部分的血脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一，主要不良反应有耳毒性和肾毒性。

皮质类固醇激素

脑水肿颅内压增高时可应用此药物，以抑制炎症性反应及减轻脑水肿。

侧脑室穿刺置管引流术

当患者出现持续性颅内高压，且应用降颅压药物无法减低时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。

侧脑室分流术

当患者出现慢性脑积水且经药物治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术以减轻脑积水。

药物鞘内注射：当患者出现蛋白质定量明显增高，因肝肾功能异常而停用部分抗结核药物、有早期椎管梗阻、复发或耐药等情况下，在全身用药治疗的同时可给予鞘内注射异烟肼、地塞米松、透明质酸酶等药物。

结核性脑膜炎一般能治愈，部分患者会出现反复感染的现象。

结核性脑膜炎经过及时治疗后，一般不会影响患者的自然寿命。

结核性脑膜炎患者治疗结束后还有很长的口服药阶段，需每3个月复查血常规检查，关注是否有肝肾功能损害。

结核性脑膜炎患者应注意饮食营养均衡，主要以促进患者症状改善为主，多摄入高蛋白、高纤维食物以及水果、蔬菜等，提高自身免疫力。

• 应多食高蛋白、高纤维食物，保持肠道通畅。

• 忌食高糖食物，由于糖类中是含有大量淀粉的，多吃这类的食物会导致能量堆积，从而使得大脑加快氧化。

• 宜多食用含维生素丰富及高蛋白食物，例如鸡肉、牛奶等，宜多食水果和新鲜蔬菜。

结核性脑膜炎患者应根据病情轻重采取相应的护理措施，以促进症状改善为主，并防止并发症的发生，加强日常护理，对改善患者的日后生活质量有着很大的意义。

• 卧床患者应按时活动下肢，以防止下肢静脉血栓形成，按时翻身、叩背，防止褥疮形成。

• 可下床活动者要保持适当运动，劳逸结合，有良好的心态面对生活，不应过度劳累，以免诱发疾病复发。

• 肢体瘫痪患者，应坚持每天进行康复训练。

• 患者应遵医嘱用药，了解药物的用法以及不良反应，避免滥用。

• 术后患者应注意保持伤口的清洁干燥，避免感染。
  

患者应监测血常规、生化等血液指标，关注是否有肝肾功能损害，以便调整用药。

结核性脑膜炎的预防主要是减少结核杆菌感染，通过提高自身免疫力，积极治疗原发结核疾病，新生儿及儿童要按要求及时注射疫苗，尽量避免接触结核病活动期患者等措施可有效减少感染。

对于活动性结核病的患者，应及早检査有无全身疾病，进行血常规检查、脑脊液检查、CT和MRI，及时发现并治疗。

• 适当增加运动量，合理利用时间，睡眠充足，指导患者规律作息。

• 避免过度劳累，应劳逸结合，并且关注心理健康问题，避免由心理疾病导致器质性疾病的发生。

• 对于婴幼儿及青少年等易感人群，要尤其注重平时饮食营养均衡，且尽量避免接触结核病活动期患者。

• 新生儿及儿童要按要求及时注射疫苗，接种卡介苗对结核病和结核性脑膜炎有一定的预防作用。