贫血

除个别病人外，绝大多数患者以不同程度贫血症状为主要临床表现，如面色苍白、头晕、乏力、活动后心悸、气短等。

出血

半数以上的患者有出血，但早期的出血症状较轻，多为皮肤黏膜出血，牙龈出血或鼻衄，因不严重，很少需特别处理。女性患者也很少出现月经过多，但随疾病发展到晚期，出血趋势加重，脑出血成为患者死亡的主要原因之一。

发热

发热既可以作为难治性贫血的全身症状，也可由于合并感染所致，对鉴别其原因至关重要,有时在鉴别上很困难，往往需要详细病史、查体、必要的实验室、X线、CT等检查及观察方能明确。

体征

部分患者肝、脾、淋巴结可有轻度肿大，可同时出现，也可单独出现，因程度不显著而被易忽略。少数患者可有胸骨压痛、肋骨或四肢关节痛。

感染

患者病情初期较稳定，多无严重的感染与发热，后期较易合并感染。由于免疫力低下，易引起潜在性脓疡以及病毒、结核、绿脓杆菌性结膜炎、肛周脓肿等不常见的感染。真菌感染在后期较普遍，败血症常为疾病终末期的合并症和主要的死亡原因。

高尿酸血症和肾功能不全

在疾病后期的化疗过程中，由于瘤组织的迅速破坏，核酸分解猛增，可导致高尿酸血症，而大量尿酸成为不溶解的尿酸结晶沉积于远端肾小管，可产生少尿或者肾功能衰竭。因此在治疗时除保证足够多的输液量外，还应该同时服用别嘌醇或者非布司他、碳酸氢钠片水化碱化尿液，必要时进行利尿和透析。

其他

难治性贫血因疾病进展还可以出现MDS伴原始细胞增多以及白血病等并发症。

患者表现为面色苍白、乏力，当上述症状加重并且出现感染、发热时，建议到血液科门诊就诊。并根据医生建议完善抽血化验、影像学检查、骨髓细胞学、骨髓活检、细胞遗传学和分子生物学等相关检查排除其他原因(如缺乏造血原料的巨幼贫、缺铁性贫血、自身免疫性疾病等)导致的贫血，以明确诊断。

• 老年人及免疫力低下者进行体检非常有必要，一旦体检中发现血细胞数目异常，都需要在医生的指导下进一步检查。

• 已经确诊难治性贫血的患者，若出现发热、出血、胸闷、心慌、乏力加重，应立即就医。

一般建议到血液科就诊，若患者病情严重，可到急诊科就诊。

• 目前都有什么症状？(如面色苍白、乏力、发热等)

• 是否有出血？(伴有黏膜出血、牙龈出血或鼻出血)

• 症状出现多长时间了？

• 是否接触过有害物质？

• 是否患有血液系统恶性疾病？(如肿瘤等)

血常规

血象示全血细胞减少，检出假性派-胡氏异常，原始细胞不超过2%。

骨髓涂片

骨髓涂片示增生活跃，原始细胞不超过5%，可见一系或者两系或者三系细胞病态造血，比例超过10%，环形铁粒幼细胞超过15%或者不到15%。

活检切片

活检切片示增生活跃，三系细胞(粒系、红系、巨核细胞系)发育异常明显，前体细胞异常定位阳性(ALIP)，可见单圆核、多圆核巨核细胞，网硬蛋白纤维染色可0-III级不等。

影像学检查

肺CT或者肝脾B超等，可见肝脾肿大，可为难治性贫血症提供依据。

• 60岁以上的患者出现不明原因的贫血表现，如面色苍白、头晕、乏力、出血伴有黏膜出血、鼻出血等症状可初步怀疑为难治性贫血。

• 结合血常规、血象等检查，患者巨红细胞、白细胞中度减少、血小板正常或增高，骨髓增生明显活跃可进一步怀疑为难治性贫血。

• 结合影像学检查、细胞学检查，出现染色体异常等，可诊断为难治性贫血。

巨幼红细胞性贫血

因缺乏维生素B₁₂或(和)叶酸或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸合成障碍所致的贫血。呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。可表现为乏力、头晕、容易疲倦、认知能力下降、心悸、头晕目眩和呼吸急促等表现。与难治性贫血的骨髓象相似，但巨幼红细胞性贫血病因多明确，且有明显的牛肉样舌表现，根据病因及表现可鉴别。

难治性贫血的治疗主要包括支持治疗、药物治疗结合手术治疗，但异基因造血干细胞移植仍然是根治本病的唯一治疗手段。

免疫调节药物

沙利度胺和二代衍生物来那度胺，具有调节免疫功能，改善和纠正贫血的作用，可用于治疗难治性贫血，来那度胺尤其对于5q-综合征疗效较好。

支持治疗

• 造血生长因子包括促红细胞生成素(EPO)和G-CSF和GM-CSF，EPO适用于血清EPO水平低于500的患者，持续应用可以促进红细胞生成，改善贫血，减轻贫血引起的相关症状。G-CSF和GM-CSF用于中性粒细胞缺乏，且伴反复或持续性感染的患者。

• 成分输血可迅速改善贫血。

• 地拉罗司祛铁治疗，减轻铁过载，改善患者症状。

• 抗感染治疗。

雄激素

可以促进红细胞生成且具有一定的免疫调节作用，常用药物为司坦唑醇、达那唑等。

免疫抑制剂

可以调节细胞免疫，促进红细胞系分化，常用药物有环孢素和ATG/ALG等。

去甲基化治疗

地西他滨和阿扎胞苷，适用于免疫抑制剂和免疫调剂药物疗效不佳的患者。

迄今为止，异基因造血干细胞移植仍然是根治MDS的唯一治疗手段，低危型疗效优于高危型。组织相容性白细胞抗原相合亲属供者移植优于组织相容性白细胞抗原相合非亲属供者移植，特别是相对年轻、有不良预后遗传学和分子生物学因素的患者应尽早行造血干细胞移植治疗。

• 维A酸制剂和亚砷酸制剂(包括针剂和口服复方黄黛片)。

• 新近FDA批准的靶向药物TGFβ抑制剂，可以有效改善贫血，帮助相当一部分患者摆脱输血依赖。其他正在进行临床试验的靶向治疗，如BCL2抑制剂维纳托克、乙酰化酶抑制剂、免疫检测点抑制剂PD1单抗、CD47单抗等，建议积极开展临床试验。

难治性贫血很难治愈，部分患者可以改善预后。

难治性贫血经过正规治疗后，出血的症状得到控制，贫血的症状得到减轻，患者生活质量可提高，对生命影响较小。

难治性贫血患者应该定期复查血常规，观察血红蛋白是否在正常范围内，如出现乏力等症状，应立即就医。

难治性贫血患者的饮食护理应包含手术患者和非手术患者，日常保证营养丰富，多进食富含维生素C的蔬菜水果，同时也可吃补血的食物。

• 难治性贫血患者手术后应给予半流质饮食，5~7天后可进食正常饮食，进食高蛋白、高纤维素、易消化饮食，保证营养充足。

• 非手术患者应保证日常饮食丰富，多吃新鲜的蔬菜水果，水果中含有丰富的维生素C和果酸，能促进铁的吸收。

• 餐后不宜饮用浓茶，因铁与茶中的鞣酸结合生成沉淀，会影响铁的吸收。用铁锅烹调食物，对预防贫血大有益处。

• 可进食升血的食物，如红枣、猪肝等，不喝刺激性饮料，如酒精、咖啡等。

难治性贫血的患者要按医嘱服用药物，并注意监测血常规的变化，避免病情加重。难治性贫血要积极治疗，如果不接受正规治疗，症状会加重。

• 在家服用药物治疗时需要按照医嘱服药，注意药物的不良反应。若出现恶心、呕吐等不适症状，应立即停药，并及时就医。

• 手术后的患者术后1周之内需要卧床休息，避免下床走动。术后7天后可以下床，适当进行床边运动来促进恢复，术后15天可以增加活动。

• 术后注意保持手术部位清洁干燥，避免碰到湿水，在伤口愈合之前不要洗澡，避免感染。

• 需将引流袋放置在低于切口平面的位置，防止液体倒流，活动时避免牵拉。注意观察引流管的颜色、状体、量，防止引流管受压、扭曲，出现异常时及时通知医生。

难治性贫血大部分发生在老年患者，要注意老年患者的合并症。如果不接受正规治疗，难治性贫血导致的贫血和出血症状会加重，晚期可能转化为白血病，或者疾病进展导致造血功能衰竭而危及生命。

难治性贫血属于骨髓增生异常综合征的一种，多与免疫系统有关，生活中注意不要接触化学物品，诸如染发剂等，不要乱吃药物，应用药物时需要在医生指导下服用。

对于抵抗力低下、长期接触毒物的人群，应进行血常规和影像学检查来筛查，做到早发现、早治疗。

• 尽量避免接触化学毒物、化工原料、电离辐射，及放射性物质等有毒及放射性物品，如果工作中需要常与此类物质接触，注意做好防护措施。

• 对于恶性血液病患者，要积极治疗恶性血液病，防止病情进展。