大动脉粥样硬化性脑梗死有着发病率、致残率、复发率及死亡率高的特点，早期诊断、规范给予干预治疗，可有效防治其发生及发展。主要致病原因为在高龄、高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟等危险因素作用下脑动脉粥样硬化随着年龄增长而加重，病理变化从动脉内内膜增厚，形成粥样硬化斑块，到斑块体积逐渐增大，血管狭窄甚至闭塞。脑动脉阻塞后是否导致脑梗死，与缺血脑组织的侧支循环和缺血程度有关，也与缺血持续时间和缺血脑组织对缺血的耐受性有关。治疗上目前主要是改善脑循环、进行脑保护、抗脑水肿降颅压等措施，在时间窗内有适应症者考虑溶栓治疗和手术治疗。预后受治疗时间、治疗方式、侧支循环的形成、康复后持续治疗的影响。

颈动脉系统脑梗死

表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍，主半球病变常伴不同程度的失语，非主半球病变可出现失用或认知障碍等高级皮质功能障碍。

椎-基底动脉系统脑梗死

累及枕叶可出现皮质盲、偏盲；累及颞叶内侧海马结构，可出现近记忆力下降；累及脑干或小脑可出现眩晕、复视、吞咽困难等情况。

腔隙性梗死

指脑或脑干深部血管直径100~400mm的穿通动脉阻塞所引起的缺血性小梗死，大小介于直径为0.2~1.5mm之间。

大动脉粥样硬化性脑梗死的患者多数存在动脉粥样硬化病变，动脉粥样硬化主要与血脂异常、高血压、吸烟、性别和年龄、遗传因素、糖尿病和糖耐量异常、肥胖以及其他危险因素相关。在颅动脉粥样硬化因素的作用下，导致颅内外大动脉粥样硬化斑块形成，进而出现大动脉管腔狭窄或闭塞，表现为动脉-动脉栓塞、局部血管分支闭塞、原位血栓形成及血流动力学损害，引起相应供血区域的神经功能缺损。

血栓形成

动脉粥样硬化病变可促进血小板的粘附，聚集和释放，进而导致血栓形成。随着动脉粥样硬化病变的发展和反复的血栓形成，最终导致管腔闭塞。

动脉-动脉栓塞

指动脉粥样硬化病变部位脱落的栓子，堵塞远端血管。脱落的栓子可以是动脉粥样硬化斑块碎片，也可以由动脉粥样硬化部位形成的血栓，部分或完全脱落所形成。

载体动脉病变堵塞穿支动脉

动脉粥样硬化，斑块或血栓形成覆盖穿支动脉的开口，导致穿支动脉闭塞。

低灌注

动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄后，出现低血压或血压波动时引起病变血管的血流量减少，病变血管远端位于动脉供血区之间的脑组织，发生低灌注，严重时可导致脑组织缺血、缺氧性坏死。同一患者可能同时存在不同的发病机制，如对动脉粥样硬化性颈内动脉严重狭窄的患者，其发生脑梗死机制可以是动脉到动脉栓塞合并低灌注。

很多危险因素都会增加脑梗死的发生风险，除去性别、年龄、家族史以及既往病史等不可控因素外，潜在可控的脑梗死高危因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、心脏疾病、高同型半胱氨酸血症、肥胖或超重、吸烟、大量饮酒。

大动脉粥样硬化性脑梗死为缺血性脑卒中的常见类型，相关研究报道大动脉粥样硬化性脑梗死急性期病死率为5%~15%，致残率约为50%，复发率为15%~20%。该疾病的发生率在不同人种中也有所差异，据资料显示黑人和亚裔患病更加普遍。

50~60岁以上的人群

多种危险因素共同作用，涉及危险因素越多，发生几率越高。

中老年男性

女性分泌的雌激素对血管系统有保护作用，女性发病率相比于男性要低。

有基础疾病的人群

糖尿病和糖耐量异常、高血压、脂代谢异常等基础疾病发病率，较无基础疾病人群发病率高。

有不良生活习惯人群

吸烟、高糖、高脂、高盐饮食等不良生活习惯的人群也好发此病。

通常患者发病常出现以下症状：

• 一侧上肢或下肢麻木、无力或丧失运动能力。

• 突发视力改变、视物不清。

• 突发口齿不清、言语困难。

• 突发对简单陈述的困惑或理解困难。

• 突发头晕、行走或平衡障碍。

急性期常伴有频繁恶心、呕吐和上腹胀痛，为胃肠道的急性应激反应，也可发生肠胀气，重症者可出现嗝逆。

心肌梗死

心肌梗死是该病常见并发症，目前发病机制不明，有研究表明，很多脑梗死病人在急性期，常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人，可能发展成为心肌梗死。所以，对脑梗死病人，要进行常规心电图检查，如发现有心肌梗死，应对应心脑血管病症采取同时治疗方案。

肺部感染

肺部感染是该病最常见的并发症。有很多研究表明，肺部感染成为脑梗死的最主要的致死因素。脑梗死病人的肺部感染一般与以下因素有关。

• 患者长期卧床，产生的坠积性肺炎。

• 患者使用抗生素不当，造成菌群失调，加上病人多为老年、抵抗力差，也增加了易感因素。

尿路感染

见于留置导尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好护理的病人，常用治疗细菌性尿路感染的药有起效迅速的西药抗生素，安全可靠。

肾功能不全

肾功能不全也是造成病人死亡的重要并发症。脑梗死是一种应激状态，体内的高肾上腺素水平，容易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。很多药物如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。

褥疮

病人长期卧床，如果不经常翻身的话，病人的某些骨隆突部分，会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，就形成了褥疮。预防褥疮的最好方法是勤翻身，条件许可，应给病人使用气垫床。

关节挛缩

脑梗死病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩，在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩。患处的关节活动会变得很疼痛。

应激性溃疡

出血性中风病人和大面积脑梗死病人，常常出现上消化道大出血，也是临床上常见并发症和常见死亡原因。

继发性癫痫

无论是出血性还是缺血性中风，在过度急性期后，原来脑内的病灶可能会留下瘢痕，如果成为异常放电灶，就有可能诱发癫痫，以大发作为主。如果病人发生继发性癫痫，就要开始正规的抗癫痫治疗。

大动脉粥样硬化性脑梗死早发现、早诊断、早治疗，对于改善症状及预后、预防并发症极其重要，一旦发现有脑梗死相关症状，应立即就诊或拨打120急救电话。医生会进行相应实验室检查、影像学检查等，以明确病情。同时该疾病还需要与脑栓塞、脑出血、颅内占位病变等进行鉴别。

• 常规体检中发现有颅动脉粥样硬化，应进行进一步检查进行干预，控制疾病进展，预防大动脉粥样硬化性脑梗死的发生。

• 常发生一过性黑蒙的患者应及时就医，进行疾病的干预，控制症状，延缓疾病进展。

• 中老年人等高危人群如一旦发现有脑梗死相关症状，应立即就诊或拨打120急救电话。

患者如出现紧急情况，可至急诊科就诊，出现症状的早期患者可至神经内科、神经外科就诊。

• 目前是否有头痛，头晕，肢体活动障碍等症状？

• 症状是一过性的还是持续的？

• 患者是在何种情况下发病的？

• 既往有无其他病史？

实验室检查

对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，排除类卒中或其他病。所有患者应做的检查有，血糖、血脂、心肌酶谱、肝肾功能和电解质，心电图和心肌缺血标注，全血计数，包括血小板计数，凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血酶原时间(APTT)。

影像学检查

平扫CT

大多数病例在发病24h后脑梗死灶在CT上会逐渐显示低密度影，在发病后2~15d头颅CT可见均匀片状或楔形的明显低密度灶。大面积脑梗死会出现脑水肿，CT可见占位效应。出血性梗死灶在CT上呈混杂密度影。

多模式CT

可区别可逆性与不可逆性缺血，有助于指导卒中治疗。

MRI

MRI可清晰显示早期缺血性梗死。

颈动脉超声

颈动脉超声对发现颅外颈动脉血管病变很有帮助。经颅多普勒(TCD)对评估颅内外血管有一定的意义，帮助判断血管是否存在狭窄、闭塞。

CT血管造影(CTA)和磁共振血管成像(MRA)

CTA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变。

数字减影血管造影(DSA)

DSA是脑血管病变检查的“金标准”，但缺点为有创和有一定风险。

体格检查

视诊

医生会观察患者意识状态、皮肤、口唇、甲床颜色、判断有无休克。

神经科查体

主要为对患者记忆力的检查、视空间能力的检查以及语言能力和反应能力的检查。对患者进行12对颅神经的检查，主要观察患者鼻唇沟是否对称、伸舌是否居中、咽部是否有吞咽障碍、悬雍垂是否居中、听力是否正常。对患者进行肢体的检查，肢体的检查包括肢体的感觉、运动以及共济运动，病理征的检查。另外，还要对患者进行深感觉的检查。通过以上检查，大致可以了解脑梗死患者神经系统的定位体征。

中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性大动脉粥样硬化性脑梗死可能，结合脑梗死影像改变可确诊。

脑栓塞

起病急，其中大脑中动脉栓塞最常见。常有栓子来源的基础疾病，如心房颤动、风湿性心脏病、颅内外动脉粥样硬化斑块脱落等。局灶性神经缺损体征常常在数秒至数分钟达高峰。通过影像学检查，可发现明显梗死灶，大动脉粥样硬化性脑梗死可发现明显的缺血性改变，通过影像学检查可发现两者区别。

脑出血

脑出血的临床表现和脑梗死相似，易于混淆，但脑出血多在活动中起病，病情进展较快，发病时血压常明显升高，头颅CT检查发现出血灶能够明确诊断。

颅内占位病变

硬膜下血肿、脑脓肿以及颅内肿瘤等占位性病变也可以出现偏瘫等局灶性神经缺损症状，尤其当颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，CT或MRI检查能够帮助确诊。

根据不同的病因，发病时间，症状的严重程度等来确定大动脉粥样硬化性脑梗死的治疗方案。在一般内科治疗的基础上，选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。在时间窗内，有适应症者可考虑进行溶栓治疗。标准溶栓治疗无效的大血管闭塞可在发病24h内给予补救机械取栓。

包括呼吸支持与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制等对症支持处理。急性期卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除焦虑。

重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA）

这种药物可以改善脑梗死的预后，尤其是在脑梗死发生的早期，尽量在3个小时内用药来溶解血栓。对于某些患者在首次症状出现后4.5小时内用药也有效果。

阿司匹林或氯吡格雷

抗血小板聚集药物在大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的二级预防中占有主要的地位。目前有循证医学证据的抗血小板聚集药物包括阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂和西洛他唑等。在中国，临床较为常用的抗血小板聚集药物包括阿司匹林和氯吡格雷。

他汀类药物

降脂稳定动脉粥样硬化斑块。

脑保护治疗

包括自由基清除剂、电压门控性钙通道阻断剂、阿片受体阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、他汀类药物和镁离子等，可以提高大脑对缺血缺氧的耐受性，通过降低脑代谢和干预缺血引发细胞毒性等机制减轻脑损伤。大多数脑保护剂在动物实验中有效，但目前还没有一种脑保护剂被多中心、随机双盲的临床试验证实有效。

其他

中药制剂如丹参、川芎嗪等可改善脑梗死症状，但是目前仍然缺乏大规模的临床试验数据。丁苯酞和人尿激肽原酶是近年来国内开发的两个新药，对脑缺血和微循环均有一定的改善作用。

急性大动脉粥样硬化性脑梗死手术治疗主要包括机械取栓、动脉溶栓、桥接、血管成形和支架术等。血管内机械取栓可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后，是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展。标准静脉溶栓治疗无效的大血管闭塞患者，可在发病24h内给予补救机械取栓。

康复训练

患者病情稳定后需要进行适当的功能训练，如散步、握力器等。对于说话不清或吃力的患者，通过系统的训练，鼓励患者逐步练习语言功能，从说清一个词逐渐过渡到一句话，再进行简单的交流，或者练习朗读小短文，言语功能一般可获得重塑。

因脑细胞坏死后无法完全再生，目前尚不能完全治愈。

患者的生存时间不可一概而论，与梗死严重程度、侧支循环的形成、治疗是否及时，恢复情况和后期维持治疗的效果相关。

可遗留某些神经功能障碍。

一般出院后第1、第3、第6个月复查，之后每年常规检查，必要时除常规检查外可以进行经颅多普勒(TCD)、颈动脉超声、头部CT、头部MRI、头部CTA、头部MRA、脑血管造影(DSA）等检查。

大动脉粥样硬化性脑梗死患者应减少饮食能量以控制体重，减少脂肪总量及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，增加不饱和脂肪酸，限制单糖和双糖的摄入量，供给适量的矿物质及维生素，合理搭配，保证营养的全面摄入。

可用食物

粮食类、豆类及其制品、新鲜蔬菜、新鲜水果、牛奶、鸡蛋清、鱼、去皮鸡肉、小牛肉、猪瘦肉。

限制食物

去掉可见脂肪的牛羊肉、火腿、除小虾外的贝类以及蛋黄等。

禁用食物

• 含动物脂肪高的食物，如肥猪肉、肥羊肉、肥鹅、肥鸭、剁碎的肉馅。

• 高胆固醇食物，如猪皮、猪爪、肝、肾、肺、脑、鱼子、蟹黄、全脂奶油、腊肠。

• 含高能量及高碳水化物食物，如冰淇淋、巧克力、蔗糖、油酥、甜点心、蜂蜜、各种水果糖等，均为体积小产能高的食物。

• 刺激性食物，如辣椒、芥末、胡椒、咖喱、酒、浓咖啡、浓茶等。

对大动脉粥样硬化性脑梗死患者正确的日常管理和康复训练可以避免一些并发症的发生及进一步恢复患者的神经功能。日常护理以坚持康复训练、预防并发症、合理饮食为主，为取得更好的恢复效果，还需安抚患者，保持情绪稳定，多给予心灵上的支持与鼓励。

• 保持规律的作息和饮食，改正不良饮食习惯与生活习惯(如吸烟等能加重病情的不良习惯)，

• 对于日常生活基本能自理的或者能部分自理的患者，要注意防止跌倒，避免摔伤。

复诊时常规需要进行血常规，大生化、凝血功能等检查，必要时可以进行头颅CT或MIR及脑血管检查。出院后第1、第3、第6个月进行复查，之后每年进行常规检查。

患者因后遗症困扰可能会出现情绪波动，难以接受目前状态，从而态度消极。家属应积极配合医护人员对患者进行积极疏导，鼓励患者配合治疗，树立信心。

预防大动脉粥样硬化性脑梗死主要是需要积极预防动脉粥样硬化的发生，如果已经发生动脉粥样硬化，应积极治疗，防止病变发展并争取逆转。已经发生本病者应及时治疗，防止恶化，延长病人寿命。积极控制与本病有关的危险因素，合理膳食，适当体力劳动或体育活动，合理安排工作和生活，提倡戒烟限酒。

中老年人应高度警惕本病，每年进行体检，40岁以上应高度重视，因动脉粥样硬化早期诊断困难，如发现血脂异常，X线、超声发现血管狭窄性或扩张性病变应及时就诊，进行详细检查。

• 控制危险因素，包括高血压要严格控制血压，保证血压不出现大幅度波动，糖尿病要服药规律，严格控制血糖，血脂异常通过服用他汀类药物控制血脂，肥胖症应积极进行有氧运动控制体重等。

• 合理膳食，控制总热量，以维持正常体重为宜，BMI在20~24为正常，腰围女性控制在80cm以内，男性控制在85cm以内。不宜进食高胆固醇、高动物脂肪的饮食，多摄入蔬菜，水果、谷物等富含维生素、粗纤维食物。

• 参加一定体力劳动或体育活动，对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益处，根据身体情况调整运动量，以不引起不适感为原则，运动要循序渐进，不勉强作剧烈运动。

• 生活规律，保持乐观，避免过度劳累和情绪紧张，注意劳逸结合，保证充分睡眠。

• 戒烟限酒。