胆源性急性胰腺炎指因胆道疾病引起胆胰管共同通道受阻,导致胆汁、胰液反流入胰管,导致胰管高压及腺泡细胞的异常分泌,进一步造成胰管损伤、胰酶释放至腺体间质内,对胰腺及其周围脏器产生急性炎症性损伤的疾病,占急性胰腺炎病因构成比的50%以上。患者主要表现为上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状,胰腺可有发炎、水肿甚至坏死的表现,病情严重者可伴有危及生命的并发症。若及时妥善治疗并去除病因,可治愈。
胆源性急性胰腺炎可根据严重程度分为轻症、中重症和重症三型。
正常情况下,胰管和胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部,胆汁和胰液经过共同通道释放入十二指肠。Oddi括约肌位于共同通道末端,是控制胆汁排放的阀门。若因结石、蛔虫嵌顿在壶腹部,胆管内炎症或胆石移行时损伤Oddi括约肌导致通道阻塞或阀门过度紧张,则胆汁容易反流回胰管,刺激胰腺消化酶对自身或周围组织产生消化作用。
胆道结石、肿瘤及蛔虫嵌顿,十二指肠乳头水肿或狭窄。
胆管炎症或胆石移行损伤Oddi括约肌,炎症或手术引起Oddi括约肌痉挛。
酒精可促进胰液分泌,导致胰管内压力升高,酒精在胰腺内氧化代谢时可产生活性氧,激活炎症反应。
女性在雌激素的作用下更易形成胆道结石,阻塞通道。
体积小、数量多、表面形状不规则的结石,更容易阻塞胆道。
油腻的食物或暴饮暴食可以促进胆囊结石排入胆道诱发本病。
急性胰腺炎的病因80%以上与胆系疾病和酒精摄入有关,10%的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎,20%~30%的胆石症患者在病程中会发生胰腺炎。因此,胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估计可超过总数的2/3以上。
酒精可对胰腺造成损伤,还可刺激胰液分泌,造成十二指肠乳头水肿和胆总管和胰管末括约肌痉挛,继而导致胰管内压力升高、胰管破裂,诱发急性胰腺炎。
根据研究发现,患有高脂血症及高钙血症的患者,其胰腺炎的发病率呈逐年上升趋势。
如雌激素、甲硝唑、呋塞米、丙戊酸、5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤、6-琉嘌呤、对乙酰氨基酚等药物可造成急性胰腺炎的出现。
某些胰腺相关的肿瘤,如胰腺导管内乳头状黏液肿瘤、胰腺癌等,可以导致胰管梗阻,继而导致急性胰腺炎。
若上腹部受到钝器伤、穿通伤或是手术创伤等,损伤了胰腺,可导致急性胰腺炎。
如患有心肺旁路、低血压、动脉栓塞、血管炎等疾病,均可导致胰腺血液循环障碍,从而诱发该病。
如感染,以及有与妊娠有关的代谢、内分泌、遗传和自身免疫性疾病等,均有可能导致急性胰腺炎的出现。
胆源性急性胰腺炎患者主要表现为上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状。根据病情程度,临床表现多样。
是绝大多数病人的首发症状,多于饱餐或饮酒后突然发作,疼痛如同刀割,开始于右上腹并逐渐向左侧转移,可呈“一”字样向腰背部放射,卷曲或前倾身体可使疼痛缓解,腹痛常持续48小时。
由炎症刺激引起,与腹痛同时存在,当出现腹腔积液时,患者会出现排便排气障碍。
在腹痛发生后出现,呕吐剧烈而频繁,吐出的多为胃内容物,重者可吐出胆汁甚至血液,呕吐后腹痛没有好转。
由胆道感染或胰腺坏死伴感染引起,表现为怕冷发抖、高热。如体温持续升高或不降,提示是严重炎症反应及感染。
当胆道有感染、胆总管阻塞或受压迫、肝脏受损时,患者会出现黄疸。如黄疸加深,提示胆总管下端梗阻或肝损伤或肝衰竭。
情况较轻的患者腹部可出现压痛以及肌紧张,较为严重的患者可出现较为明显的压痛以及反跳痛、肌紧张,部分患者疼痛波及至全腹。
由大量炎性渗出、严重炎症反应及感染导致。患者表现为脉搏微弱,血压下降。
当炎症损伤波及至肺脏时,导致肺间质水肿、胸腔积液等。患者有口唇发紫、喘不过气的表现。
胆源性急性胰腺炎并发症较多,可分为局部并发症和全身并发症,常见并发症如下:
由胰管中断引起,约80%为单发,见于病程早期,内容物主要为液体,有完整包膜。假性囊肿<5cm时,六周内约50%可自行吸收。大的囊肿可引起明显腹胀及上、中消化道梗阻症状,囊壁破裂后导致胰源性腹水。
见于起病4周后,前者为包裹坏死组织的、界限分明的实性结构,后者合并感染,患者有高热不退、白细胞持续升高、腹痛加重等表现,CT可见气泡征。
病情进展过程中若出现如心率>90次/分、体温<36°C或>38°C、白细胞总数<4x10^9/L或>12x10^9/L、呼吸频率>20次/分或二氧化碳分压(PCO2)<32mmHg。符合以上两项或两项以上即可诊断SIRS,持续存在SIRS会增加器官功能衰竭的风险。
胆源性急性胰腺炎具有起病急、并发症多、病死率高的特点,患者多表现为突发性急性上腹痛、上腹压痛,若出现此类症状应及时就医,以免危及生命。
当在大量饮酒或进食油腻食物后,出现剧烈的上腹部疼痛时,应立即就医。
患有胆道疾病的患者,出现剧烈上腹部疼痛,应立即就医。
优先考虑去消化内科就诊。
病情控制后,具有手术指征的患者可至肝胆外科手术治疗。
因为什么来就诊的?
出现相关症状前有无进食大量油腻食物或者大量饮酒?
目前都有什么症状?(如有无腹痛及腹痛位置大概是什么地方,有无伴发恶心、呕吐、发热等)
既往病史有无胆囊结石、胆道结石或肿瘤等胆道疾病?
不适症状多久了?
肠鸣音减弱,当胰腺形成囊肿或脓肿时上腹部可触及肿块。腹部压痛、反跳痛,腹壁肌肉紧张、皮下青紫。
血、尿淀粉酶在起病后2~12小时开始升高,48小时后开始下降,测试值超过正常上限3倍以上具有诊断意义。血脂肪酶在起病后24~72小时开始升高,持续7~10天。血清C反应蛋白测量值大于150mg/L提示炎症反应。血钙水平明显降低,当测定值小于2.0mmol/L预示胰腺坏死,病情严重。动脉血气分析PaO2<60mmHg时,要警惕患者出现急性呼吸窘迫综合征的风险。
腹部超声是常规初筛影像检查,胰腺水肿时显示均匀的低回声音,粗大的强回声提示胰腺有出血、坏死可能。腹部CT平扫有助于确定有无胰腺炎、胰周炎性改变及胸、腹腔积液,增强CT有助于确定胰腺坏死程度,宜在起病一周左右进行。磁共振胰胆管造影可清楚显示胆管和胰管全貌,是胆源性急性胰腺炎重要检查方法。
具备下列三条中的两条可确诊为胆源性急性胰腺炎:
急性、持续中上腹痛。
血清淀粉酶或脂肪酶大于正常上限值3倍。
出现胰腺炎的典型影像学改变。
医生根据患者既往胆道病史及黄疸的表现,再结合各项检查结果可诊断为胆源性急性胰腺炎。
腹痛常位于中上腹部或右上腹,疼痛持续时间较胆源性胰腺炎短,血清淀粉酶近轻度升高,借助超声和CT可鉴别诊断。
疼痛多位于中上腹部,疼痛程度较轻,多为隐隐作痛或烧灼痛,好发于寒冷季节,根据胃肠镜检查可明确诊断。
疼痛多发生于清晨,安静休息时也可出现,患者有坐卧不安、大汗淋漓、胸闷、濒死感等表现,心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助诊断。
胆源性急性胰腺炎的治疗应寻找并去除病因以及控制炎症,治疗方法为非手术治疗和手术治疗。
从炎症反应到器官功能障碍甚至器官衰竭,可经历时间不等的发展过程,病情变化较多,应予以细致的监护。
食物是胰液分泌的天然刺激物,此法可有效降低胰液分泌,减少胰酶对胰腺的自身消化。让胰腺休息是治疗胰腺炎的理论基础,胃肠减压有助于减轻腹胀。
液体复苏、维持水电酸碱平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点,由于SIRS引起毛细血管渗漏综合征,导致血液成分大量渗出,造成血容量与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格液,对于需要快速复苏的患者可适量选用代血浆制剂。
当患者胃肠恢复排气功能,应尽早由肠外营养(通过输液)过渡到肠内营养(口服或鼻胃管),早期肠内营养有助于控制全身炎症反应。
生长抑素及其衍生物奥曲肽不仅可抑制胰液分泌,更重要的是有助于控制胰腺及全身炎症反应。早期静脉注射可有效控制病情,减轻患者痛苦,减少并发症,提高治愈率。
止痛药可有效缓解患者的痛苦,还可降低重症患者发生休克的风险,常用哌替啶止痛。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力,胆碱能受体拮抗剂,如阿托品可诱发或加重肠麻痹,故均不宜使用。
胰腺炎虽然是化学性炎症,但在病程中极易感染。抗生素使用应首选广谱、强效、对胰腺渗透性好的抗生素,参照该原则用药顺序为亚胺培南-西司他丁、氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松等,随后根据病原学结果尽快调整用药。
重症患者因前期大量使用抗生素及自身抵抗力下降,容易合并真菌感染,常出现不明原因的神志改变、发热、气管内出血、胆道出血等表现,首选氟康唑治疗,无效时换用两性霉素B,不良反应主要为肾脏损伤,与使用剂量相关。
患有重度胰腺炎且合并胆管阻塞或胆囊炎的患者,可考虑选择该把那法进行治疗。
若患者胆道症状较为严重或胰腺炎症状好转后想再行手术治疗,可考虑该方法,可解除梗阻,预防复发。
该方法可切除胰头炎性病变部位,解除对周围器官的压迫,缓解疼痛,又可保证胰管引流,保留了胰腺内外分泌功能的以及胆总管和十二指肠的完整性。
轻症病人常在一周左右康复,不留后遗症。中度重症患者死亡率<3%,重症患者病情凶险,预后较差,死亡率高达30%~50%。
轻症患者可以治愈,重症患者预后不良,可出现死亡。
轻症患者规范治疗不影响自然寿命,重症患者如出血坏死性胰腺炎可导致死亡。
重症患者经积极抢救器官衰竭,幸免于死亡的病人多有胰腺假性囊肿、胰腺脓肿和脾静脉栓塞等并发症,遗留不同程度胰腺功能不全。未去除病因的患者,经久不愈反复发作都可能发展为慢性胰腺炎。
恢复期每1~2周复查B超、血、尿淀粉酶进行监测,可逐渐延长复查间隔时间。
胆源性急性胰腺炎患者术后注意禁食、禁水,非手术治疗患者限制进食高脂类饮食,以免加重病情。
手术患者术后注意禁食、禁水,待胃肠功能恢复,可进流食,逐渐过渡到正常饮食。
非手术治疗患者注意清淡饮食,避免油腻饮食,以低脂饮食为主。
戒烟、戒酒。
胆源性急性胰腺炎手术患者注意引流管通畅,观察胆汁颜色以及量,术后第二天可下床适量活动,保守治疗患者注意清淡饮食,定期复查,避免复发。
急性期绝对卧床休息,减少体力消耗,并协助患者翻身、叩背,鼓励其深呼吸,有效咳嗽、咳痰,取半坐卧位。
做好基础护理,如口腔护理、皮肤护理,预防口腔感染、吸人性肺炎和褥疮的发生。
病情较轻者,可进少量清淡流质或半流质。胆管手术患者,因消化能力减弱,应进低脂肪、优质蛋白质、高维生素、刺激性小的食物。病情较重者,早期应禁食和胃肠减压,可予全肠外营养支持。
体温超过39℃时,给予物理降温并遵照医嘱给予退热药。出汗多时,及时擦干汗液,更衣保暖,避免受凉。
注意监护患者生命体征、血氧饱和度、意识、皮肤黏膜温度和色泽、腹部症状和体征,胃液颜色、性质,准确及时记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况,必要时记录每小时尿量。
注意患者病情进展情况,观察有无脉速、出冷汗、呼吸加快、血压下降、尿少等休克表现,有无皮下出血,如皮肤出血斑点,腰部蓝棕色斑或脐周围蓝色改变,有无腹胀、肠麻痹、脱水、代谢性酸中毒、低钾、低钙的表现,发现异常,及时报告医生。
胆源性急性胰腺炎属于外科急症,治疗不及时可严重威胁患者生命,因此,平时一定要注意预防胆源性急性胰腺炎的发生。
戒烟、戒酒,低脂饮食。
定期体检,如发现胆囊结石,及时复查以及治疗。
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