衣原体感染是指衣原体引起的感染性疾病,人群普遍易感,衣原体种类较多,常见的如肺炎衣原体、沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体等。肺炎衣原体感染常表现为咳嗽、咽痛、声嘶、流涕等。沙眼衣原体感染表现为红眼、流泪、眼睑出现脓性分泌物等。鹦鹉热衣原体感染会造成肺炎等。衣原体感染主要的治疗方法是药物治疗,多数经抗生素治疗可痊愈。
依其抗原性质、形态和所含糖原的不同分为:
肺炎衣原体是呼吸道感染性疾病的重要病原体,易引起衣原体肺炎、支气管炎咽炎和鼻窦炎等;
沙眼衣原体主要寄生于人类,无动物储存宿主,主要引起以下疾病:沙眼、包涵体结膜炎、泌尿生殖道感染(男性多表现为非淋菌性尿道炎,女性表现为尿道炎、宫颈炎、输卵管炎和盆腔炎等。
可引起鹦鹉热,是一种自然疫源性疾病。人类主要经呼吸道吸入病鸟类便、分泌物或羽毛的气雾或尘埃而感染,也可经破损皮肤、黏膜或眼结膜感染。
衣原体感染是由衣原体引起的感染性疾病,引起人类衣原体感染的主要病原有肺炎衣原体、沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体。中国除沙眼衣原体引起的较普遍外,其他衣原体的感染较少见。
衣原体的致病机理是抑制被感染细胞代谢,溶解破坏细胞并导致溶解酶释放,代谢产物的细胞毒作用,引起变态反应和自身免疫。其感染后获得的特异性免疫力较弱,持续时间短,易反复感染,清除不完全可造成持续感染,此外存在大量无症状的隐性感染。
沙眼衣原体感染条件为不良的卫生条件、营养不良、性生活频繁等。
鹦鹉热衣原体感染的易感因素为密切接触鸟类或家禽。
肺炎衣原体感染,约有50%的成人曾有肺炎衣原体感染,可在半封闭的环境引起小范围的流行,占社区获得性肺炎的10%~20%,是急性肺部炎症,大部分为轻症,发病常隐匿,没有性别差异,四季均可发生。
沙眼衣原体所致的沙眼全世界有3~6亿人感染,感染率和严重程度同当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关。
经飞沫或呼吸道分泌物在人与人之间传播,播散较为缓慢,其有散发和流行交替出现的特点。
沙眼主要经直接或间接接触传播,即眼-眼或眼-手-眼的途经传播;泌尿生殖道感染经性接触传播和围产期的母婴传播;性病性淋巴肉芽肿主要通过性接触传播,引起化脓性淋巴结炎、慢性淋巴肉芽肿或出现会阴-肛门-直肠组织狭窄。
人类主要经呼吸道感染,如吸入病鸟类便、分泌物或羽毛的气雾或尘埃;也可经破损皮肤、黏膜或眼结膜感染。
肺炎衣原体感染多见于学龄儿童,但3岁以下的儿童较少患病。
沙眼衣原体感染的危险人群包括年龄小于20岁、性活跃人群及经济卫生条件差者,新生儿可经产道分娩时感染。
鹦鹉热衣原体感染在世界各地广泛流行,无明显季节性。多发生于与鸟类或家禽密切接触者。
衣原体感染不同的部位引发不同的疾病,如衣原体肺炎、沙眼、包涵体结膜炎、鹦鹉热等,进而表现为不同症状。
本病的潜伏期为10~65天,缺乏特异临床表现。隐性感染及轻症患者常见,仅10%有临床表现。
急性呼吸道感染最为常见,临床主要表现为肺炎、支气管炎、咽炎、喉炎、鼻窦炎及中耳炎等。其中以肺炎最常见,占50%以上。支气管炎次之。老年人以肺炎多见,20岁以下的青少年则多表现为支气管炎及上呼吸道感染。起病时有发热,体温37.5~39.1℃,持续1~7日。常伴全身不适、咽痛及声音嘶哑等。数日后出现咳嗽,此时体温多已正常。亦可引起支气管炎、支气管哮喘,还可引起咽炎、鼻窦炎及中耳炎,多与肺炎及支气管炎同时存在。病变一般均较轻,但即使使用抗生素治疗,病情恢复仍较慢,咳嗽及全身不适等症状可持续数周至数月。病情严重者可因基础疾病加重或因发生并发症如细菌感染而死亡。
少数患者表现为高热、头痛、相对缓脉及肝脾肿大,易并发心肌炎、心内膜炎和脑膜炎,重症患者出现昏迷及急性肾衰竭,表现类似重症伤寒。
一般起病缓慢,潜伏期5~14天,多为双眼发病。幼儿患病后表现为急性沙眼感染,可自行缓解,不遗留后遗症。成人患病表现为急性或亚急性过程,早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎以后逐渐进展到结膜瘢痕形成,早期表现为流泪、有黏性或脓性分泌物、结膜充血及滤泡增生。晚期出现结膜瘢痕、眼险内翻、倒睫等;这是沙眼的典型病变特点。也可引起角膜血管翳,导致角膜损害,是沙眼具有诊断价值的特有体征之一,影响视力甚至致盲。
成人包涵体结膜炎:好发于性生活频繁的年轻人,接触病原体后1-2周发病,单侧或双侧发病。病变早期表现为急性滤泡性结膜炎,眼睑肿胀、结膜充血和黏脓性分泌物,睑结膜和穹窿部结膜滤泡形成,多位于下方,并伴有耳前淋巴结肿大。3~4个月后炎症逐渐减轻消退,但结膜肥厚和滤泡持续3-6个月方可恢复正常。
新生儿包涵体结膜炎:婴儿通过产道时感染,潜伏期为出生后5~14天,有胎膜早破时可在出生后第1天即出现体征。双眼急性或亚急性发病,起初表现为少许黏液样分泌物,随之出现较多黏脓性分泌物,故又称为包涵体性脓漏眼。结膜炎持续2~3个月后出现乳白色光泽滤泡,严重病例可有假膜形成和结膜瘢痕化。大多数新生儿包涵体结膜炎是轻微自限的,但应注意的是衣原体还可引起新生儿其他部位的感染威胁其生命,如呼吸道感染、肺炎等。
男性患者
尿道炎:约50%-60%的非淋菌性尿道炎是由沙眼衣原体感染引起,临床表现与淋病类似但程度较轻。常见症状为尿道刺痒、刺痛或烧灼感,少数有尿频、尿痛,体检可见尿道口轻度红肿,分泌物呈稀薄浆液性,量少,有时可呈脓性,通常在晨起时发现尿道口有少量分泌物结封住了尿道口(糊口现象)或内裤被污染。
附睾炎和前列腺炎:附睾炎是男性尿道炎最主要的并发症,多为急性,表现为一侧或双侧附睾疼痛及触痛。前列腺炎多见亚急性发病,表现为后尿道、会阴部、肛门部等区域钝痛或坠胀,慢性前列腺炎可表现为无症状或会阴钝痛、阴茎痛。
结直肠炎:多发生在同性性行为者,轻者无症状,重者可有腹痛、腹泻和便血。
Reiter综合征:表现为尿道炎、结膜炎和关节炎三联症。
女性患者
宫颈炎和尿道炎:最常见的是宫颈炎,半数以上患者无明显症状,也可表现为阴道分泌物增多,体检时可见宫颈水肿、糜烂等,如不及时治疗,易发展为持续感染或无症状携带者,感染也可上行发展为子宫内膜炎和输卵管炎。仅25%女性患者出现尿道炎,表现为尿道口充血、尿频、排尿困难等泌尿系统症状。
子宫内膜炎和输卵管炎:输卵管炎主要为急性输卵管炎,起病时下腹部疼痛、压痛、反跳痛,常伴发热。部分患者可扪及增粗的输卵管或炎性肿块。慢性输卵管炎表现为下腹疼痛,若输卵管炎反复发作,可导致不孕或异位妊娠等严重并发症。
不孕和异位妊娠:输卵管炎反复发作可使管腔黏膜变窄,最终导致不孕。即使受孕,受精卵往往难以通过因炎症粘连增厚的输卵管进入宫腔着床,常发生异位妊娠。妊娠期感染可损伤胚胎导致流产、早产、死胎、胎膜早破及产后盆腔炎,并能经产道传给新生儿引起新生儿结膜炎或肺炎。
性病淋巴肉芽肿是沙眼衣原体感染引起的急性或慢性性传播疾病,又称第四性病,主要病变累及外生殖器、腹股沟、直肠和肛门引流部位淋巴系统,引起局部溃疡和坏死,晚期可有象皮肿或直肠狭窄。本病潜伏期1~6周,一般3周左右,根据临床发展过程的不同特点可分为三期:
早期(外生殖器初疮期)
男性好发于龟头、包皮内侧及冠状沟,女性好发于大小阴唇、阴道或宫颈,有时也可发生于生殖器以外的部位(手指、肛门、口唇等),潜伏期后可出现针头大小的丘疹或脓疱(初疮),很快破溃形成糜烂或溃疡,直径2~3mm,周围有红晕,单个或多个,因症状体征不明显而常被患者忽视,一般10天左右自愈,愈后不留瘢痕。
中期(腹股沟横痃期)
起病1~4周后男性患者可发生腹股沟淋巴结肿大,称为第四性病横痃,病变多为单侧,约1/3为双侧。起初肿大的淋巴结散在、孤立、质硬,可有疼痛及触痛,后逐渐融合形成与周围组织粘连、沿腹股沟分布的肿块,鸡蛋大小或更大,与周围组织粘连,表面皮肤青紫色或紫红色。由于腹股沟韧带将肿大的淋巴结肿块分为上下两部分,形成上下隆起、中间凹陷呈沟状的特征,称为“沟槽征”,为本病的特征性表现,其表面皮肤发红并有压痛。1~2周后肿大的淋巴结肿块软化波动,可破溃流脓,皮肤表面形成多个瘘管,经数周至数月愈合留下凹陷性瘢痕。
晚期(外生殖器象皮肿和直肠狭窄期)
出现在起病数年后,由于外生殖器周围淋巴结炎症及淋巴管阻塞,而出现外生殖器象皮肿,男性主要累及阴茎和阴囊,女性常累及大小阴唇和阴蒂,表现为坚实肥厚性肿块。此外,直肠及其周围炎症、溃疡及瘘管愈合后留下的瘢痕收缩,可引起直肠狭窄,导致排便困难、腹部绞痛等,肛门指诊可发现肠壁增厚及肠腔狭窄,此更多见于男性同性恋者。女性患者由于组织破坏可形成直肠阴道瘘、阴道尿道瘘及肛门周围痿等。
临床表现多为非典型性肺炎。潜伏期1~2周,长者可至45天。多表现为急性起病、高热、寒战,伴相对缓脉。有全身不适、疲惫无力、食欲不振、剧烈头痛、身肌肉疼痛等。约1周出现咳嗽,咳黏液或血性痰。病情严重者可出现呼吸困难、发绀、烦躁、谵妄、木僵、昏迷等。恢复期可发生血栓性静脉炎,有时发生晚期并发症肺梗死,可造成患者死亡。偶尔可发生系统性并发症,如心肌炎、脑炎、心内膜炎与肝炎肝脾肿大等。
可引起虹膜炎、肝炎、心内膜炎、脑膜炎及结节性红斑等,是艾滋病、恶性肿瘤或白血病等疾病发生继发感染的重要病原体之一。另发现在一些疾病如恶性肿瘤、脑血管病、肾功能不全、帕金森综合征、肝硬化和糖尿病患者,均可检出较高阳性率的肺炎衣原体抗体,二者间的确切关系尚不明确。
可引起睑内翻及与倒睫、角膜溃疡、上睑下垂、球后粘连等。睑内翻及与倒睫是沙眼最常见的并发症,是沙眼致盲的主要原因。角膜溃疡常有局部充血及明显的刺激症状,愈合后可遗留小圆形凹陷。鹦鹉热可出现肺梗死、心内膜炎、心肌炎、心包炎等。
衣原体感染根据其感染类型不同,而症状有所不同。建议如出现不适症状及时就医,早期治疗效果较好。
肺炎支原体肺炎早期表现为上呼吸道感染症状,患者优先考虑去呼吸内科就诊。
当出现流泪、有黏性或脓性分泌物、结膜充血及滤泡增生等症状,去眼科就诊。
如男性出现尿道刺痛或烧灼感症状,建议去泌尿科就诊;女性有白带增多、性交后出血建议去妇科就诊。妊娠期感染及时到产科就诊。
性病淋巴肉芽肿建议于皮肤性病科就诊。
鹦鹉热患者建议于传染科就诊。
肺炎支原体肺炎早期表现为上呼吸道感染症状,优先考虑去呼吸内科。
当出现流泪、有黏性或脓性分泌物、结膜充血及滤泡增生等症状,考虑沙眼或包涵体结膜炎时,去眼科就诊。
如男性出现尿道刺痛或烧灼感症状,建议去泌尿科就诊;女性有白带增多、性交后出血建议去妇科就诊。妊娠期感染及时到产科就诊。
性病淋巴肉芽肿建议于皮肤性病科就诊。
鹦鹉热建议于传染科就诊。
呼吸道症状或眼部症状或泌尿生殖道感染症状是一过性还是持续的?
目前都有什么症状?(如发热、寒战或流泪、结膜充血或尿道烧灼感或等)
是否有以下症状?(如咽喉痛、声音嘶哑、结膜瘢痕、角膜血管翳、尿频、尿急、排尿不畅等症状)
以上症状持续多长时间了?
是否服用过什么药物?
血液检查:外周血白细胞计数多正常,重症患者可升高,血沉常增快。
肺部X线检查:呈非典型肺炎表现,常表现为单个浸润灶,多位于1个肺叶(中叶或下叶),少数患者也可为多发性及双侧性,可伴有胸膜炎或胸腔积液。病变多于第一次X线查出后12-30日才消失。
直接涂片:用咽拭子或自患者下呼吸道采集标本,用特异性单克隆抗体染色,检査其特异性包涵体及原体。
组织培养法:可用细胞培养法培养肺炎衣原体24小时,再用肺炎衣原体特异性单克隆抗体染色,检査其特异性包涵体。
使用肺炎衣原体直接免疫荧光单克隆抗体试剂,可以直接检査临床涂片标本中的肺炎衣原体。
微量免疫荧光试验被广泛用于衣原体的血清学诊断和定型。
该实验是一种特异性强、敏感度高的经典血清学方法,被广泛应用于衣原体感染的诊断和衣原体抗原研究上。补体结合试验可用于诊断,但不能区分是哪种衣原体感染。琼脂免疫扩散试验:琼脂免疫扩散实验是将蛋白质抗原和相应的抗体分别加在琼脂板上相应的孔中,两者互相扩散,在比例适宜处形成沉淀线,如果抗原和抗体无关,则不会产生沉淀线。
该法检测肺炎衣原体的DNA,具有敏感性高、简便、快速等特点,且可分辨不同型衣原体感染,其特异性和敏感性均高于其他方法。
涂片检测衣原体包涵体:取眼结膜刮片或宫颈拭子做涂片,下呼吸道感染患者纤维支气管镜检查时用毛刷取分泌物或灌洗液, Giemsa染色或碘染色检测胞内沙眼衣原体包涵体。也可采用直接荧光抗体染色,方法简便快速,可用于高危人群的快速筛査,但其敏感性受人群感染率影响,阳性结果的判定带有主观性。
细胞培养法:常用经放线菌处理的单层Mecoy细胞或Hela细胞进行细胞培养,再用单克隆荧光抗体染色检测其特异性包涵体,是确诊沙眼衣原体感染的重要方法,敏感性及特异性均较高。
直接免疫荧光法:是检测沙眼衣原体抗原最常用的非培养方法,采精液、尿液、直肠液或子宫内膜等标本刮片,用荧光标记的沙眼衣原体单克隆抗体检测,敏感性及特异性均较高,且方法简便快速,已广泛应用于临床。
酶联免疫吸附法(ELISA):用其多克隆或单克隆抗体抗原,敏感性及特异性均较高,且简便快速,但可与某些细菌感染有交又反应。
所有衣原体有共同的属抗原,用补体结合法可检测,但因感染后产生抗体滴度低难以检出,故一般不用此法诊断。
原位杂交法检测:用DNA探针检测宫颈或直肠活检标本中沙眼衣原体DNA,具有很高的敏感性和特异性,可鉴别衣原体的种、型,但操作烦琐,主要用于流行病学调查。
PCR检测方法:简便、快捷,具有良好的检测敏感性和特异性,且可用于鉴定其种及血清型,可用于诊断、疗效判断及流行病学调查,此方法检出率高于其他方法,但可能存在非特异性DNA扩增而出现假阳性。
除依靠典型临床表现外,确诊须根据实验室检查。
肺炎衣原体感染在临床表现及X线检查上均无特异性表现,且β-内酰胺类药物治疗无效,确诊主要依据有关的特殊检查,应进行相关病原学或血清学检查。
新生儿衣原体肺炎多发生在出生后4~11周,如合并包涵体结膜炎则高度提示为沙眼衣原体感染。
沙眼衣原体感染引起的结膜炎及泌尿生殖系统感染的临床表现缺乏特异性,主要根据病史(性接触史、配偶感染史等)、临床表现和实验室检查结果进行诊断。
性病淋巴肉芽肿诊断有赖于流行病学史、临床表现及实验室病原学检测。
鹦鹉热患者有持续高热、相对缓脉、严重头痛和非特异性肺炎表现,而白细胞计数正常,有鸟类密切接触史时,应初步怀疑鹦鹉热,确诊有赖于病原学及血清学检查。
传染性非典型肺炎潜伏期为1~14天。多数患者感染4天后发病,以发热为主要症状,体温持续39℃以上数天,病情进展快。呼吸道症状明显,5天后可出现呼吸加速、憋气等呼吸困难症状,极个别患者出现呼吸衰竭,如诊治延误可引起死亡。实验室检査可进一步确诊。同时,还应考虑其他因素,曾经接触过患者或近期到过该病流行区;外周血白细胞数量不上升,甚至进行性降低;胸片有不同程度的阴影;抗菌药物治疗无明显效果。
需与其他病原引起的泌尿生殖系统感染、结膜炎及肺炎鉴别。主要鉴别依据是进行相应的病原学及免疫检查。
有不洁性生活史者应考虑本病,并行病原学及血清免疫学检查,需与淋菌性尿道炎鉴别,后者潜伏期较短(10-20天),起病急,尿痛明显,但需注意两者混合感染的可能。
需要与下腹部、臀部、下肢、外生殖器、肛门区炎症及腺鼠疫、软下疳、梅毒螺旋体及钩端螺旋体病等引起的腹股沟淋巴结炎鉴别,主要依赖流行病学史、临床表现及病原学检查进行鉴别。
一般在新生儿出生后1~6个月发生,如合并包涵体结膜炎则高度提示为沙眼衣原体感染,应及时行病原学检査,并需除外病毒、细菌及支原体肺炎。
出现衣原体感染后应及时诊治,防止并发症。通常及时、足量、规范应用抗生素即可治愈。由于感染部位不同,治疗方案也有所差异。
包括充足休息、合理饮食等。病室保持环境安静清洁,空气流通,使患者保持良好的休息状态。重症患者应密切观察神志、呼吸、血压、心率及尿量等。发热患者应卧床休息,进食容易消化的高蛋白、高热量、富含维生素食物。鼓励患者多饮水,对于进食困难的患者可通过静脉输注葡萄糖和生理盐水等,以补充机体消耗并保证正常生理需求。
对症治疗:保持呼吸道通畅,及时纠正水、电解质和酸碱失衡。对发热、咽痛、头痛、胸痛、干咳者给予相应的对症治疗。
大环内酯类抗生素为首选,如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素。喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)和四环素类(如多西环素等)也具有良好疗效。如出现发热、干咳、头痛等可对症治疗。
包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。活动期沙眼推荐局部使用1%四环素眼膏,左氧氟沙星滴眼液,同时口服阿奇霉素1g。也可局部使用红霉索眼膏,同时口服四环索,同样有效。
婴幼儿可口服红霉素。如果有复发,需要再次全程给药。患儿父母亦应全身应用抗菌素治疗生殖道感染。成人患者口服阿奇霉或多西环素,患者的性伴侣也应接受检查和治疗。
原则上应早期足量、规则用药,治疗方案个体化。推荐方案为阿奇霉索一次顿服或多西环素,分2次口服,连服7~10天。替代方案可选药物有米诺环素、四环素、罗红霉素、克拉霉索、左氧氟沙星、司帕沙星。妊娠期仅可用红霉素或阿奇霉素,不宜用四环素类药物。
可选用多西环素或米诺环素口服,或四环素或红霉素口服,可根据病情适当延长治疗时间。
首选口服四环素,其次为红霉素,服药1~2天即可退热及症状缓解;病情严重者可同时使用糖皮质激素。同时配合输液、给氧等治疗。
针对沙眼的后遗症及并发症进行手术治疗,滤泡多者可行挤压术,因结膜瘢痕所致睑内翻和倒睫者可行外科矫正手术。
性病淋巴肉芽肿局部淋巴结有波动时可穿刺吸脓并注入抗生素,但严禁切开引流,以免导致瘘管形成,不易愈合。若出现瘘管或窦道者可行外科修补术或成形术,直肠狭窄早期可行扩张术,晚期严重者和生殖器象皮肿者可行外科手术治疗。
性伴侣治疗:生殖道沙眼衣原体感染治疗的关键应对配偶同时检查治疗,直至双方衣原体检查阴性为止,以免反复感染。
鹦鹉热需要隔离,以防止呼吸道传播;不能进食者给予补液,呼吸困难者应给予吸氧,辅助呼吸。
肺炎衣原体感染不经治疗一般在数周后也可逐渐自愈。沙眼衣原体感染早确诊后积极恰当治疗可治愈本病。鹦鹉热隔离抗感染对症治疗,恢复期较长,预后良好。
经有效规范的治疗衣原体均可治愈,但部分患者会出现反复感染的现象。
衣原体感染一般不会影响自然寿命。
生殖道衣原体感染治疗结束后症状和体征全部消失,3~4周后病原学检测阴性,判断为治愈。
孕妇如果感染沙眼衣原体可以用红霉素治疗。治疗后复查,确认治好后才能从阴道分娩。
衣原体感染患者需合理饮食、均衡营养、搭配合理、荤素相宜,避免暴饮暴食,进食时间合理,少食多餐。
衣原体感染后正确的护理较为重要,有助于促进患者的身体恢复,对疾病的治愈可以起到一定的作用。
口服用药
患者应了解各类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项,正确服用。
注意饮食均衡、适量运动、充足休息、经常进行户外运动,呼吸新鲜空气,增强体质。
保持良好的个人卫生习惯,勤洗手,尤其在咳嗽、打喷嚏后要洗手,不要与他人共用毛巾等。
配偶患有沙眼衣原体感染期间禁止性生活。治疗应在夫妻之间同时进行,女性患病可能没有明显症状,若拒绝治疗可成为隐性传染者。
预防衣原体感染的关键是保持个人卫生、勤洗手,远离可能的传染源,尽可能不要接触感染患者。
保持工作场所和住所的清洁环境,经常打开窗户,使空气流畅,勤打扫卫生,勤晒衣服和被褥等。保持空调设备的良好运行,并经常清洗隔尘网。
禁用公共毛巾,患者的毛巾、内裤等衣物要隔离洗涤,用开水烫,以免传播。
应加查衣原体,发现阳性者给予治疗,并同时治疗其配偶,高质量的产前护理包括生殖道衣原体感染的检测和治疗是成功预防新生儿感染的关键。
青年人群尽量推迟首次性生活的时间,避免较早的性生活和多性伴侣,并注意个人卫生,可减少沙眼衣原体感染。
严格控制传染源,对饲养的鸟类、禽炎加强管理。从事禽类加工和运输的人员应加强防护,对进口的鸟类和禽类应加强检疫,避免鹦鹉热衣原体的传插和流行。
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